Diterjemahkan dari bahasa Afrikans ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Akses SAGE-Hindawi untuk

Penelitian Penyakit Autoimun
Volume 2011, ID Artikel 474512,5halaman doi:
10.4061 / 2011/474512

Mengulas artikel
Timoma pada Miastenia Gravis: Dari Diagnosis hingga Perawatan

Fredrik Romi

Departemen Neurologi, Rumah Sakit Universitas Haukeland, 5021 Bergen, Norwegia

Korespondensi harus ditujukan kepada Fredrik Romi,fredrik.romi@haukeland.no

Diterima 10 April 2011; Diterima 24 Juni 2011

Editor Akademik: Robert P. Lisak

Hak Cipta © 2011 Fredrik Romi. Ini adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan di bawah Lisensi Atribusi Creative Commons, yang mengizinkan
penggunaan, distribusi, dan reproduksi tanpa batas dalam media apa pun, asalkan karya aslinya dikutip dengan benar.

Separuh pasien timoma kortikal mengalami miastenia gravis (MG), sedangkan 15% pasien MG mengalami timoma. MG adalah penyakit
sambungan neuromuskular yang disebabkan pada 85% kasus oleh antibodi reseptor asetilkolin (AChR). Antibodi titin dan reseptor ryanodine
(RyR) ditemukan pada 95% thymoma MG dan 50% pada MG onset lambat (MG onset lambat).≥.50 tahun), berhubungan dengan penyakit
yang parah, dan dapat memprediksi hasil thymoma MG. Profil gejala nonlimb pada onset MG dengan gejala bulbar, okular, leher, dan
pernapasan harus meningkatkan kecurigaan adanya timoma pada MG. Kehadiran antibodi titin dan RyR pada pasien MG yang lebih muda
dari 60 tahun sangat menunjukkan adanya thymoma, sementara ketidakhadiran mereka pada usia berapa pun sangat mengecualikan
thymoma. Timoma harus diangkat melalui pembedahan. Prethymectomy plasmapheresis / iv-IgG harus dipertimbangkan sebelum
thymectomy. Pengobatan farmakologis tidak berbeda dari MG nonthymoma, kecuali untuk tacrolimus yang merupakan pilihan pada kasus
MG thymoma dan nonthymoma yang sulit dengan antibodi RyR.

1. Timoma pada Myasthenia Gravis
Timoma pada miastenia gravis (MG) adalah neoplasma yang berasal
dari sel epitel timus, dan biasanya dari subtipe kortikal (WHO tipe B)
[1]. 50% pasien thymoma mengembangkan MG (selanjutnya disebut
thymoma MG dalam makalah ini) [2,3]. Timoma kortikal biasanya
memiliki beberapa kesamaan morfologi dengan korteks timus;
mereka berbagi kapasitas untuk menyebarkan pematangan sel T
CD4 naif yang belum matang dan mengekspor sel T naif yang
matang ke perifer. Timoma yang tidak memiliki kemampuan ini
tidak menginduksi MG [4]. Timoma dengan kesamaan histologis
dengan jaringan timus meduler atau timoma yang tidak memiliki sel
T yang berkembang jarang dikaitkan dengan MG.4]. Karakteristik
thymoma lain yang dapat menyebabkan toleransi diri berkurang
termasuk ekspresi epitel yang rusak dari gen regulator autoimun
(AIRE) dan / atau molekul kelas II kompleks histokompatibilitas
utama, tidak adanya sel myoid, kegagalan untuk menghasilkan sel T
regulator FOXP3 (+), dan polimorfisme genetik yang mempengaruhi
pensinyalan sel-T [5].
reseptor ryanodine (RyR) [6,7]. Epitop seperti otot
dipresentasikan ke sel T bersama dengan molekul
kostimulatori.7]. Sel T autoreaktif spesifik untuk AChR dan
titin ditemukan baik pada timoma maupun pada serum
pasien timoma MG.8]. Sel-sel epitel thymoma menyajikan
peptida AChR ke garis sel-T pada pasien thymoma MG,
memfasilitasi imunisasi intrathymic [9].
Profil genetik pasien dan kemampuan timus untuk mengekspor
sel T autoreaktif sama pentingnya dalam mengembangkan MG. MG
memiliki hubungan genetik dengan HLA-DR3 atau ancestral
haplotype 8.1 pada MG awitan awal (onset MG sebelum usia 50
tahun) dengan hiperplasia timus dan beberapa hubungan yang
lebih lemah dengan polimorfisme pada gen imunoregulasi seperti
Fcγ.R, TNF-α./β., fenotipe GM, CTLA-4 [10], HLA, dan PTPN22Keahlian
R620W [11]. Kemungkinan memiliki thymoma meningkat dengan
jumlah polimorfisme terkait thymoma pada pasien MG,
menunjukkan bahwa thymoma MG adalah penyakit poligenik dan
bahwa pasien thymoma dengan profil genetik tertentu memiliki
risiko lebih tinggi terkena MG [11].

Secara histologis, thymoma adalah sel neoplastik epitel 2. Timoma MG

yang dikelilingi oleh sel T yang matang. Sel epitel mampu
mengekspresikan epitop cross-reactive dengan protein otot MG adalah penyakit sambungan neuromuskular yang ditandai dengan
rangka, seperti reseptor asetilkolin (AChR), titin, dan kelemahan otot dan kelelahan, yang disebabkan pada 85% dari
2 Penyakit autoimun

Meja1: Terjadinya berbagai autoantibodi otot (ab) di berbagai subkelompok MG [13].

subgrup MG AChR ab musk ab titin ab RyR ab

Onset dini (non Positif pada 10% Negatif semuanya
Positif pada semua pasien Negatif pada semua pasien
musk nontimoma) pasien pasien
Onset terlambat
Positif pada 58% Positif pada 14%
(non-MuSK Positif pada semua pasien Negatif pada semua pasien
pasien pasien
nontimoma)
musk positif Negatif semuanya Tidak ada informasi Tidak ada informasi
Positif pada semua pasien
(terlepas dari usia onset) pasien tersedia tersedia
seronegatif Negatif semuanya Negatif semuanya Negatif semuanya
Negatif pada semua pasien
(terlepas dari usia onset) pasien pasien pasien
Timoma (terlepas dari Positif pada 95% Positif pada 70%
Positif pada semua pasien Dapat terjadi pada beberapa pasien
usia awal) pasien pasien

kasus oleh antibodi AChR [12]. Ketika MG terjadi bersamaan
dengan timoma, MG adalah penyakit paraneoplastik yang
disebabkan oleh adanya timoma. Thymoma MG menyumbang
sekitar 15% dari semua kasus MG [13].
Respon imun terhadap epitop yang diekspresikan pada sel
timoma menyebar ke komponen sambungan neuromuskular
yang berbagi epitop yang sama [14]. Pada thymoma MG, epitop
dibagi antara thymoma dan protein otot.
Antibodi pada Thymoma MG
Antibodi AChR adalah penyebab utama kelemahan otot
pada thymoma MG [15]. Autoantibodi otot non-AChR
tambahan yang bereaksi dengan titin otot lurik dan antigen
RyR ditemukan pada 95% pasien MG dengan timoma dan
pada 50% pasien MG onset lambat (onset MG pada usia 50
tahun atau lebih) [16]. Antibodi ini biasanya berhubungan
dengan MG yang lebih parah.13,17-19]. Antibodi striasi yang
ditunjukkan dalam imunofluoresensi sebagian besar terdiri
dari antibodi titin.20].
Titin adalah protein terbesar yang diketahui, dengan massa
molekul 3000 kD yang membentang di seluruh sarkomer,
menyediakan hubungan langsung antara ketegangan otot
mekanis dan aktivasi gen otot.21]. Miositis dan miopati dengan
atrofi otot terlihat pada beberapa pasien thymoma MG [22].
Sera dari pasien MG juga menginduksi perubahan degeneratif
dalam kultur sel otot di mana apoptosis dan nekrosis terlibat.23
].
RyR adalah saluran kalsium dari retikulum sarkoplasma
(SR). Saat dibuka, RyR merilis Ca2+ke dalam sarkoplasma
sehingga terjadi kontraksi otot. Secara in vitro, antibodi RyR
dapat menghambat Ca2+rilis dari SR [24]. Ada juga model
tikus dengan thymoma dan MG dengan antibodi RyR tetapi
tidak ada antibodi AChR, yang menunjukkan bahwa antibodi
RyR dapat menyebabkan gejala MG terlepas dari antibodi
AChR [25]. Ada juga beberapa laporan defek kopling
eksitasi-kontraksi pada thymoma MG [26].
4. Mengenali Pola Klinis dan Serologis
Timoma MG
Pasien MG dengan antibodi RyR ditandai dengan seringnya
keterlibatan otot bulbar, pernapasan, dan leher
pada onset MG dan penyakit yang lebih parah. Kelemahan leher
pada onset MG adalah ciri khas pasien dengan antibodi RyR,
sedangkan gejala pernapasan juga ditemukan pada pasien
dengan antibodi titin dengan dan tanpa antibodi RyR.
Keterlibatan ekstremitas dengan sedikit atau tanpa tanda
bulbar khas pada onset MG pada MG RyR-antibodi-negatif [27].
Karena banyak pasien MG thymoma memiliki antibodi RyR,
kelemahan leher dan distribusi gejala MG nonlimb bulbar
adalah fitur karakteristik awal yang terkait dengan thymoma
MG. Distribusi gejala seperti itu harus selalu menimbulkan
kecurigaan tentang adanya timoma pada pasien MG.
Timoma MG sama seringnya pada pria dan wanita dan terjadi
pada semua usia dengan onset puncak sekitar 50 tahun.28].
Thymoma MG dan MG onset lambat memiliki profil serologis yang
serupa dengan prevalensi antibodi titin dan RyR yang tinggi dan
konsentrasi antibodi AChR yang lebih rendah dibandingkan dengan
MG onset dini [29]. Sekitar 95% dan 70% pasien thymoma MG
masing-masing memiliki antibodi titin dan RyR (Tabel 1). Sekitar 58%
dan 14% pasien MG onset lambat masing-masing memiliki antibodi
titin dan RyR (Tabel 1) [13].
Usia onset MG lanjut, profil serologis yang serupa, respons
pengobatan farmakologis yang menguntungkan, MG parah,
penggunaan obat imunosupresif yang sering, dan terjadinya
kematian terkait MG adalah fitur umum di antara thymoma MG dan
pasien MG onset lambat.29]. Profil ini berbeda dari MG onset dini [
30], yang memiliki konsentrasi antibodi AChR yang lebih tinggi,
hampir tidak ada antibodi titin atau RyR, kebutuhan obat
imunosupresif yang rendah, MG yang kurang parah, tingkat
kematian MG yang sangat rendah, dan hasil timektomi yang
menguntungkan [29].
Thymoma MG cenderung lebih parah daripada MG
nonthymoma onset dini [29]. Dalam satu penelitian, pasien MG
dengan thymoma atau atrofi timus (yaitu, terutama MG onset
lambat) memiliki prognosis yang lebih buruk daripada pasien MG
dengan hiperplasia timus (yaitu, MG onset dini) [31]. Kehadiran
thymoma per se tidak memberikan MG yang lebih parah. Pasien MG
thymoma dan pasien MG nonthymoma yang serasi dengan usia
memiliki prognosis jangka panjang MG yang serupa [19]. Kehadiran
antibodi titin dan RyR dikaitkan dengan penyakit yang lebih parah
pada thymoma MG dan pada MG onset lambat.29]. Konsentrasi
serum antibodi AChR tidak berkorelasi dengan keparahan MG,
terutama karena variasi individu dalam spesifisitas epitop AChR.32].
Penyakit autoimun
5. Memverifikasi Diagnosis Timoma MG
Diagnosis MG didasarkan pada riwayat penyakit klinis dan
temuan klinis yang khas. MG dapat dikonfirmasi secara
farmakologis dengan tes edrophonium (Tensilon) yang positif
pada 90% pasien MG, memberikan perbaikan segera tetapi
sementara dari tanda-tanda MG [33]. Diagnosis MG harus
dikonfirmasi dengan deteksi antibodi AChR, yang terdapat pada
sebagian besar kasus MG. Antibodi ini terdapat pada hampir
semua pasien dengan timoma.29]. Pada dua pertiga pasien MG,
kegagalan transmisi neuromuskular menyebabkan penurunan
respons terhadap stimulasi saraf berulang dengan pemeriksaan
elektromiografi (EMG).34]. Peningkatan jitter pada EMG serat
tunggal bahkan lebih sensitif daripada stimulasi saraf berulang
ketika dilakukan pada otot yang terkena [34].
Selain MG, thymoma harus ditunjukkan untuk memenuhi
kriteria diagnosis thymoma MG. Diagnosis timoma pada MG
akhirnya ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologi
pascaoperasi. Antibodi titin dan RyR dan pemeriksaan radiologis
mediastinum anterior memiliki sensitivitas yang sama untuk
adanya timoma pada MG [29,35,36]. Namun, adanya antibodi
titin dan RyR pada pasien MG yang lebih muda dari 60 tahun
sangat menunjukkan adanya thymoma, sedangkan tidak
adanya antibodi tersebut pada usia berapa pun sangat
menyingkirkan thymoma.13,37]. Pengujian ulang untuk
antibodi ini dan pemeriksaan radiologis baru harus selalu
dipertimbangkan setiap kali perburukan klinis terlihat dari
waktu ke waktu, untuk meminimalkan risiko timoma yang
sebelumnya tidak terdeteksi pada pasien MG.
6. Perawatan Bedah Thymoma MG
Ketika diagnosis timoma pada pasien MG ditegakkan, neoplasma
harus diangkat melalui pembedahan, dan sangat penting untuk
memastikan eksisi radikal neoplasma. Timektomi dapat dilakukan
secara transternal atau melalui pendekatan thoracoscopic dengan
bantuan video, biasanya dengan hasil yang serupa [38]. Eksisi
radikal thymoma dalam banyak kasus menyembuhkan neoplasia
thymus, tetapi pasien akan terus menderita MG setelah
thymectomy, menekankan kebutuhan untuk melanjutkan tindak
lanjut dan pengobatan farmakologis. Ketika timoma menyerang
pleura atau perikardium, eksisi radikal tidak akan mungkin
dilakukan dan perawatan onkologis lebih lanjut diperlukan.
Plasmapheresis praoperasi atau infus imunoglobulin (iv-IgG)
intravena menghilangkan banyak antibodi patogen yang
bersirkulasi.36]. Di departemen kami, kami memberikan
pengobatan plasmapheresis atau iv-IgG untuk semua pasien
dengan thymoma MG sebelum thymectomy, untuk meminimalkan
risiko eksaserbasi MG postthymectomy dan krisis myasthenic.
Namun praktik ini bervariasi dari departemen ke departemen
lainnya, dan tidak ada konsensus tentang masalah ini. Iv-IgG harus
dipertimbangkan sebagai pilihan pertama pada pasien yang berisiko
tinggi mengalami gagal jantung paru sekunder akibat kelebihan
cairan yang disebabkan oleh plasmapheresis.39]. Hasil MG setelah
thymectomy umumnya kurang menguntungkan pada pasien yang
lebih tua dari 45 tahun (yaitu, sebagian besar pasien MG late-onset
dan thymoma) [40].
3
Pengobatan Krisis MG di Thymoma MG
Perawatan plasmapheresis dan imunoglobulin juga diindikasikan
pada kasus thymoma MG yang parah terlepas dari thymectomy,
seperti pada krisis MG dan pada kasus MG yang parah dengan
respon yang buruk terhadap pengobatan farmakologis standar.41].
Sejalan dengan plasmapheresis dan pengobatan imunoglobulin,
pengobatan farmakologis harus diintensifkan pada pasien ini
seperti yang dijelaskan dalam bab berikutnya.
8. Pengobatan Farmakologis Timoma MG
Pilihan farmakologis pertama dalam pengobatan thymoma
MG adalah inhibitor asetilkolinesterase. Pilihan kedua
adalah obat imunosupresif setiap kali pengobatan
farmakologis tambahan diperlukan sebelum atau sesudah
timektomi. Beberapa obat imunosupresif tersedia, seperti
kortikosteroid, azathioprine, cyclophosphamide,
cyclosporine, methotrexate, mycophenolate mofetil,
rituximab, dan tacrolimus. Steroid seperti prednisolon
sering diberikan pada hari-hari alternatif, dengan
menaikkan dosis secara bertahap menjadi 60-80 mg pada
awalnya dan kemudian diturunkan perlahan hingga 20 mg
atau lebih rendah. Jika pengobatan jangka panjang dengan
steroid dianggap perlu, imunosupresan nonsteroid seperti
azathioprine harus diberikan sebagai tambahan (biasanya
100-150 mg sehari). Sementara efek steroid muncul dengan
cepat,29]. Secara keseluruhan, sekitar 80% pasien MG dan
95% pasien MG thymoma membutuhkan pengobatan obat
imunosupresif selama lebih dari satu tahun.42].
Tacrolimus, yang merupakan imunosupresan dan penambah
pelepasan kalsium sarkoplasma terkait RyR, mungkin sangat
bermanfaat pada pasien MG dengan antibodi RyR yang secara teori
dapat memblokir RyR yang mengganggu fungsinya. Karena
sebagian besar pasien dengan thymoma MG memiliki antibodi RyR,
tacrolimus dapat bertindak secara khusus pada pasien ini. Ini
mungkin memiliki efek simtomatik murni di samping dampak
imunosupresifnya.40]. Tacrolimus telah menunjukkan efek
menguntungkan dalam pengobatan MG, baik sebagai monoterapi
dan sebagai tambahan untuk prednisolon [43,44]. Pasien harus
menjalani pemeriksaan kardiologis menyeluruh sebelum memulai
pengobatan tacrolimus.
Pengamatan jangka panjang dari MG thymoma dan pasien MG
nonthymoma yang sesuai usia menunjukkan tidak ada perbedaan dalam
keparahan MG dari waktu ke waktu, dan kedua kelompok meningkat ke
tingkat yang sama setelah diagnosis MG sebagai hasil dari pengobatan
farmakologis dan thymectomy. Kebutuhan akan pengobatan
imunosupresif pada kedua kelompok juga sama tingginya. Sebuah
thymoma yang telah benar-benar diangkat melalui pembedahan tidak
selalu berarti prognosis MG yang lebih buruk pada thymoma MG [19].
Referensi
[1] RT Cheney, "Spektrum biologis neoplasma epitel timus:
status saat ini dan prospek masa depan,"Jurnal JNCCN dari
Jaringan Kanker Komprehensif Nasional, vol. 8, tidak. 11,
hal. 1322–1328, 2010.
[2] HK Müller-Hermelink, A. Marx, dan T. Kirchner, "Dasar
patologis thymoma-associated myasthenia gravis,"
4 Penyakit autoimun
Sejarah Akademi Ilmu Pengetahuan New York, vol. 681, hal. 56–65,
1993.
[3] HK Müller-Hermelink dan A. Marx, “Aspek patologis
gangguan thymus ganas dan jinak,”Sejarah Kedokteran,
vol. 31, tidak. 2, hal. 5–14, 1999.
[4] P. Strobel, A. Rosenwald, N. Beyersdorf et al., "Kehilangan sel T
regulator secara selektif di timoma,"Sejarah Neurologi, vol. 56,
tidak. 6, hal. 901–904, 2004.
[5] A. Marx, N. Willcox, MI Leite et al., "Thymoma and
paraneoplastic myasthenia gravis,"Autoimunitas, vol. 43, tidak.
5-6, hal. 413–427, 2010.
[6] A. Marx, T. Kirchner, F. Hoppe et al., "Protein dengan
epitop reseptor asetilkolin dalam kultur sel epitel
timoma di miastenia gravis,"Jurnal Patologi Amerika,
vol. 134, tidak. 4, hal. 865–877, 1989.
[7] F. Romi, L. Bo, GO Skeie, A. Myking, JA Aarli, dan NE Gilhus,
“epitop reseptor titin dan ryanodine diekspresikan dalam
timoma kortikal bersama dengan molekul kostimulatori,”
Jurnal Neuroimunologi, vol. 128, tidak. 1-2, hal. 82–89,
2002.
[8] GO Skeie, PT Bentsen, A. Freiburg, JA Aarli, dan N.
E. Gilhus, "Respon imun yang diperantarai sel terhadap
titin pada miastenia gravis: bukti keterlibatan sel Th1 dan
Th2,"Jurnal Imunologi Skandinavia, vol. 47, tidak. 1, hal. 76–
81, 1998.
[9] NE Gilhus, N. Willcox, G. Harcourt et al., "Presentasi
antigen oleh sel epitel thymoma dari pasien miastenia
gravis ke sel T yang berpotensi patogen,"Jurnal
Neuroimunologi, vol. 56, tidak. 1, hal. 65–76, 1995.
[10] WY Chuang, P. Scröbel, R. Gold et al., "Sebuah genotipe CTLA4high
dikaitkan dengan myasthenia gravis pada pasien thymoma,"
Sejarah Neurologi, vol. 58, tidak. 4, hal. 644–648, 2005.
[11] C. Amdahl, EH Alseth, NE Gilhus, HL Nakkestad, dan
GO Skeie, "Asosiasi penyakit poligenik pada thymomatous
myasthenia gravis,"Arsip Neurologi, vol. 64, tidak. 12, hal.
1729–1733, 2007.
[12] A. Vincent, J. Palace, dan D. Hilton-Jones, "Myasthenia gravis,"
Lanset, vol. 357, tidak. 9274, hal. 2122–2128, 2001.
[13] F. Romi, GO Skeie, JA Aarli, dan NE Gilhus, "Autoantibodi
otot dalam subkelompok pasien miastenia gravis," Jurnal
Neurologi, vol. 247, tidak. 5, hal. 369–375, 2000.
[14] ML Albert dan RB Darnell, "Degenerasi neurologis
paraneoplastik: kunci kekebalan tumor,"Ulasan Alam
Kanker, vol. 4, tidak. 1, hal. 36–44, 2004.
[15] JM Lindstrom, "Reseptor asetilkolin dan miastenia," Otot
dan Saraf, vol. 23, tidak. 4, hal. 453–477, 2000.
[16] JA Aarli, "Awitan akhir myasthenia gravis: adegan yang
berubah," Arsip Neurologi, vol. 56, tidak. 1, hal. 25-27, 1999.
[17] GO Skeie, . Mygland, JA Aarli, dan NE Gilhus, "Antibodi titin
pada pasien dengan miastenia gravis onset lambat:
korelasi klinis,"Autoimunitas, vol. 20, tidak. 2, hal. 99-104,
1995.
[18] F. Baggi, F. Andreetta, C. Antozzi et al., "Anti-titin dan antibodi
reseptor antiryanodine pada pasien miastenia gravis dengan
timoma,"Sejarah Akademi Ilmu Pengetahuan New York, vol.
841, hal. 538–541, 1998.
[19] F. Romi, NE Gilhus, JE Varhaug, A. Myking, dan JA Aarli, “Keparahan
dan hasil penyakit pada thymoma myasthenia gravis:
studi observasi jangka panjang,”Jurnal Neurologi Eropa, vol.
10, tidak. 6, hal. 701–706, 2003.
[20] F. Romi, GO Skeie, NE Gilhus, dan JA Aarli, “antibodi striasional di
myasthenia gravis: reaktivitas dan kemungkinan klinis
signifikansi, ”Arsip Neurologi, vol. 62, tidak. 3, hal. 442–446,
2005.
[21] H. Granzier dan S. Labeit, "Struktur-fungsi hubungan titin
protein elastis raksasa dalam sel otot lurik dan polos," Otot
dan Saraf, vol. 36, tidak. 6, hal. 740–755, 2007.
[22] FE Somnier, GO Skeie, JA Aarli, dan W. Trojaborg, "Bukti
EMG miopati dan terjadinya autoantibodi titin pada
pasien dengan miastenia gravis,"Jurnal Neurologi
Eropa, vol. 6, tidak. 5, hal. 555–563, 1999.
[23] SP Luckman, GO Skeie, G. Helgeland, dan NE Gilhus, "Efek
morfologi serum pasien miastenia gravis pada sel otot
manusia,"Otot dan Saraf, vol. 33, tidak. 1, hal. 93-103, 2006.
[24] F. Zorzato, J. Fujii, K. Otsu et al., "Kloning molekuler dari
pengkodean cDNA bentuk manusia dan kelinci dari saluran
pelepasan Ca2 + (reseptor ryanodine) dari retikulum
sarkoplasma otot rangka,"Jurnal Kimia Biologi, vol. 265, tidak.
4, hal. 2244–2256, 1990.
[25] K. Iwasa, K. Komai, dan M. Takamori, "tikus thymoma spontan
sebagai model untuk kelemahan miastenia yang disebabkan oleh
antibodi reseptor antiryanodine,"Otot dan Saraf, vol. 21, tidak. 12,
hal. 1655-1660, 1998.
[26] MKD Pagala, NV Nandakumar, SAT Venkatachari, K.
Ravindran, T. Namba, dan D. Grob, "Respons biopsi otot
interkostal dari subjek normal dan pasien dengan
myasthenia gravis,"Otot dan Saraf, vol. 13, tidak. 11, hal.
1012– 1022, 1990.
[27] F. Romi, JA Aarli, dan NE Gilhus, "Pasien miastenia gravis
dengan antibodi reseptor ryanodine memiliki ciri klinis
yang khas,"Jurnal Neurologi Eropa, vol. 14, tidak. 6, hal.
617–620, 2007.
[28] JA Aarli, K. Stefansson, LSG Marton, dan RL Wollmann,
"Pasien dengan miastenia gravis dan timoma memiliki
autoantibodi IgG serum terhadap titin,"Imunologi Klinis
dan Eksperimental, vol. 82, tidak. 2, hal. 284–288, 1990.
[29] F. Romi, NE Gilhus, dan JA Aarli, "Myasthenia gravis: kemajuan
klinis, imunologi, dan terapeutik,"Acta Neurologica
Scandinavica, vol. 111, tidak. 2, hal. 134–141, 2005.
[30] S. Suzuki, K. Utsugisawa, Y. Nagane, T. Satoh, M. Kuwana, dan
N. Suzuki, "Perbedaan klinis dan imunologi antara awal
dan akhir miastenia gravis di Jepang,"Jurnal
Neuroimunologi, vol. 230, tidak. 1-2, hal. 148-152, 2011.
[31] W. Liu, T. Tong, Z. Ji, dan Z. Zhang, "Analisis prognostik jangka
panjang pasien thymectomized dengan myasthenia gravis,"
Jurnal Medis Tiongkok, vol. 115, tidak. 2, hal. 235–237, 2002.
[32] HJGH Oosterhuis, PC Limburg, dan E. Hummel Tappel,
“Antibodi reseptor anti-asetilkolin pada miastenia gravis.
II. Tindak lanjut klinis dan serologis dari masing-masing
pasien, ” Jurnal Ilmu Neurologis, vol. 58, tidak. 3, hal. 371–385,
1983.
[33] RM Pascuzzi, "Tes edrophonium,"Seminar di Neurologi, vol.
23, tidak. 1, hal. 83–88, 2003.
[34] MN Meriggioli dan DB Sanders, "Kemajuan dalam diagnosis
gangguan sambungan neuromuskular,"American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation, vol. 84, tidak. 8, hal. 627–
638, 2005.
[35] WW Wang, HJ Hao, dan F. Gao, "Deteksi beberapa antibodi
pada miastenia gravis dan signifikansi klinisnya," Jurnal
Medis Tiongkok, vol. 123, tidak. 18, hal. 2555–2558, 2010.
[36] P. Gajdos, S. Chevret, dan K. Toyka, "Pertukaran plasma untuk
myasthenia gravis,"Database Cochrane untuk Tinjauan Sistematis,
tidak. 4, ID Artikel CD002275, 2002.
Penyakit autoimun 5

[37] C. Buckley, J. Newsom-Davis, N. Willcox, dan A. Vincent, "Apakah

antibodi titin dan sitokin pada pasien MG memprediksi
kekambuhan timoma atau timoma?"Neurologi, vol. 57, tidak. 9, hal.
1579– 1582, 2001.
[38] I. Zahid, S. Sharif, T. Routledge, dan M. Scarci, "Bedah torakoskopi
dengan bantuan video atau timektomi transsternal dalam
pengobatan miastenia gravis?"Bedah Kardiovaskular dan Toraks
Interaktif, vol. 12, tidak. 1, hal. 40–46, 2011
[39] P. Gajdos, S. Chevret, dan K. Toyka, "Imunoglobulin intravena
untuk miastenia gravis,"Database Cochrane untuk Tinjauan
Sistematis, tidak. 2, ID Artikel CD002277, 2003.
[40] F. Venuta, EA Rendina, T. De Giacomo et al., "Thymectomy
for myasthenia gravis: a 27-year experience,"Jurnal Bedah
Kardio-Torak Eropa, vol. 15, tidak. 5, hal. 621–625, 1999.
[41] DP Richman dan MA Agius, "Pengobatan miastenia gravis
autoimun,"Neurologi, vol. 61, tidak. 12, hal. 1652-1661,
2003.
[42] DB Sanders dan A. Evoli, "Terapi imunosupresif pada
miastenia gravis,"Autoimunitas, vol. 43, tidak. 5-6, hal. 428–
435, 2010.
[43] T. Konishi, Y. Yoshiyama, M. Takamori, K. Yagi, E. Mukai, dan
T. Saida, "Studi klinis FK506 pada pasien dengan myasthenia
gravis,"Otot dan Saraf, vol. 28, tidak. 5, hal. 570–574, 2003.
[44] M. Takamori, M. Motomura, N. Kawaguchi et al., "Anti-ryanodine
reseptor antibodi dan FK506 di myasthenia gravis," Neurologi,
vol. 62, tidak. 10, hal. 1894–1896, 2004.
 MEDIATOR atau

PERADANGAN

Ilmiah Gastroenterologi Jurnal dari

Jurnal Dunia
Hindawi Publishing Corporation http://
Penelitian dan Praktek
Hindawi Publishing Corporation
Hindawi Publishing Corporation
Penelitian Diabetes
Hindawi Publishing Corporation
Penanda Penyakit
Hindawi Publishing Corporation
http://www.hindawi.com Volume 2014
www.hindawi.com Volume 2014 http://www.hindawi.com Volume 2014 http://www.hindawi.com Volume 2014 http://www.hindawi.com Volume 2014

Jurnal dari Jurnal Internasional

Penelitian Imunologi Endokrinologi
Hindawi Publishing Corporation Hindawi Publishing Corporation
http://www.hindawi.com Volume 2014 http://www.hindawi.com Volume 2014

Kirimkan naskah Anda di

http://www.hindawi.com

BioMedia
Penelitian PPAR Penelitian Internasional
Hindawi Publishing Corporation Hindawi Publishing Corporation
http://www.hindawi.com Volume 2014 http://www.hindawi.com Volume 2014

Jurnal dari

Kegemukan

Berbasis Bukti
Jurnal dari ells Pelengkap dan
Oftalmologi
Hindawi Publishing Corporation
Obat alternatif
Hindawi Publishing Corporation Hindawi Publishing Corporation
http://www.hindawi.com Volume 2014 http://www.hindawi.com Volume 2014 http://www.hindawi.com Volume 2014

parkinson
Penyakit

Komputasi dan
Metode Matematika
dalam Kedokteran
milik kita

Hindawi Publishing Corporation
http://www.hindawi.com
ogy
AIDS
Penelitian dan Perawatan
Pengobatan Oksidatif dan
Umur Panjang Seluler
Hindawi Publishing Corporation Hindawi Publishing Corporation Hindawi Publishing Corporation
Volume 2014 Volume 2014 http://www.hindawi.com Volume 2014 http://www.hindawi.com Volume 2014 http://www.hindawi.com Volume 2014