Laporan Kasus Pengobatan Pernafasan 34 (2001) 101543

Daftar isi tersedia di SainsLangsung

Laporan Kasus Pengobatan Pernafasan

beranda jurnal: www.elsevier.com/locate/rmcr

COVID-19 terkait kegagalan pernapasan disertai efusi perikardial pada pasien

dengan anemia sideroblastik
Edouard Sayado A, Mohammad Hammoud A,*, Dima Khreis B, Maher El Shami A, Maroun Mataro A,
Roula Farah A
A Gilbert and Rose-Marie Chagoury School of Medicine dan LAU Medical Center-Rizk Hospital, Department of Pediatrics, Lebanon American University, Beirut, Lebanon
B Pusat Medis Universitas Amerika Beirut, Departemen Pediatri, Beirut, Lebanon

INFO ARTIKEL ABSTRAK

Kata kunci: Latar belakang: Penyakit COVID-19 telah dikaitkan dengan beberapa komplikasi kardiovaskular yang jarang terjadi pada fase akut
Efusi perikardial penyakit.
COVID-19 Laporan kasus: Seorang pasien anak berusia 13 tahun dengan anemia sideroblastik kongenital terkait dengan mutasi YARS2 dengan
Anemia sideroblastik infeksi COVID-19 dan efusi perikardial yang memburuk diikuti oleh gagal napas yang refrakter terhadap terapi oksigen tambahan
YARS2
yang menyebabkan henti jantung.
ECMO
Diskusi: Kasus ini menyoroti perburukan cepat yang dapat terjadi pada anak-anak dengan gangguan hematologis serius dalam
konteks COVID-19 terutama bila diperumit dengan efusi perikardial.
Kesimpulan: Pentingnya perikardiosentesis sejak dini untuk memungkinkan ventilasi yang lebih baik dalam kasus efusi perikardial
yang signifikan terkait dengan infeksi COVID-19 dan perlunya eskalasi perawatan segera ke pusat-pusat di mana ECMO tersedia.

1. Pendahuluan komplikasi. Dalam konteks sindrom inflamasi multisistem pada anak-

Anemia sideroblastik ditandai dengan adanya cincin sideroblas yang
mengandung besi di sumsum tulang. [1] Prekursor eritroid ini dapat
ditemukan pada anemia sideroblastik yang diturunkan dan didapat. Bentuk
bawaan dari kondisi ini dapat dibagi menjadi bentuk sindrom dan non-
sindrom dan dipicu oleh mutasi germline baik pada gen inti atau
mitokondria. [2,3] Varian dalam YARS2; gen nuklir yang mengkode
sintetase tirosin-tRNA mitokondria yang menempelkan tirosin ke tRNA
serumpunnya; telah dikaitkan dengan miopati, asidosis laktat, dan anemia
sideroblastik 2 (MLASA2), suatu bentuk sindrom anemia sideroblastik yang
diturunkan. [3].
Efusi perikardial dan neutropenia telah dilaporkan pada pasien yang
menunjukkan varian YARS2 dan telah disebutkan dalam literatur yang
membahas kejadian kardiomiopati hipertrofik pada populasi spesifik ini. [3-
5] Sepengetahuan kami, tidak ada kasus yang dilaporkan menggambarkan
efusi perikardial yang memburuk pada pasien anak positif penyakit
Coronavirus 2019 (COVID-19), dalam konteks gangguan rantai pernapasan
mitokondria.
COVID-19 adalah pandemi global yang bermanifestasi sebagai
penyakit pernapasan dengan banyak kardiovaskular
anak (MIS-C) yang terkait dengan COVID-19, hipertensi pulmonal,
miokarditis, dan aritmia jantung semuanya telah dilaporkan; namun,
komplikasi ini jarang terjadi pada fase akut penyakit. Selain itu, data
mengenai tata laksana pasien ini masih terbatas. [6].
2. Laporan Kasus
Kami melaporkan seorang anak laki-laki berusia tiga belas tahun
dengan anemia sideroblastik kongenital dengan mutasi YARS2 dengan
riwayat transfusi kronis yang terinfeksi COVID-19 isertai efusi perikardial.
Dia dirawat di institusi kami dengan sesak napas, jantung berdebar, batuk
tidak produktif, pucat, dan lesu selama 8 hari. Saat masuk, dia tidak
demam, normotensif, dengan gangguan pernapasan ringan. Saturasi
oksigen adalah 96% pada posisi tegak, dan 91% pada posisi terlentang
disertai dengan dispnea dan ortopnea yang memburuk.
Dia mulai dengan 1 L/menit oksigen tambahan dengan kanula hidung.
Evaluasi laboratorium awal konsisten dengan anemia (Hemoglobin 6,4
g/dl), leukopenia (hitung sel darah putih 2,97× 10 3 g/dl), neutropenia berat
(Jumlah Neutrofil Absolut 120), dan trombositopenia

*Korespondensi Penulis. Departemen Pediatri, Universitas-Sekolah Kedokteran Universitas Amerika Lebanon, Beirut,
Lebanon. Alamat email: mohamad.hammoud06@lau.edu (M.Hammud).

https://doi.org/10.1016/j.rmcr.2021.101543Diterima 15
Agustus 2021; Diterima 29 Oktober 2021
Tersedia online 6 November 2021
2213-0071/© 2021 Penulis. Diterbitkan oleh Elsevier Ltd. Ini adalah artikel akses terbuka di bawah lisensi CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

E. Sayad dkk. dan D-dimer awalnya (0,44 g/ml) serta fibrinogennya (186 mg/dl) keduanya
dalam kisaran normal. Dia negatif terhadap virus Epstein-Barr negatif (EBV),
3
(Jumlah trombosit 81 x 10 /μ). Protein C-reaktif normal (0,4 mg/dl), feritinnya Cytomegalovirus (CMV), dan titer antibodi IgM Mycoplasma. Turunan protein
meningkat (8606 ng/dl) meskipun kelasi besi oral setiap hari dengan JadeNu;
murni (PPD) juga negatif. Karena masalah pernapasannya, swab nasofaring
dikirim untuk pengujian COVID-19 secara real time PCR (RT-PCR) dan hasilnya
positif. Serologi untuk infeksi SARS-COV 2 positif untuk titer IgM. Setelah
berkonsultasi dengan bagian penyakit menular, diberikan Remdesivir 5
mg/kg/dosis sekali sehari dan dosis terapeutik Enoxaparin 1 mg/kg/dosis setiap
12 jam.
Elektrokardiogram (EKG) dilakukan dan menunjukkan sinus takikardia dan
ST elevasi difus. Radiografi dada menunjukkan infiltrat konfluen di tengah kiri
dan lapangan paru bawah yang menunjukkan proses infeksi dan siluet jantung
yang membesar. Dia menerima dua transfusi sel darah merah (sel darah merah)
dan diberikan antibiotik karena neutropenia dan kekhawatirannya akan
pneumonia. Regimen awal seperti yang direkomendasikan oleh tim penyakit
menular adalah Meropenem 1g setiap 8 jam dan Teicoplanin 300 mg setiap 12
jam. Computed tomography (CT) dada menunjukkan konsolidasi lobular dan
area kekeruhan ground-glass di lobus kiri atas dengan efusi perikardial sedang
dengan ketebalan maksimal 3 cm (Gambar 1). Jantung juga membesar dengan
pergeseran kiri siluet kiri jantung.
Ekokardiografi pada saat itu mengkonfirmasi efusi perikardial berlobus
melingkar sedang hingga besar dengan pelebaran ringan arteri pulmonalis
dengan fungsi sistolik ventrikel kiri normal, ukuran dan fungsi ventrikel kanan
yang normal. Septum interventrikular menunjukkan sedikit medorong ke kiri.
Perkiraan tekanan arteri pulmonalis adalah ~ 40 mm Hg sesuai dengan
hipertensi pulmonal (PH). Tim kardiologi pediatrik dikonsultasikan dan pasien
dimulai pada manajemen medis untuk perikarditis dengan efusi perikardial. Dia
juga mulai dengan obat antiinflamasi nonsteroid, colchicine 0,5 mg per oral
setiap 24 jam, dan solumedrol intravena 1mg/kg setiap 12 jam.
Perikardiosentesis telah dibahas tetapi ditunda pada saat itu karena pasien
stabil secara hemodinamik, tidak memiliki tanda-tanda tamponade, dan terdapat
peningkatan risiko perdarahan periprosedural karena trombositopenia dan terapi
antikoagulannya. Vasodilatasi paru juga dibahas untuk terapi PH.
Sehari kemudian, pasien mulai memburuk. Dia mengalami hipoksemia
akut, hiperkapnia, gagal napas yang refrakter terhadap terapi oksigen
tambahan. Dia dengan cepat dipindahkan ke unit perawatan intensif COVID.
Dia diintubasi dan ventilasi mekanis dilakukan
Gambar 1. CT dada: Efusi perikardial sedang mencapai ketebalan maksimal 3 cm,
perubahan atelektasis di dasar kiri terkait dengan pola lobular mosaik atenuasi di lobus kiri
atas.
2
E. Sayad dkk.
Laporan Kasus Pengobatan Pernafasan 34 (2001) 101543
dimulai pada mode kontrol volume dengan volume tidal (TV) 8 cc/kg, tekanan
akhir ekspirasi positif awal (PEEP) 6 cm H2O, dan fraksi oksigen inspirasi (FiO2)
100% dengan peningkatan minimal pada saturasi oksigennya . Gas darah arteri
menunjukkan PH 7,29, PCO2 78, PO2 117 dan HCO3 37,5. Pengaturan ventilasi
disesuaikan, namun hipoksemia dan hiperkapnia tetap ada.
Radiografi dada (Gambar 2.) menunjukkan radio opaq yang memenuhi di sisi
paru kiri disertai efusi pleura minimal di lobus bawah. CT scan ulang ( Gambar 3)
dan Echocardiography serial menunjukkan efusi perikardial persisten dengan
hipertensi pulmonal yang memburuk (55 mmHg) tetapi tidak ada perubahan
hemodinamik atau fungsi jantung. Tocilizumab (IL-6 216 pg/ml) ditambahkan ke
rencana terapi. Inhalasi Nitric oxide dipertimbangkan tetapi ditunda karena
kekhawatiran tentang cedera ginjal akut. Meskipun oksigenasi membran
ekstrakorporeal (ECMO) dibahas, namun tidak tersedia di pusat kami dan
transfer tidak mungkin dilakukan pada waktu itu. Pada hari yang sama, pasien
mengalami henti jantung setelah penurunan saturasi oksigen dan bradikardia
yang cepat diikuti dengan penghentian aktivitas listrik dan mekanik jantung.
3. Diskusi
Kami melaporkan seorang pasien dengan anemia sideroblastik YARS2
kongenital dengan gagal pernapasan progresif cepat dalam konteks infeksi
COVID-19 dan efusi perikardial. COVID-19 pada anak-anak biasanya ringan
dengan hanya 9% yang membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanis. [7]
Meskipun, efusi perikardial mungkin jarang terjadi dibandingkan dengan
gangguan jantung terkait COVID-19 lainnya seperti perikarditis dan miokarditis,
beberapa rangkaian kasus mendukung keterlibatan perikardial dengan efusi
pada kasus COVID-19. [8–10].
Pasien kami telah mendapatkan terapi medis agresif, sayangnya ia
meninggal sebelum terapi yang lebih invasif seperti ECMO dan
pericardiocentesis dapat diterapkan. Efusi perikardial yang berkembang dan
hipertensi pulmonal merupakan faktor penting kematian. Peran
pericardiocentesis pada anak-anak dalam kasus serupa tidak pasti. Amin dkk.
menggambarkan kasus terjadi perbaikan gejala pernapasan pada pasien dengan
efusi perikardial besar setelah evakuasi cairan perikardial. [11] Sayangnya, pada
pasien kami tidak mungkin dilakukan pada waktu yang tepat. Selain itu, pasien
kami memburuk dengan cepat dan kegagalan pernapasan hipoksemianya
refrakter meskipun pengaturan tinggi pada ventilasi mekanis. ECMO tidak
tersedia di pusat kami, dan dia tidak dapat segera dipindahkan ke pusat lain
untuk eskalasi perawatan.
Kasus kami menyoroti keparahan dan kerusakan cepat yang dapat
Gambar 2. CXR: Pemutihan total pada hemitoraks kiri, ekspansi paru terbatas pada efusi
pleura kanan sisi kanan mengisi celah dengan atelektasis segmental yang mendasarinya.

Gambar 3. CT dada: Dilatasi yang nyata dari trunkus paru utama; Interval
peningkatan ukuran efusi perikardial melingkar mencapai 34 mm pada
ketebalan maksimal.
terjadi pada anak-anak dengan imunosupresi dengan penyakit kronis dalam konteks
penyakit pernapasan COVID-19 terutama ketika ada efusi perikardial. Ini juga menekankan
perlunya eskalasi perawatan segera ke pusat-pusat di mana ECMO tersedia. Dalam kasus
kami, efusi menekan paru-paru kiri yang menyebabkan kolaps hampir sempurna dan
mencegah ventilasi yang memadai. Penting juga untuk mempertimbangkan perlunya
perikardiosentesis lebih awal untuk memungkinkan ventilasi yang lebih baik.
Sumbe keuangan
Para penulis telah menunjukkan tidak ada hubungan keuangan yang relevan
dengan artikel ini untuk diungkapkan.
Pendanaan
Tidak ada dana khusus yang diterima dari badan mana pun di sektor
publik, komersial, atau nirlaba untuk melaksanakan pekerjaan yang dijelaskan
dalam artikel ini.
Sumber dukungan
Para penulis menyatakan tidak ada sumber dukungan termasuk hibah,
Laporan Kasus Pengobatan Pernafasan 34 (2001) 101543
beasiswa atau hadiah materi.
Deklarasi kepentingan bersaing
Semua penulis menyatakan bahwa tidak memiliki konflik kepentingan.
Referensi
[1] A.K. Bergmann, D.R. Campagna, E.M. McLoughlin, et al., Systematic molecular
genetic analysis of congenital sideroblastic anemia: evidence for genetic
heterogeneity and identifcation of novel mutations, Pediatr. Blood Cancer 54 (2)
(2010) 273–278, https://doi.org/10.1002/pbc.22244.
[2] M. Tesarova, A. Vondrackova, H. Stufkova, et al., Sideroblastic anemia associated
with multisystem mitochondrial disorders, Pediatr. Blood Cancer 66 (4) (2019),
e27591, https://doi.org/10.1002/pbc.27591.
[3] L.G. Riley, M.M. Heeney, J. Rudinger-Thirion, et al., The phenotypic spectrum of
germline YARS2 variants: from isolated sideroblastic anemia to mitochondrial
myopathy, lactic acidosis and sideroblastic anemia 2, Haematologica 103 (12)
(2018) 2008–2015, https://doi.org/10.3324/haematol.2017.182659.
[4] L.G. Riley, M.J. Menezes, J. Rudinger-Thirion, et al., Phenotypic variability and
identifcation of novel YARS2 mutations in YARS2 mitochondrial myopathy, lactic
acidosis and sideroblastic anaemia, Orphanet J. Rare Dis. 8 (2013) 193,
https://doi.org/10.1186/1750-1172-8-193.
[5] R. Shahni, Y. Wedatilake, M.A. Cleary, K.J. Lindley, K.R. Sibson, S. Rahman, A
distinct mitochondrial myopathy, lactic acidosis and sideroblastic anemia (MLASA)
phenotype associates with YARS2 mutations, Am. J. Med. Genet. 161A (9) (2013)
2334–2338, https://doi.org/10.1002/ajmg.a.36065.
[6] M. Rodriguez-Gonzalez, A. Castellano-Martinez, H.M. Cascales-Poyatos, A.
A. Perez-Reviriego, Cardiovascular impact of COVID-19 with a focus on children: a
systematic review, World J Clin Cases 8 (21) (2020) 5250–5283, https://doi.org/
10.12998/wjcc.v8.i21.5250.
[7] O.V. Swann, K.A. Holden, L. Turtle, L. Pollock, C.J. Fairfeld, T.M. Drake, et al.,
Clinical characteristics of children and young people admitted to hospital with covid-
19 in United Kingdom: prospective multicentre observational cohort study, Br. Med.
J. (2020 Aug 27) 370, https://doi.org/10.1136/bmj.m3249.
[8] François Sauer, Charlotte Dagrenat, Philippe Couppie, Gaelle Jochum,
Pierre Leddet, Pericardial effusion in patients with COVID-19: case series,
European Heart Journal - Case Reports 4 (Issue FI1) (October 2020) 1–7,
https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytaa287.
[9] T.T. Raymond, A. Das, S. Manzuri, S. Ehrett, K. Guleserian, J. Brenes, Pediatric
COVID-19 and pericarditis presenting with acute pericardial tamponade, World J
Pediatr Congenit Heart Surg 11 (6) (2020 Nov) 802–804,
https://doi.org/10.1177/2150135120949455. Epub 2020 Sep 10. PMID: 32909890;
PMCID: PMC7484599.
[10] Behzad Amoozgar, Varun Kaushal, Umair Mubashar, Shuvendu Sen,
Shakeel Yousaf, Matthew Yotsuya, Symptomatic pericardial effusion in the setting
of asymptomatic COVID-19 infection, 11, Medicine: September 99 (37) (2020),
e22093, https://doi.org/10.1097/MD.0000000000022093.
[11] H. Amin, B. Gyawali, D. Chaudhuri, A large pericardial effusion culminating in left
lung collapse, Cureus 11 (7) (2019) e5287, https://doi.org/10.7759/cureus.5287.