Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
Manajemen dari
Pasien Miastenia
dengan Timoma
Marcin Zielin- bermain ski,MD, PhD
KATA KUNCI
- Timus - Mediastinum - Miastenia gravis
- Timoma - Pembedahan
Timoma adalah neoplasma primer kelenjar timus
yang berasal dari sel epitel timus yang tidak
menunjukkan tanda-tanda keganasan secara
sitologis atau histologis. Tumor timus lainnya seperti
limfoma, tumor disgerminal, atau karsinoid bukanlah
timoma. Karsinoma timus yang berdiferensiasi baik
menunjukkan beberapa gambaran sitologi dari
atypia, dan sel kanker timus secara sitologis ganas.1e
3Karsinoma thymus terdiri kurang dari 10% dari
semua thymoma, jarang disertai dengan myasthenia
gravis (MG), biasanya simtomatik, dan memiliki
prognosis yang lebih buruk daripada thymoma
lainnya.4,5Timoma adalah tumor mediastinum
anterior yang paling umum, terdiri dari sekitar 50%
tumor mediastinum anterior dan 15% sampai 20%
dari semua tumor mediastinum. Sekitar 15% dari
semua pasien dengan MG memiliki thymoma, dan
35% pasien dengan thymoma memiliki MG.5,6
Patomekanisme MG yang terkait dengan timoma
kompleks dan hanya dipahami sebagian. Mungkin,
mekanisme MG pada thymoma dan MG
nonthymomatous berbeda. Deskripsi lengkap
tentang mekanisme perkembangan MG yang terkait
dengan timoma berada di luar cakupan artikel ini.7
Ulasan ini menganalisis beberapa masalah
perawatan bedah pasien dengan MG terkait
timoma.
Pencarian database MEDLINE dilakukan dengan
kata kunci timoma, miastenia gravis, kekambuhan
timoma, dan pembedahan. Hanya artikel
berbahasa Inggris yang diterbitkan setelah tahun
1990 yang disertakan. Artikel terpilih, penting,
dan sering dikutip yang diterbitkan sebelum
tanggal ini juga disertakan. Kriteria inklusi untuk
Departemen Bedah Toraks, RS Paru, Ul. G1adkie 1, 34 500 Zakopane, Polandia Alamat email:
marcinz@mp.pl
Thorac Surg Clin 21 (2011) 47–57
doi:10.1016/j.thorsurg.2010.08.009
1547-4127/11/$elihat bagian depan - 2011 Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
seri bedah setidaknya 50 pasien yang dioperasi
untuk timoma dan semua publikasi tentang teknik
invasif minimal timektomi untuk timoma, pada
operasi timoma terkait MG, dan operasi ulang
untuk kekambuhan. Dalam kasus beberapa artikel
oleh peneliti yang sama, publikasi yang baru-baru
ini diperbarui dipilih.
Kriteria eksklusi adalah seri kasus, pembedahan
untuk MG nonthymomatous, dan artikel tentang
pembedahan, kemoterapi, kemoradioterapi, dan
radioterapi untuk timoma non-MG.
KARAKTERISTIK TIMOMA
BERHUBUNGAN DENGAN MG
Timoma adalah tumor yang relatif jarangDinsiden
tahunan di Amerika Serikat adalah 0,15 kasus baru per
100.000 penduduk.8Timoma lebih sering terjadi pada
pasien yang berasal dari Cina (48%) dengan MG
dibandingkan dengan ras kulit putih. Pasien asal Cina
dengan MG memiliki lebih sedikit kasus parah dan anti-
antibodi yang secara signifikan lebih rendahetiter
antibodi reseptor asetilkolin (anti-AChR) dibandingkan
pasien ras kulit putih. Heterogenitas ras MG
menunjukkan bahwa thymoma terjadi pada individu
yang memiliki kecenderungan genetik.9e11Usia rata-rata
pasien dengan MG terkait timoma adalah 49,2 - 13,3,12
47,26 - 14,44, 47,66,1344.9,14dan 44,0 tahun,15
tanpa perbedaan yang signifikan antara tingkat laki-laki/
perempuan. Pasien dengan MG terkait thymoma
cenderung secara signifikan lebih muda dibandingkan
dengan non-MG thymoma.12Durasi rata-rata MG dari
timbulnya gejala hingga timektomi adalah 1,06 - 3,38
tahun,16dengan 92,5% pasien yang menjalani
thymectomy dalam waktu 3 tahun sejak awal
thoracic.theclinics.com
48 Zielin- bermain ski

MG yang secara signifikan lebih pendek daripada
MG nonthymomatous.15Beberapa rangkaian
besar thymoma dengan MG terkait termasuk 3%
Osserman grade I, 34,5% grade IIA, 53% grade
IIB, dan 9,2% grade III14,17dan klasifikasi
Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA)
grade I 1,93%, grade II 27,1%, grade III 37,7%,
dan grade IV 10,6%.13,18Menurut klasifikasi
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), insiden MG
pada timoma adalah yang tertinggi pada subtipe
B2, B1, dan AB dan insiden pada subtipe A dan B3
adalah 10% atau kurang.
(Tabel 1).13,16,19e21
Distribusi tipe histologis timoma serupa pada
kelompok dengan dan tanpa MG terkait.12
Antibodi reseptor antititin dan antiryanodine
ditemukan pada 95% pasien dengan MG dengan
timoma; oleh karena itu, deteksi mereka dapat
berharga dalam diagnostik.22,23
PENGOBATAN BEDAH TIMOMAS
Ada kesepakatan umum bahwa timoma Masaoka
stadium I dan WHO tipe A dan AB harus menjalani
reseksi primer tanpa terapi tambahan, dengan
prognosis kelangsungan hidup pada kekambuhan
mencapai hampir 100%.5,24Peran radioterapi
ajuvan atau kemoradioterapi setelah timektomi
dipertanyakan untuk timoma stadium II dan III,
terutama untuk tipe WHO B1 hingga B3.24e26
Kebijakan terapi neoadjuvant dan adjuvant sama
untuk thymoma yang terkait atau tidak terkait
dengan MG dan tidak dianalisis dalam artikel ini.
Ada beberapa jenis pendekatan operasi untuk
menghilangkan timoma. Pendekatan tradisional
melalui sternotomi median lengkap masih
dianggap sebagai standar emas untuk mengobati
timoma. Ini
Pendekatan ini digunakan oleh sebagian besar
ahli bedah toraks, terutama untuk timoma
Masaoka stadium II hingga III.5,6,15Pendekatan ini
dianggap paling aman dalam menghindari cedera
kapsul tumor, yang mungkin merupakan faktor
yang mungkin menyebabkan kekambuhan lokal.
Ada 3 jenis prosedur pembedahan untuk timoma
sehubungan dengan luasnya pengangkatan
kelenjar timus dan jaringan sekitarnya: (1) reseksi
tumor dan sebagian timus, meninggalkan sisa
timus di belakang, (2) thymothymectomy atau
thymomectomy (reseksi seluruh timus yang
mengandung thymoma), dan (3) extended
thymectomy (reseksi seluruh timus dan jaringan
adiposa di sekitar leher dan mediastinum).12
Alasan untuk melakukan thymothymectomy
(thymomectomy) termasuk penghapusan
kemungkinan pertumbuhan multicentric
thymoma di timus dan meminimalkan risiko
terjadinya MG setelah thymectomy.27,28Regnard
dan rekan-rekan28menemukan timoma kedua
dalam 8 dari 307 operasi.
Pembenaran yang mungkin untuk penggunaan
timektomi yang diperpanjang adalah untuk
menghilangkan fokus ektopik dari jaringan timus.14,18
Pendekatan ini telah didukung dengan penemuan
sesekali timoma ektopik berkembang dari kelenjar timus
utama.29e31Alasan lain untuk melakukan timektomi yang
diperpanjang adalah kemungkinan pengaruh pada
perkembangan MG karena adanya fokus timus ektopik
yang dipertahankan. Namun, belum ada bukti yang
mendukung pendekatan ini.
TEKNIK INVASIF MINIMAL TIMEKTOMI
UNTUK TIMOMAS
Selama 2 dekade terakhir, teknik minimal invasif
thymectomy untuk MG telah

Tabel 1
Insiden MG di berbagai jenis thymoma menurut klasifikasi histologis WHO thymoma

jumlah dari Tipe A Tipe AB Tipe B1 Tipe B2 Tipe B3 Tipe C (%)(%)(%) Tipe yang lain
Penulis pasien (%) (%)(%) (%)
Evoli dkk,132002 207 2.1 10.1 22.3 55.3 3.2 D 6.4
Maggi dkk,16 197 10.7 28.4 14.7 31.0 9.6 D 3.6
2008
Margaritora 276 tidak tidak tidak tidak tidak tidak
Sebuah

dkk,192010
Chen dkk,202002 30 25 7.8 17.6 38.2 29.6 2.7 D
Okumura dkk,21 127 16.7 15.6 56.4 71.1 46.2 46.2 0
2002

Singkatan:ns, tidak disebutkan.

SebuahMG dikaitkan secara signifikan lebih sering dengan tipe B1 dan B2 dibandingkan dengan subtipe lainnya (P<.001).
 Penatalaksanaan Pasien Miastenia dengan Timoma
dikembangkan, terutama untuk pengobatan MG
nonthymomatous. Teknik invasif minimal adalah teknik
yang menggunakan pendekatan operatif tanpa
sternotomi. Teknik-teknik ini termasuk pendekatan
transcervical, videothoracoscopic (VATS), dan subxiphoid
atau kombinasi dari pendekatan ini. Keuntungan dari
teknik invasif minimal termasuk rasa sakit yang lebih
sedikit pada periode awal pasca operasi, fungsi paru
yang kurang terganggu, hasil kosmetik yang lebih baik,
dan penghindaran total risiko gangguan atau infeksi
pada luka sternotomi.32,33Kekurangan dari pendekatan
VATS termasuk ketidaklengkapan penghapusan kutub
atas timus yang tidak memadai33dengan pendekatan
VATS unilateral atau bilateral, risiko nyeri kronis setelah
torakoskopi pada 10% pasien,34dan kegunaan onkologis
yang belum terbukti pada thymoma, dengan hanya 1
laporan yang mencakup lebih dari 50 pasien dengan
thymoma dan tindak lanjut minimal 5 tahun. Beberapa
tim bedah mulai menggunakan pendekatan yang
kurang invasif, termasuk insisi transservikal dengan
elevasi manubrium sterni dengan retraktor mekanis,
pendekatan VATS sisi kiri dan kanan unilateral,35e37
pendekatan VATS bilateral,38pendekatan gabungan,39e41
pendekatan transservikal,42,43atau pendekatan
infrasternal untuk pengobatan thymoma tahap
awal (lihatTabel 1).42e49
Odaka dan rekan-rekannya44menggunakan
timektomi subtotal torakoskopi unilateral untuk
timoma stadium I dan II. Hasil awal penelitian ini
menunjukkan bahwa thymectomy thoracoscopic
layak, aman, dan kurang invasif dibandingkan
dengan teknik transsternal. Tidak ada kekambuhan
thymoma tercatat pada kelompok thoracoscopic
selama masa tindak lanjut rata-rata 21,6 bulan
(kisaran, 5e40 bulan). Maggi dan rekan16
menganalisis MG terkait thymoma dalam kelompok
pasien yang dioperasi dengan pendekatan transsternal
dan videoassisted thoracoscopic extended thymectomy
(VATET), dengan rata-rata tindak lanjut 7,69 - 6,0 tahun.
Seluruh kelompok termasuk 197 pasien, dan
subkelompok VATET termasuk 71 pasien. Para peneliti
tidak menemukan perbedaan dalam tingkat remisi
lengkap dan tingkat kekambuhan antara subkelompok
trassternal dan VATET; namun, tingkat remisi lengkap
hanya 9,64% untuk MG terkait timoma. Sampai saat ini,
ini adalah satu-satunya rangkaian thymectomy invasif
minimal yang dilaporkan untuk MG yang terkait dengan
thymoma, termasuk lebih dari 50 pasien dengan rata-
rata tindak lanjut melebihi 5 tahun. Cheng dan rekan45
tidak menemukan perbedaan dalam kelangsungan
hidup dalam periode tindak lanjut rata-rata 33,9 - 19,7
bulan antara 12 pasien yang menjalani prosedur VATS
dan 10 pasien yang menjalani timektomi trassternal
untuk timoma stadium II. Segera dan
49
Agasthian46melaporkan penggunaan timektomi VATS
pada 49 pasien dengan timoma. Para peneliti
menemukan penggunaan pisau bedah harmonik
aman dan menguntungkan jika dibandingkan
dengan teknik konvensional elektrokauter
monopolar dan Klip Vaskular namun, durasi tindak
lanjut relatif singkat, 3,40 - 2,38 tahun (kisaran, 0,04e
8,52 tahun).47Timektomi torakoskopi dapat dilakukan
dengan menggunakan sistem robotik da Vinci.
Augustin dan rekan-rekannya50mengoperasi 9 pasien
dengan thymoma dan Savitt dan rekan-rekannya51
pada 14 pasien dengan thymoma, termasuk 1 pasien
yang menjalani biopsi tumor dan 3 pasien yang
beralih ke pengobatan dengan sternotomi karena
invasi ekstrakapsular tumor. Seri terbesar dari 30
timektomi robotik untuk timoma dipresentasikan
oleh Rückert dan rekannya.52Sebagian besar ahli
bedah toraks setuju bahwa prosedur tersebut harus
dibatasi pada timoma kecil yang mudah dilepas dari
dada dengan risiko rendah cedera pada kapsul.
Diameter maksimum 4 cm telah diusulkan untuk
teknik yang kurang invasif seperti itu38namun, Odaka
dan rekan-rekannya44
menghapus thymoma dengan diameter 44 - 18,9
mm, dan Soon dan Agasthian46menghilangkan
timoma dengan diameter 40 - 20,8 mm dan 56,6 -
18,2 mm, dengan atau tanpa menggunakan pisau
bedah harmonik. Shigemura dan rekan-rekannya
33menemukan bahwa thymectomy thoracoscopic
sering mengakibatkan mempertahankan bagian
kutub atas timus di leher. Namun, bertentangan
dengan MG nonthymomatous, thymectomy
subtotal mungkin tidak terlalu penting jika
seluruh tumor direseksi sepenuhnya. Pendekatan
transservikal untuk thymectomy untuk MG terkait
dengan thymoma digunakan secara luas oleh
Papatestas dan rekan42yang melakukan 64
operasi untuk timoma Masaoka tahap I, II, dan III
menggunakan teknik ini, termasuk 11 tumor
dengan diameter lebih besar dari 5 cm, tanpa
kematian pascaoperasi. Selanjutnya, timektomi
transservikal untuk timoma ditinggalkan selama
lebih dari 1 dekade. Penggunaan timektomi
transservikal untuk timoma dilaporkan oleh Deeb
dan rekan,43yang melakukan 14 prosedur dengan
pergeseran ke sternotomi atau VATS pada 5 dari
14 pasien.
Pendekatan infrasternal untuk timektomi timoma
terkait dengan MG digunakan pada 16 pasien oleh
Uchiyama dan rekan,48dengan 2 pasien dengan
thymoma Masaoka stadium III yang memerlukan
perubahan ke sternotomi. Sakamaki dan rekan-
rekannya49melaporkan hasil dari 30 pasien dengan
timoma noninvasif. Timektomi parsial (atau subtotal)
thoracoscopic unilateral (UTPT) dilakukan pada 11
pasien nonmyasthenic, dan
50 Zielin- bermain ski
timektomi mediastinum infrasternal (ETIS) dilakukan
pada 19 pasien (13 pasien miastenia dan 6 pasien
nonmiastenia). Pada kelompok ETIS, 3 pasien
menjalani perubahan ke sternotomi karena
penyebaran perikardial, adhesi pleura, dan cedera
vaskular. Durasi rata-rata pembedahan adalah 163
dan 224 menit dan rata-rata kehilangan darah adalah
123 dan 149 g untuk UTPT dan ETIS, masing-masing.
Postthymomectomy MG terjadi setelah UTPT pada
pasien yang membuat pemulihan yang sangat baik
untuk remisi setelah UTPT ulang. Tidak ada
kekambuhan yang terdeteksi selama 48 bulan rata-
rata tindak lanjut pasca operasi.
Menganalisis hasil dari rangkaian thymektomi minimal
invasif terbesar hingga saat ini, harus ditekankan bahwa
interval waktu rata-rata dari timektomi hingga kekambuhan
lokal timoma adalah lebih dari 7 tahun; oleh karena itu,
terlalu dini untuk memperkirakan nilai onkologis yang
sebenarnya dari pendekatan-pendekatan ini.
PERAWATAN PRA OPERASI DAN PASCA
OPERATIF PASIEN DENGAN TIMOMA
BERHUBUNGAN DENGAN MG
Sejumlah besar pasien dengan MG yang terkait
dengan timoma memerlukan pemberian obat
imunosupresif (termasuk kortikosteroid),
plasmapheresis, imunoglobulin intravena (IVIG),
atau obat lain (tacrolimus, mycophenolate
mofetil).13,53Penggunaan obat imunosupresif pra
operasi sangat bervariasi dan berkisar dari 4,1%15
sampai 100%.54López-Cano dan rekan-rekannya55
menggunakan steroid sebelum operasi pada 66,7%
pasien, dan Maggi dan rekan-16diberikan steroid,
obat imunosupresif, dan keduanya pada 81,7%, 3,1%,
dan 60,9% pasien, masing-masing. Selain itu,
plasmapheresis dan IVIG diberikan setidaknya sekali
pada 44,7% pasien. Maggi dan rekan14diberikan
steroid dan plasmapheresis pada 25,7% dan 6,8%
pasien, masing-masing (tidak ada perbedaan dengan
tingkat penggunaan modalitas ini dibandingkan
dengan pasien dengan MG nonthymomatous). Evoli
dan rekan-rekannya13melaporkan bahwa 59,6%
pasien menggunakan obat imunosupresif sebelum
operasi. Umumnya, lebih banyak pasien dengan
timoma yang terkait dengan MG membutuhkan obat
imunosupresif sebelum operasi dibandingkan
dengan data yang dilaporkan mengenai pasien
dengan MG nonthymomatous. Tingkat pasca operasi
penggunaan obat imunosupresif dan
plasmapheresis lebih tinggi dari periode pra operasi
pada pasien dengan MG terkait dengan thymoma.
Sekitar 81,6% pasien yang dilaporkan oleh Evoli dan
rekan13menerima pengobatan imunosupresif selama
masa tindak lanjut, dan Maggi dan rekan-16steroid,
azathioprine,
dan plasmapheresis pada 68%, 40,7%, dan 21,6%
pasien, masing-masing.
Sekitar 22,7% pasien mengalami satu atau lebih
krisis pernapasan selama perjalanan penyakit,13
sedangkan menurut penelitian Maggi dan rekan,
16itu 21,3%. Tingkat kegagalan pernapasan
setelah thymectomy berkisar antara 2,2%19
menjadi 29,6%28dan 40,7%.55
HASIL PASIEN DENGAN TIMOMA
BERHUBUNGAN DENGAN MG
Tingkat kelangsungan hidup jangka panjang setelah
reseksi timoma terkait dengan tipe histologis timoma
menurut klasifikasi Muller-Hermelink dan WHO serta
stadium Masaoka. Hampir 100% tingkat kelangsungan
hidup bebas kekambuhan dilaporkan pada tipe A
(timoma meduler) pada stadium I Masaoka. Di sisi lain,
pada kanker timus stadium III (tipe C), tingkat
kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 20% hingga 40%
adalah dilaporkan. Hasil dari rangkaian yang mencakup
lebih dari 100 pasien dengan timoma yang terkait
dengan MG menunjukkan secara konsisten bahwa
prognosis untuk kelangsungan hidup jangka panjang
lebih baik dalam kasus timoma yang terkait dengan MG
daripada timoma non-MG (Meja 2).
HASIL PASIEN DENGAN MG
BERHUBUNGAN DENGAN TIMOMA
Hasil pengobatan MG yang terkait dengan timoma
dilaporkan dalam seri terbesar termasuk lebih dari
100 pasien umumnya lebih buruk daripada pasien
dengan MG nonthymomatous (Tabel 3). Menurut
sebagian besar peneliti, tingkat remisi lengkap
biasanya tidak melebihi 10% sampai 20% setelah 5
tahun follow-up thymectomy pada thymoma terkait
MG bila dibandingkan dengan 30% sampai 60% pada
MG nonthymomatous (Tabel 4).12e16,42Namun,
perbedaan tersebut belum ditunjukkan dalam
beberapa penelitian termasuk kurang dari 100
pasien dan oleh karena itu tidak dianalisis dalam
artikel ini.
MG TERJADI SETELAH RESEKSI
TIMOMA
MG yang terkait dengan timoma sering diperburuk
setelah pengangkatan timoma. Somnier9
menemukan bahwa gejala miastenia diperburuk
pada sebagian besar pasien setelah thymectomy
untuk thymoma, yang disertai dengan peningkatan
titer antibodi anti-AChR. Puncak dari proses ini
dicapai kira-kira setelah 300 hari thymectomy dan
berlangsung hingga 3 tahun. Sekitar 20,6% pasien
mengalami perburukan MG pada tahun pertama
setelah timektomi.13Eksaserbasi MG setelah
pengangkatan timoma juga
 Meja 2
Seri timektomi invasif minimal, termasuk lebih dari 10 pasien

Jumlah Pasien/
Teknik dari Jumlah Pasien Masaoka Efek pada MG jumlah dari

Penulis Timektomi dengan MG Panggung Menindaklanjuti (% dari CR) Pengulangan (%)

Papatestas dkk,421987 Dasar transservikal 64 sayaeAKU AKU AKU tidak tidak tidak

Roviaro dkk,382000 PPN Bilateral 22/ns saya tidak tidak tidak

Deeb dkk,432001 Transservikal 14/14 saya-5 Rata-rata 48 bln (3e96 bln) tidak 0
II-8
III-1
Uchiyama dkk,482004 PPN Substernal 16/11 I-13 Rata-rata 19,2 bln 11.1 0

Penatalaksanaan Pasien Miastenia dengan Timoma

II-1 (2e33 bln)
III-2
Cheng dkk,462005 PPN Sepihak 22/ns II 33,9 - 19,7 bln tidak 0, tidak ada perbedaan
subtotal, 12; bertahan hidup

transsternal, 10
Sakamaki dkk,492008 PPN Sepihak 30/13 tidak 48 tidak 0
subtotal, 11;
intra internal
jumlah mediastinum, 19
Maggi dkk,162008 PPN, 71; diperpanjang 197/197 sayaeIV Rata-rata 7,69 - 6,0 y 9.64 9.64 (tidak ada perbedaan
transsternal, 126 antara VATET dan
transsternal)
Agasthian Lin,472010 Subtotal PPN sepihak 58/32 sayaeIVA Rata-rata 4,9 tahun (1,9e10 tahun) 21 3.44
Odaka dkk,442010 Subtotal PPN sepihak 22/0 sayaeII Rata-rata 21,6 bln D 0
(5e40 bln)
Ruckert dkk,522010 Robot PPN sepihak, 74/ns tidak tidak Tidak ada perbedaan Tidak ada perbedaan dalam bertahan hidup

30; transsternal, 44 dalam CR

Singkatan:CR, remisi lengkap; ns, tidak disebutkan.

51
52 Zielin- bermain ski

Tabel 3
Pengaruh MG pada kelangsungan hidup di thymoma dalam seri termasuk lebih dari 100 pasien

Jumlah Pasien dengan

Timoma/No. dari Pasien
dengan Timoma
Penulis Terkait dengan MG Menindaklanjuti Efek MG pada Kelangsungan Hidup

Margaritora 317/276 144.7 Kelangsungan hidup 5 dan 10 tahun adalah 90%

dkk,192010 - 104,4 bulan dan 86% untuk thymoma yang
berhubungan dengan MG dan
85% dan 75% untuk thymoma
tanpa MG, masing-masing; P5 .
046
Kondo dan 1089/270 5 tahun Tren untuk kelangsungan hidup 5 tahun yang lebih baik

Monden,122005 untuk thymoma stadium IV yang

berhubungan dengan MG adalah
89,3% vs 63,9% untuk thymoma
tanpa MG;P5 .0523 Resectability
lebih tinggi untuk
thymoma terkait dengan
MG daripada thymoma
tanpa MG, 60% vs 38%
Maggi 241/160 tidak Kelangsungan hidup 5 dan 10 tahun adalah 85% dan

dkk,141991 82% untuk timoma

terkait dengan MG dan 78%
dan 67% untuk thymoma tanpa
MG, masing-masing
Okumura 194/109 11.3 Tren untuk usia 10 dan 20 tahun yang lebih baik
dkk,681999 - 7,8 tahun kelangsungan hidup adalah 91%
dan 73% untuk thymoma terkait
dengan MG vs 82% dan 69% untuk
thymoma tanpa MG,
masing-masing;P5 .07
Regnard 307/197 Median 5,5 tahun Kelangsungan hidup 10 tahun adalah 70% untuk

dkk,281996 (1e28 tahun) thymoma terkait dengan MG

dan 62% untuk thymoma tanpa
MG, masing-masing; P>.05

Okumura 273/127 Berarti 11.3 MG tidak berpengaruh pada kelangsungan hidup di

dkk,212002 - 7,8 tahun analisis multivariat;P5 .48

telah dilaporkan.56,57Pada pasien dengan timoma
non-MG, MG terjadi setelah timektomi. Kejadian ini
mungkin mengindikasikan kekambuhan timoma,
tetapi MG juga dapat terjadi tanpa kekambuhan
timoma.
Risiko terjadinya MG setelah pengangkatan
timoma tanpa MG terkait adalah 1% hingga 3%.58,59
Nakajima dan rekan-rekannya60menemukan bahwa
pasien yang mengalami MG pascatimektomi
menunjukkan titer antibodi pengikat AChR yang
tinggi pada awal MG. Para peneliti menyimpulkan
bahwa kadar antibodi AChR praoperasi yang positif
dapat menjadi faktor risiko untuk MG
pascatimektomi. Pengamatan serupa telah dilakukan
oleh Tseng dan rekan.61Interval antara
thymectomy dan timbulnya MG pasca operasi
bervariasi (6 hari).e45 bulan; berarti, 19 bulan).27
Tidak ada hubungan antara munculnya MG
pascaoperasi dan tipe histologis thymoma dan
jenis prosedur pembedahan (reseksi tumor,
thymothymectomy, extended thymectomy). MG
pascaoperasi termasuk penyakit mata murni atau
penyakit umum, yang responsif terhadap
pengobatan medis dengan antikolinesterase dan/
atau steroid.27Maggi dan rekan16melaporkan
terjadinya MG setelah thymectomy untuk
thymoma pada 9,6% pasien. MG berkembang
selama 2 tahun pertama setelah operasi pada
semua kecuali 1 pasien. Pada 89,5% (17 dari 19)
pasien, ada timoma invasif, dan hanya 1 pasien
 Penatalaksanaan Pasien Miastenia dengan Timoma
Tabel 4
Tingkat remisi lengkap thymoma terkait dengan MG dalam seri termasuk lebih dari 100 pasien
Jumlah Pasien
dengan MG-Terkait
Penulis Timoma
Papatestas dkk,421987 174
Maggi dkk,141989 162
Evoli dkk,132002 207
López-Cano dkk,552003 108
Lucchi dkk,542009 123
Maggi dkk,162008 197
mencapai remisi lengkap. Hasil-hasil yang
didasarkan pada analisis populasi Eropa ini sangat
berbeda dengan studi-studi Asia.
KEMBALI TIMOMA
Kekambuhan thymoma terlokalisasi hampir selalu
di dalam dada, di mediastinum, atau intrapleural.
62,63Interval waktu rata-rata antara thymectomy
dan kekambuhan adalah 86 bulan (4e192 bulan),
6388 bulan (29e306 bulan),62
dan 8,76 - 5,5 tahun (2,7e28,0 tahun).16Kehadiran MG
tidak mempengaruhi proporsi kekambuhan, interval
bebas penyakit, atau kelangsungan hidup setelah
kekambuhan.63
Menurut Evoli dan rekan,13tidak ada kekambuhan
pada pasien dengan stadium I atau pada pasien dengan
timoma tipe A dan AB. Waktu untuk kekambuhan lebih
pendek untuk tumor yang lebih lanjut (interval waktu
rata-rata antara timektomi dan kekambuhan adalah 8,5
tahun untuk stadium II, 5,8 tahun untuk stadium III, dan
3,25 tahun untuk stadium IVA). Tingkat kekambuhan
yang dilaporkan oleh Maggi dan rekannya16adalah 9,6%,
dengan hanya 1 dari 19 pasien yang mencapai remisi
stabil lengkap. Mengenai klasifikasi tipe histologis WHO,
tingkat kekambuhan adalah 8,9% pada tipe AB, 17,2%
pada tipe B1, 9,8% pada tipe B2, 28,6% pada tipe B2 dan
B3, dan 5,6% pada tipe B3; tidak ditemukan kekambuhan
pada tipe A. Tingkat kekambuhan menurut stadium
Masaoka adalah sebagai berikut: stadium I, 0; tahap II-1,
27,6%; tahap II-2, 7,7%; dan stadium III, 17,4%. Waktu
kekambuhan timoma tidak tergantung pada tahap
Masaoka. Monden dan
53
Remisi Lengkap
Tingkat MG dalam
Timoma vs
Menindaklanjuti Nontimoma
10 tahun 10% timoma vs 24%
nontimoma
5e10 tahun 15,7% thymoma vs 37,9%
nonthymoma
Rata-rata 10,1 y 9,2% untuk timoma
Berarti 10 thn 16% untuk timoma
(9 blne33 tahun)
Rata-rata 76 bln 5 tahun, 43%; 10 tahun, 47%
(Kaplan-Meier) untuk
timoma
Rata-rata 7,69 - 6 thn 9,64% untuk timoma
rekan kerja64dan Nakahara dan rekan-rekannya65
menemukan tingkat kekambuhan pada pasien
dengan MGassociated thymoma dibandingkan
pasien dengan non-MG thymoma, bahkan dalam
kasus dengan stadium klinis yang serupa. Kondo dan
Monden12menggambarkan hasil pengobatan dari
1089 pasien dengan thymoma dari 115 departemen
bedah yang dioperasi pada periode 1990-1994 di
Jepang. Ada hubungan antara MG dan timoma pada
24,8% pasien. Tingkat kekambuhan pada kedua
kelompok tidak berbeda, yaitu 6,4% pada kelompok
terkait MG versus 8,3% pada kelompok tanpa MG.
Pada pasien dengan MG, jumlah tumor stadium IVB
lebih rendah (15% vs 34%) dan resectability lebih
tinggi (60% vs 38%) bila dibandingkan dengan
kelompok tanpa MG.
MORTALITAS DAN MORBIDITAS PADA PASIEN
TIMOMAS YANG BERHUBUNGAN DENGAN
MG, PENYAKIT AUTOIMUN, DAN KEganasan
KEDUA
MG dan kekambuhan timoma adalah 2 penyebab
kematian terpenting selama tindak lanjut pasien
dengan MG yang terkait dengan timoma (Tabel 5).
Pada 5% hingga 10% pasien, timoma disertai
dengan sindrom penyakit autoimun selain MG,
termasuk aplasia sel darah merah murni,
hipogammaglobulinemia (sekitar 2%e 5% masing-
masing), dan sindrom lain yang kurang umum.18
Sekitar 4% hingga 7% pasien dengan timoma dan
MG memiliki lebih dari 1 sindrom paraneoplastik.19
Selama periode tindak lanjut rata-rata 10,1
tahun, penyakit autoimun lainnya didiagnosis
pada 9,7% dan pada 10% pasien.14timoma
54 Zielin- bermain ski
Tabel 5
Tingkat kematian pasien yang dioperasi untuk timoma dengan MG . terkait
jumlah dari Durasi
Penulis pasien Menindaklanjuti
Evoli dkk,132002 207 Rata-rata 10,1 y
Maggi dkk,162008 197 Rata-rata 7,69 - 6 thn
Margaritor dkk,19 276 144,7 - 104,4 bln
2010
López-Cano dkk,55 108 Berarti 10 thn
2003 (9 blne33 tahun)
Okumura dkk,21 127 Rata-rata 11,3 - 7,8 tahun
2002
meningkatkan risiko keganasan kedua. Menurut
Maggi dan rekan,1611,1% pasien
mengembangkan keganasan ekstratimik.
Menurut Owe dan rekan-rekannya,66keganasan
ekstratimus terjadi pada 10% pasien dengan
timoma selama 10 tahun setelah diagnosis
timoma. Risiko meningkat secara signifikan
dibandingkan dengan populasi umum. Morfologi
timoma bukanlah prediktor yang signifikan untuk
peningkatan risiko terjadinya kanker berturut-
turut. Tidak ada jenis kanker spesifik yang terkait
dengan timoma. Risiko keganasan ekstratimik
serupa pada pasien dengan timoma terkait MG
dan timoma non-MG. Proses imunologi yang
mendasari MG tidak berpengaruh pada risiko
kanker pada pasien dengan timoma. Evoli dan
rekan-rekannya67membandingkan pasien dengan
timoma dengan dan tanpa MG untuk kejadian
keganasan ekstratimik. Mereka menemukan
tingkat tumor tambahan yang jauh lebih tinggi
pada pasien tanpa MG. Menurut pendapat para
peneliti, temuan ini dapat dikaitkan dengan efek
perlindungan yang nyata dari MG pada timoma.
RINGKASAN
Ada beberapa kesimpulan yang dapat dibuat tentang
MG yang berhubungan dengan thymoma. Jenis MG
ini berbeda dari MG nonthymomatous. Mungkin,
patomekanisme kedua jenis MG tidak sama. Timoma
yang terkait dengan MG juga berbeda dari timoma
non-MG. Pasien dengan MG terkait thymoma
cenderung secara signifikan lebih muda
dibandingkan dengan non-MG thymoma. Durasi
rata-rata MG dari timbulnya gejala hingga timektomi
secara signifikan lebih pendek daripada MG
nonthymomatous. Menurut klasifikasi WHO, insiden
MG pada timoma tertinggi pada subtipe B2, B1, dan
AB. Reseptor antititin dan antiryanodine
Tingkat Kematian
Tingkat Kematian Disebabkan oleh Tumor
Disebabkan Oleh MG (%) Kekambuhan (%)
3.9 3.4
1.5 5.6
3.3 5.4
13.0 5.6
11.0 10.3
antibodi ditemukan pada 95% pasien MG dengan thymoma, yang jauh lebih sering
daripada mereka dengan MG nonthymomatous. Dasar pengobatan thymoma adalah
pengangkatan tumor sepenuhnya. Pendekatan transsternal masih dianggap sebagai
standar emas untuk perawatan bedah timoma. Teknik timektomi yang kurang invasif
cukup menjanjikan, tetapi terlalu dini untuk memperkirakan nilai onkologis
sebenarnya dari pendekatan ini. Untuk rangkaian yang mencakup lebih dari 100
pasien, prognosis untuk bertahan hidup pada pasien dengan timoma yang terkait
dengan MG lebih baik daripada mereka yang tidak memiliki timoma MG, dan
prognosis untuk pasien dengan MG yang terkait dengan timoma lebih buruk
daripada mereka dengan MG nonthymomatous. Kekambuhan thymoma terlokalisasi
hampir selalu di dalam dada, di mediastinum, atau intrapleural. Interval waktu rata-
rata antara timektomi dan kekambuhan adalah 86 hingga 105 bulan. Kehadiran MG
tidak mempengaruhi proporsi kekambuhan, interval bebas penyakit, atau
kelangsungan hidup setelah kekambuhan. Keganasan ekstratimus terjadi pada 10%
pasien dengan timoma selama 10 tahun setelah diagnosis timoma. Risiko meningkat
secara signifikan dibandingkan dengan populasi umum. Morfologi timoma bukanlah
prediktor yang signifikan untuk peningkatan risiko terjadinya kanker berturut-turut.
Tidak ada jenis kanker spesifik yang terkait dengan timoma. Risiko keganasan
ekstratimik serupa pada pasien dengan timoma terkait MG dan timoma non-MG.
Keganasan ekstratimus terjadi pada 10% pasien dengan timoma selama 10 tahun
setelah diagnosis timoma. Risiko meningkat secara signifikan dibandingkan dengan
populasi umum. Morfologi timoma bukanlah prediktor yang signifikan untuk
peningkatan risiko terjadinya kanker berturut-turut. Tidak ada jenis kanker spesifik
yang terkait dengan timoma. Risiko keganasan ekstratimik serupa pada pasien
dengan timoma terkait MG dan timoma non-MG. Keganasan ekstratimus terjadi
pada 10% pasien dengan timoma selama 10 tahun setelah diagnosis timoma. Risiko
meningkat secara signifikan dibandingkan dengan populasi umum. Morfologi
timoma bukanlah prediktor yang signifikan untuk peningkatan risiko terjadinya
kanker berturut-turut. Tidak ada jenis kanker spesifik yang terkait dengan timoma.
Risiko keganasan ekstratimik serupa pada pasien dengan timoma terkait MG dan
timoma non-MG.
REFERENSI
1. Rosai J, Sobin L. Mengetik histologis tumor timus.
New York. Dalam: Organisasi Kesehatan Dunia,
Klasifikasi Histologi Internasional Tumor. edisi ke-2.
Berlin: Pegas; 1999. hal. 9e14.
 Penatalaksanaan Pasien Miastenia dengan Timoma
2. Kirchner T, Muller-Hermelink HK. Pendekatan baru
untuk diagnosis tumor epitel timus. Progr Surg
Pathol 1989;10:167e89.
3. Suster S, Rosai L. Karsinoma timus: studi klinopatologi
dari 60 kasus. Kanker 1991;67:1025e32.
4. Blumberg D, Burt ME, Bains MS, dkk. Karsinoma timus.
Sepuluh tahun pengalaman dalam dua puluh pasien.
J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:615e20.
5. Detterbeck F, Parsons A. Tumor timus. Ann Thorac
Surg 2004;77:1860e9.
6. Johnson S, Eng T, Giaccone G, dkk. Thymoma:
pembaruan untuk milenium baru. Ahli Onkologi
2001;6: 239e46.
7. Ströbel P, Preisshofen T, Helmreich M, dkk.
Patomekanisme paraneoplastik myasthenia gravis.
Clin Dev Immunol 2003;10(1):7e12.
8. Engels EA, Pfeiffer RM. Timoma ganas di Amerika
Serikat: pola demografis dalam insiden dan asosiasi
dengan keganasan berikutnya.
Kanker Int J 2003;105:546e51.
9. Somnier F. Eksaserbasi miastenia gravis setelah
pengangkatan timoma. Acta Neurol Scand 1994; 90:
56e66.
10. Teoh R, McGuire L, Wong K, dkk. Peningkatan insiden
thymoma di myasthenia gravis Cina: kemungkinan
hubungan dengan virus Epstein-Barr. Acta Neurol
Scand 1989;80:221e5.
11. Chiu HC, Vincent A, Newson-Davis J, dkk. Miastenia
gravis: perbedaan populasi dalam ekspresi penyakit
dan titer antibodi reseptor asetilkolin antara Cina
dan Kaukasia. Neurologi 1987; 37:1854e7.
12. Kondo K, Monden Y. Thymoma dan myasthenia
gravis: studi klinis 1.089 pasien dari Jepang. Ann
Thorac Surg 2005;79:219e24.
13. Evoli A, Minisci C, Di Schino C, dkk. Timoma pada
pasien dengan MG. Neurologi 2002;59:1844e50.
14. Maggi G, Casadio C, Cavallo R, dkk. Timektomi pada
miastenia gravis. Hasil dari 662 kasus yang dioperasi
dalam 15 tahun. Eur J Cardiothorac Surg 1989;3: 504
e11.
15. Masaoka A, Yamakawa Y, Niwa H, dkk. Timektomi
yang diperluas untuk pasien miastenia gravis:
tinjauan 20 tahun. Ann Thorac Surg 1996;62:853e9.
16. Maggi L, Andreetta F, Antozzi C, dkk. Myasthenia
gravis yang terkait dengan timoma: hasil, korelasi
klinis dan patologis pada 197 pasien dengan
pengalaman 20 tahun. J Neuroimunol 2008; 201e
202:237e44.
17. Osserman KE, Genkins G. Studi di myasthenia gravis:
review pengalaman dua puluh tahun di lebih dari 1200
pasien. Gunung Sinai J Med 1971;38:497e537.
18. Jaretzki A, Barohn R, Ernstoff R, dkk. Gugus tugas
Dewan Penasihat Ilmiah Medis dari Yayasan
Myasthenia Gravis Amerika. Miastenia gravis:
rekomendasi untuk standar penelitian klinis. Ann
Thorac Surg 2000;70:327e34.
55
19. Margaritora S, Casario A, Cusumano G, dkk. Analisis
tindak lanjut tiga puluh lima tahun dari hasil klinis
dan patologis dari operasi timoma. Ann Thorac Surg
2010;89:245e52.
20. Chen G, Marx A, Wen-Hu C, dkk. Klasifikasi histologis
WHO yang baru memprediksi prognosis tumor
epitel timus: studi klinikopatologis terhadap 200
kasus timoma dari Cina. Kanker 2002;95(2): 420e9.
21. Okumura M, Ohta M, Tateyama H, dkk. Sistem
klasifikasi histologis Organisasi Kesehatan Dunia
mencerminkan perilaku onkologi timoma. Kanker
2002;94:624e32.
22. Romi F, Gilhus N, Varhaug J, dkk. Keparahan penyakit
dan hasil di thymoma myasthenia gravis: studi
observasi jangka panjang. Eur J Neurol 2003;10: 701
e6.
23. Romi F, Bø L, Skeie GO, dkk. Epitop reseptor titin dan
ryanodine diekspresikan dalam timoma kortikal
bersama dengan molekul kostimulatori.
J Neuroimmunol 2002; 128:82e9.
24. Kondo K, Monden Y. Terapi untuk tumor epitel timus:
studi klinis 1.320 pasien dari Jepang. Ann Thorac
Surg 2003;76:878e85.
25. Mangi A, Wright C, Allan J, dkk. Terapi radiasi
adjuvant untuk thymoma stadium II. Ann Thorac
Surg 2002;74:1037.
26. Mangi A, Wain J, Donahue D, dkk. Radiasi ajuvan
pada thymoma stadium III. Ann Thorac Surg 2005;
79:1834e9.
27. Kondo K, Moden Y. Myasthenia gravis muncul setelah
thymectomy untuk thymoma. Eur J Cardiothorac
Surg 2005;28:22e5.
28. Regnard JF, Magdeleinat P, Dromer C, dkk. Faktor
prognostik dan hasil jangka panjang setelah reseksi
timoma: serangkaian 307 pasien. J Thorac
Cardiovasc Surg 1996;112:376e84.
29. Toker A, Tanju S, Ozluk Y, dkk. Timoma muncul 10
tahun setelah thymectomy diperpanjang untuk
miastenia gravis. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33(6):
1155e6.
30. Awad W, Symmans P, Dussek J. Kekambuhan stadium
thymoma 32 tahun setelah eksisi total. Ann Thorac
Surg 1998;66:2106e8.
31. Hirabayashi H, Ohta M, Okumura M, dkk. Munculnya
thymoma 15 tahun setelah thymectomy
diperpanjang untuk myasthenia gravis tanpa
thymoma. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:479e81.
32. Ruckert J, Walter M, Muller J. Fungsi paru setelah
timektomi torakoskopi versus sternotomi median
untuk miastenia gravis. Ann Thorac Surg
2000;70:1656e61.
33. Shigemura N, Shiono H, Inoue M, dkk. Dimasukkannya
pendekatan transservikal dalam video-assisted
thoracoscopic extended thymectomy (VATET) untuk
miastenia gravis: percobaan prospektif. Surg Endosc
2006;20(10):1614e8.
56 Zielin- bermain ski
34. Operasi toraks dengan bantuan video Cooper J. untuk
miastenia gravis: komentar. Operasi Dada Clin N Am
1998;8:827e33.
35. Yim A, Kay R, Izaat M, dkk. Video-assisted
thoracoscopic thymectomy untuk miastenia gravis.
Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999;11:65e73.
36. Savcenko M, Wendt G, Pangeran S, dkk. Timektomi
dengan bantuan video untuk miastenia gravis:
pembaruan pengalaman institusi tunggal. Eur J
Cardiothorac Surg 2002;22(6):978e83.
37. Mineo T, Pompeo E, Lerut T, dkk. Timektomi
torakoskopi pada miastenia autoimun: hasil
pendekatan sisi kiri. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1537
e41.
38. Roviaro G, Varoli F, Nucca O, dkk. Pendekatan
videothoracoscopic untuk patologi mediastinum
primer. Dada 2000;117:1179e83.
39. Takeo S, Sakada T, Yano T. Video-assisted thymectomy
diperpanjang pada pasien dengan thymoma dengan
mengangkat tulang dada. Ann Thorac Surg 2001;71:1721e3.
40. Ohta M, Hirabayasi H, Okumura M, dkk. Timektomi
torakoskopi menggunakan metode pengangkatan dinding
dada anterior. Ann Thorac Surg 2003;76:1310e1.
41. Hsu C, Chuang C, Hsu N, dkk. Perbandingan antara
pendekatan bilateral sisi kanan dan subxiphoid
dalam melakukan video-assisted thoracoscopic
extended thymectomy untuk myasthenia gravis.
Surg Endosc 2004;18:821e4.
42. Papatestas AE, Pozner J, Genkins G. Prognosis di
thymoma okultisme di myasthenia gravis setelah
thymectomy trancervical. Arch Surg 1987;122: 1352e
6.
43. Deeb M, Brinster C, Kucharzuk J, dkk. Indikasi yang
diperluas untuk timektomi transservikal dalam
pengelolaan massa mediastinum anterior. Ann
Thorac Surg 2001;72:208e11.
44. Odaka M, Akiba T, Yabe M, dkk. Timektomi subtotal
thoracoscopic unilateral untuk pengobatan
thymoma stadium I dan II. Operasi Kardiotoraks Eur
J 2010;37:824e6.
45. Cheng YJ, Kao EL, Chou SH. Reseksi
videothoracoscopic dari thymoma stadium II:
perbandingan prospektif hasil antara thoracoscopy
dan metode terbuka. Dada 2005; 128:3010e2.
46. Segera JL, pisau bedah Agasthian T. Harmonic
dalam reseksi thymus yang dibantu video. Asian
Cardiovasc Thorac Ann 2008;16:366e9.
47. AgasthianT, LinSJ. Hasil klinis timektomi dengan
bantuan video untuk miastenia gravis dan timoma.
Asian Cardiovasc Thorac Ann 2010;18:234e9.
48. Uchiyama A, Shimizu S, Murai H, dkk. Bedah
mediastinoskopi infrasternal untuk massa mediastinum
anterior. Surg Endosc 2004;18(5):843e6.
49. Sakamaki Y, Kido T, Yasukawa M. Pilihan alternatif
timektomi total dan parsial dalam reseksi
berbantuan video timoma noninvasif. Surg Endosc
2008;22(5):1272e7.
50. Augustin F, Schmid T, Sieb M, dkk. Operasi
thoracoscopic berbantuan video versus thymectomy
operasi thoracoscopic berbantuan robot. Ann
Thorac Surg 2008;85(2):S768e71.
51. Savitt M, Gao G, Furnary A, dkk. Penerapan teknik
yang dibantu robot untuk evaluasi bedah dan
pengobatan mediastinum anterior. Ann Thorac Surg
2005;79:450e5.
52. Rückert JC, Swierzy M, Rückert RI, dkk. Manfaat dan
batasan operasi invasif minimal untuk tumor timus.
Abstrak T13. Pertemuan Tahunan Masyarakat
Internasional untuk Burgery Kardiotoraks Minimal
Invasif (ISMICS) [buku abstrak]. Berlin, 16 Junie19,
2010.
53. Ponseti JM, Gamez J, Azem J, dkk. Pengobatan
kombinasi pasca-timektomi dari prednison dan
tacrolimus versus prednison saja untuk konsolidasi
remisi stabil lengkap pada pasien dengan miastenia
gravis: studi non-acak dan tidak terkontrol. Curr
Med Res Opin 2007;23(6)::1269e78.
54. Lucchi M, Ricciardi R, Melfi F, dkk. Asosiasi thymoma
dan myasthenia gravis: hasil onkologis dan
neurologis dari perawatan bedah. Operasi
Kardiotoraks Eur J 2009;35(5):812e6.
55. López-Cano M, Ponseti-Bosch JM, Espin-Basany E,
dkk. Prediktor klinis dan patologis hasil di thymoma
terkait myasthenia gravis. Ann Thorac Surg
2003;76(5):1643e9.
56. Hsu H, Huang C, Huang B, dkk. Timoma dikaitkan
dengan kekambuhan gejala setelah timektomi
transsternal untuk miastenia gratis. Interact
Cardiovasc Thorac Surg 2006;5:42e6.
57. Tsinzerling N, Left AK, Matell G, dkk. Myasthenia gravis:
studi tindak lanjut jangka panjang pasien Swedia
dengan referensi khusus untuk histologi timus.
J Neurol Ahli Bedah Saraf Psikiater 2007;78:1109e12.
58. Namba T, Brunner NG, Grob D. Myasthenia gravis pada
pasien dengan thymoma, dengan referensi khusus
untuk onset setelah thymectomy. Kedokteran
(Baltimore) 1978;57:411e33.
59. Ito M, Fujimura S, Monden Y, dkk. [Sebuah studi
kelompok retrospektif pada pasca-thymectomy
myasthenia gravis]. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi
1992; 19:189e93 [dalam bahasa Jepang].
60. Nakajima J, Murakawa T, Fukami T, dkk. Myasthenia
gravis postthymectomy: hubungan dengan
thymoma dan antibodi reseptor antiacetylcholine.
Ann Thorac Surg 2008;86:941e5.
61. Tseng YL, Chang JM, Shu IL, dkk. Miastenia gravis
berkembang 30 bulan setelah reseksi timoma
berulang. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29(2): 268.
62. Regnard JF, Zinzindohoue F, Magdeleinat P, dkk. Hasil
reseksi ulang untuk timoma berulang. Ann Thorac
Surg 1997;64:1593e8.
63. Ruffini E, Manusco M, Oliaro A, dkk. Kekambuhan
thymoma: analisis fitur clinocopathologic,
 Penatalaksanaan Pasien Miastenia dengan Timoma
pengobatan, dan hasil. J Thorac Cardiovasc Surg
1997;113:55e63.
64. Monden Y, Nakahara K, Iioka S, dkk. Kekambuhan
timoma: gambaran klinis, terapi, dan prognosis. Ann
Thorac Surg 1985;39:165e9.
65. Nakahara K, Ohno K, Hashimoto J, dkk. Timoma: hasil
dengan reseksi lengkap dan iradiasi ajuvan pasca
operasi pada 141 pasien berturut-turut. J Thorac
Cardiovasc Surg 1988;95: 1041e7.
57
66. Hutang J, Cvancarova M, Romi F, dkk. Keganasan
ekstratimik pada pasien timoma dengan dan tanpa
miastenia gravis. J Neurol Sci 2010;290:66e9.
67. Evoli A, Punzi C, Marsili F, dkk. Extrathymicmalignancy
pada pasien dengan thymoma. Ann Oncol 2004;15:692e
3.
68. Okumura M, Miyoshi S, Takeuchi Y, dkk. Hasil
perawatan bedah thymoma dengan referensi
khusus ke organ yang terlibat. J Thorac Cardiovasc
Surg 1999;117:605e11.