BAB I

PENDAHULUAN

Thymus atau glandula thymus merupakan organ limfatik yang berperan

penting, khususnya dalam pembuatan sel darah putih yang disebut limfosit T
(bagian system imun tubuh) dan membantu dalam menanggulangi infeksi.
Thymus terletak di mediastinum aspek antero- superior, yaitu suatu
kompartement yang dibatasi bagian anterior oleh sternum, lateral oleh pleura
dan posterior oleh pericardium.1,2
Thymoma adalah tumor yang berasal dari sel epithelial glandula thymus.
Thymoma termasuk neoplasma mediastinum yang jarang, tetapi merupakan
neoplasma primer mediastinum anterior yang paling sering.1,3 Insiden thymoma
meningkat dengan bertambahnya umur dengan rerata umur 40-50 tahun dan
dilaporkan insidennya 1-5 kasus per 1 juta orang/tahun.1 Thymoma jarang terjadi
pada anak-anak. Kira-kira 50% thymoma ditemukan secara kebetulan
(incidental) pada individu yang asimptomatis. 25%-30% lainnya, ditemukan
karena ada keluhan yang disebabkan oleh kompresi atau infiltrasi tumor ke
organ sekitarnya (di dekatnya).4 Sedang penyebab pasti thymoma belum
diketahui, diduga berhubungan dengan sindroma sistemik. Penyakit misthenia
gravis sering dihubungkan dengan massa di glandula thymus ini.
CT (computed tomography) scan berperan cukup baik dalam mendeteksi
thymoma dan mengidentifikasi/membedakan perluasannya, yang merupakan
informasi yang sangat berhubungan dengan terapi dan prognosis dari thymoma. 3,4
Staging thymoma menurut Masaoka- Koga dibagi menjadi 4, yaitu staging I, II
(IIa,IIb), III dan IV (IVa, IVb) sedangkan WHO (world health organization)
membagi berdasarkan subtype histology thymoma menjadi 6, yaitu A, AB, B1,
B2, B3 dan C.3,5 Dengan CT scan dapat menentukan staging dari thymoma,
tetapi tidak dapat dipakai untuk membedakan subtype histology menurut
klasifikasi WHO. 6

1
 Pemeriksaan lain yang sangat membantu menegakkan diagnosis thymoma
yaitu MRI (magnetic resonance imaging), di mana MRI lebih mampu untuk
mengidentifikasi massa thymus dengan jaringan di sekitarnya, terutama jaringan
lemak.1
Terapi utama thymoma berupa pembedahan dengan reseksi yang
komplet. 5 Terapi sangat tergantung dari staging atau perluasan tumor. Pemberian
neoadjuvant, kemoterapi dan radioterapi sangat tergantung dari staging dan hasil
reseksi bedah, bisa komplet atau tidak.1

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Thymus adalah organ limfatik yang berperan vital pada perkembangan

dan maturitas system imun selama anak-anak, khususnya sel T yang merupakan
instrumen regulasi imunitas seluler dan sel B yang merupakan instrumen regulasi
imunitas humoral.7 Pada saat anak-anak, besarnya tidak sebanding/proporsional
dan secara bertahap akan diganti oleh jaringan lemak dan mengalami involusi
seluruhnya pada saat maturasi/dewasa. Meskipun demikian, thymus masih
berfungsi setiap saat dan sepanjang usia. Kata thymus berasal dari bahasa yunani,
thymos yang berarti “warty excrescence”, dan juga berarti jiwa/roh atau spirit.8
Thymoma termasuk neoplasma mediastinum yang jarang, tetapi
merupakan neoplasma primer mediastinum anterior yang paling sering. CT
adalah modalitas imaging yang terpilih untuk evaluasi thymoma dan dapat
membantu membedakan thymoma dengan abnormalitas mediastinum anterior
yang lain. Stadium dan perluasan reseksi tumor merupakan faktor prognosis yang
paling penting. Tumor yang encapsulated dan dapat direseksi dengan lengkap,
mempunyai prognosis yang baik. Tumor yang invasive dan unresectable
mempunyai prognosis yang jelek, tanpa memperhatikan karakteristik
histologinya.1
Thymoma merupakan neoplasma primer mediastinum anterior yang paling
sering. Diagnosis awal dan terapi yang adekuat akan memberikan prognosis yang
paling baik. Meskipun demikian, karena jarangnya kasus thymoma, hanya sedikit
publikasi tentang penyakit ini. Kesalahan terminology seperti thymoma benigna
tidak bisa diterima, sejak semua thymoma adalah tumor malignan dan
mempunyai potensi untuk metastasis. Pendekatan terapi thymoma melibatkan
berbagai multidisiplin keilmuan dan radiologist adalah anggota kunci dari
team multidisiplin yang dibutuhkan untuk evaluasi pasien dengan thymoma dan
harus mengerti dengan betul gambaran imaging, karena berpengaruh besar
terhadap terapi.1

3
 Seorang radiologist harus mengetahui spektrum yang lengkap temuan
imaging dari thymoma sebagai standar acuan untuk evaluasi diagnosis dan
bagaimana temuan imaging mempengaruhi keputusan terapi.

A. Embriologi Thymus
Pengetahuan tentang embriologi thymus adalah suatu hal yang penting
untuk memahami bagaimana jaringan thymus berhenti selama migrasi yang
menyebabkan ektopik atau jaringan thymus accesoris. Selama minggu ke-6
gestasional thymus muncul dari kantong branchial/pharyngeal 3 dan 4, serta
terdiri dari tiga lapis germinal.7,8 Migrasi jaringan mulai minggu ke-8, terjadi
fusi dari kedua lobus dan menempati posisi akhir di antero-superior
mediastinum. Dalam perkembangannya, sampai minggu ke-9, thymus terdiri dari
sel epithelial murni. Minggu ke-10 terjadi migrasi sel small limfoid dari fetal liver
dan bone marrow ke lobules kelenjar. Selanjutnya terjadi perbedaan komplet
antara cortex dan medulla pada minggu ke 14-16.7,8
Karena thymus bermigrasi dari kantong branchial/pharyngeal 3 dan 4 ke
mediastinum antero-superior selama perkembangannya, maka ektopik jaringan
thymus atau thymoma ektopik dapat muncul di sepanjang jalur yang dilewati.
Sering bermanifes sebagai massa di leher saat pemeriksaan dengan CT maupun
MRI.7,8

B. Anatomi
Thymus terletak di mediastinum aspek anterior, berdekatan dengan
pericardium, arcus aorta, vena innominata sinistra dan trachea. Struktur yang ada
di mediastinum anterior antara lain fat, thymus, limfonodi, aorta ascending, arteri
pulmonalis, nervus phrenicus dan thyroid.3,9,10 Glandula thymus berada di
posterior sternum dan di anterior pembuluh darah besar.11 Thymus mungkin
meluas ke superior sampai pole bawah thyroid dan ke inferior sampai
diafragma. Morfologi thymus sangat bervariasi pada beberapa umur. Sebagai
contoh, pada dewasa muda khasnya bilobus dan berbentuk V dengan dua

4
processus kecil yang meluas sampai ke leher. Meskipun demikian, thymus dapat
juga unilobus, trilobus atau berbentuk seperti X atau V terbalik.1
Thymus terdiri dari cortex dan medulla. Komposisi cortex didominasi
oleh sel-sel limfosit (thymosit) dengan sedikit sel epithelial dan mesenkim,
sedang medulla didominasi oleh sel-sel epithelial dengan sedikit sel limfosit.8
Sel-sel epithelial akan membentuk kerangka thymus yang fungsi utamanya
untuk maturasi limfosit T dan kemudian disebut “nurse cells”.8
Pembuluh darah utama yang mensuplai thymus berasal dari arteria
thoracic interna, juga berasal dari arteria thyroid inferior dan arteria
pericardiophrenicus. 11 Ukuran thymus sangat bervariasi. Thymus dapat mencapai
5 gr sampai 50 gr.1

C. Epidemiologi
Neoplasma thymus merupakan tumor yang jarang, kurang dari 1 %
malignansi pada orang dewasa dan dilaporkan insidennya 1-5 kasus per 1 juta
orang/tahun. Neoplasma epithelial primer dari thymus yaitu thymoma dan thymic
carcinoma, dengan thymoma yang lebih sering. Thymic carcinoma lebih
agresif, yang sering didiagnosa dengan pemeriksaan needle biopsy sebelum
rencana terapi.1
Thymoma, paling umum terjadi neoplasma pada mediastinum anterior. 20-
25% dari semua tumor dan 50% dari massa mediastinum anterior.3 Insiden
keseluruhan dari penyakit thymoma di AS adalah 0,15 per 100.000 orang
pertahun.2 Thymoma sangat jarang terjadi pada anak-anak dan dewasa muda ,
insiden meningkat di usia pertengahan , dan puncak pada dekade ketujuh
kehidupan.5,11
Beberapa alasan yang tidak diketahui , insiden thymoma sangat tinggi di
antara orang Asia dan Kepulauan Pasifik di AS. Sementara beberapa penelitian
berbasis di pusat-pusat pengobatan tunggal telah menyarankan bahwa pasien
thymoma memiliki risiko untuk keganasan lainnya. Secara khusus, orang-orang
dengan thymoma memiliki risiko untuk mengembangkan sel - B limfoma non –
Hodgkin. konsisten dengan efek dari gangguan kekebalan tubuh yang timbul dari

5
thymoma atau pengobatannya . Berdasarkan data, pasien thymoma mungkin juga
memiliki peningkatan risiko untuk mengembangkan sarkoma jaringan lunak.5,6
Thymoma merupakan neoplasma yang paling sering pada mediastinum
anterior (sekitar 50%) dan 25% dari semua tumor medistinum.11,12,13 Biasanya
muncul pada pasien- pasien dengan usia lebih dari 40 tahun, jarang pada anak-
anak dan prevalensi pria dan wanita sama.11,14 Konsistensi thymoma paling
banyak solid yang berkapsul, beberapa ada yang kistik dan lokasinya pada
thymus.1,12 Sepertiga kasus dijumpai adanya nekrosis, perdarahan atau
komponen kistik dan sekitar sepertiga invasi ke kapsul dan struktur sekitar.
Thymoma merupakan neoplasma yang tumbuh lambat yang mungkin agresif
dengan menginvasi ke struktur sekitar termasuk pleura dan pericardium, tetapi
jarang metastase jauh.1
Dua puluh persen sampai 50%, thymoma biasanya asimptomatis dan 50-
60% massa terdiagnosis secara insidental pada saat foto thorax dada.3.15,16 Gejala
(kalau muncul) biasanya berkaitan dengan efek massa, termasuk kompresi dan
invasi struktur sekitar. Kompresi pada trachea, nervus recurrent laryngeal atau
esophagus menyebabkan batuk, dyspneu, nyeri dada, infeksi respiratorius,
hoarseness atau gangguan menelan. Invasi ke struktur cardiovaskuler di
sekitarnya menyebabkan vena cava superior sindroma dan bila terjadi kompresi
atrium kanan bisa menyebabkan kematian jantung yang mendadak, tetapi kasus
ini jarang terjadi. 1,3,11,12,13
Keluhan sistemik dan sindroma paraneoplastik diakibatkan sekresi
hormone, antibodi dan cytokine dari tumor. Pemeriksaan laboratorium selektif
dapat digunakan untuk mencari hubungan masalah atau mungkin penyebaran
tumor. Termasuk diantaranya pemeriksaan darah rutin lengkap, elektroforesa
protein, antibodi reseptor acetilkholin (indikasi myasthenia gravis), elektrolit,
enzyme liver dan fungsi ginjal.14

D. Patofisiologi dan Gambaran Klinis

Penyakit autoimun thymoma melibatkan perubahan pada sirkulasi subset
sel-T. kelainan sel-T utama terkait dengan akuisisi CD45RA + fenotip pada sel

6
CD4 + T naif selama terminal thymopoiesis intratumorous, diikuti oleh ekspor sel
CD4 + T yang diaktifkan ke dalam sirkulasi. Selain cacat T-sel, limfopenia B-cell
telah diamati pada thymoma terkait immunodeficiency, dengan
hypogammaglobulinemia dan infeksi oportunistik.2 Pasien dengan thymoma
berhubungan dengan myasthenia gravis yang dapat menghasilkan autoantibodi
terhadap berbagai antigen neuromuskuler, terutama reseptor asetilkolin dan Titin,
antigen otot lurik.1,2
Penyebab pasti thymoma belum bisa dijelaskan, diduga berhubungan
dengan sindroma sistemik.11 Suatu kondisi yang disebut dengan myasthenia gravis
sering dihubungkan dengan thymoma. Gejala utama penyakit ini berupa otot
menjadi lemah/mudah lelah.2 Myasthenia gravis lebih sering muncul pada wanita.
Antara 30%-50% pasien dengan thymoma menderita myasthenia gravis dan 10%-
15% pasien dengan myasthenia gravis juga menderita thymoma.14 Sepuluh persen
pasien thymoma mempunyai hipogammaglobulinemia, 5% pure red cell aplasia
(tipe anemia).1,2
Thymoma juga berkaitan dengan gangguan autoimun seperti SLE,
polimyositis, good’s syndrome dan myocarditis.1,14,15 Belum ada penelitian yang
melaporkan hubungan antara kalsifikasi thymoma dengan beberapa gejala yang
spesifik.16 Seorang dokter bila menemukan suatu kelainan yang berhubungan
dengan autoimun system disease, seperti myasthenia gravis, harus mencurigai
dan melakukan pemeriksaan terhadap glandula thymusnya.2

Gambaran Klinis:
Pada saat diagnosis , mayoritas pasien dengan thymoma atau karsinoma
thymus tidak menunjukkan gejala klinis khas dan tanda-tanda yang menunjukkan
efek massa mediastinum anterior, meliputi:5
- Batuk.5
- Nyeri dada.5
- Tanda-tanda kemacetan saluran napas atas.5

7
 Miastenia gravis merupakan penyakit autoimun yang paling umum yang
terkait dengan thymoma . Sekitar 30 % sampai 65 % dari pasien dengan thymoma
telah didiagnosa dengan myasthenia gravis dalam melaporkan seri.5
Autoimmune aplasia sel darah merah murni dan hypogammaglobulinemia
adalah sindrom paraneoplastic paling umum berikutnya setelah myasthenia gravis,
dan mempengaruhi sekitar 5 % dan 5 % sampai 10 % , masing-masing, pasien
dengan timoma.5
Gangguan autoimun lainnya yang terkait dengan thymoma adalah sebagai
berikut:5
- Perikarditis akut .
- Penyakit Addison.
- Agranulositosis.
- Alopecia areata.
- Sindrom Cushing.
- Anemia hemolitik.
- Ensefalopati limbik .
- Miokarditis .
- Sindrom nefrotik .
- Parahypopituitarism .
- Anemia pernisiosa .
- Anemia aplastik .
- Polymyositis .
- Rheumatoid arthritis .
- Sarkoidosis .
- Scleroderma .
- Sensorimotor radiculopathy .
- Sindrom Sjögren .
- Sindrom Stiff
- Lupus eritematosus sistemik .
- Tiroiditis .
- Kolitis ulserativa

8
E. Klasifikasi
Tipe histology thymoma sangat kompleks dan menimbulkan kontroversi
selama beberapa tahun. Thymoma terdiri dari sel epitel neoplastik dan limfosit
nonneoplastik. Beberapa klasifikasi berdasarkan perbedaan kriteria patologi.
Klasifikasi paling tua dimunculkan oleh Bernatz dll. Thymoma diklasifikasikan
berdasar rasio sel epithelial-limfosit dan bentuk sel epithelial menjadi 4 subtipe,
yaitu predominant sel spindle (jika lebih dari 2/3 sel epithelialnya fusiform),
predominant limfositik (jika lebih dari 2/3 sel-selnya limfosit), predominant
campuran/mixed (jika sel epithelial dan sel limfosit jumlahnya hampir sama),
predominant epithelial (jika lebih dari 2/3 sel-selnya adalah sel polygonal.3
Berdasar system ini, beberapa penelitian menyebutkan bahwa thymoma
jenis epithelial dan mixed secara biologis lebih agresif dibanding dengan jenis
limfositik maupun sel spindle. Dan kenyataan bahwa thymoma sel spindle
mempunyai prognosis paling baik, thymoma limfositik dan mixed mempunyai
prognosis yang intermediate dan thymoma epithelial mempunyai prognosis yang
jelek.3
Pada tahun 1999, komite konsensus WHO mempublikasikan klasifikasi
histology untuk tumor thymus. Thymoma diklasifikasikan menjadi 6 subtipe
secara histologis (tipe A, AB, B1, B2, B3 dan C) berdasarkan sel epithelial
neoplastik dan bersama dengan rasio limfosit-sel epitel. Tipe A terdiri dari sel-
sel spindle, tipe AB merupakan campuran sel- sel spindle dan limfosit, tipe B1
bila ditemukan sel limfosit lebih banyak dari sel epithelial, tipe B2 merupakan
campuran sel limfosit dan sel epithelial, tipe B3 bila predominan sel-sel epithelial
dan tipe C merupakan thymic carcinoma.1,5
Versi terbaru klasifikasi WHO dipublikasikan tahun 2004, seperti
klasifikasi tahun 1999, dengan sedikit perbedaan yaitu pada tipe C diganti
menjadi kategori thymic carcinoma. Saat sekarang klasifikasi histologi secara
primer bisa membedakan karsinoma thymus dengan tipe-tipe thymoma.
Klasifikasi histologi thymoma tidak mempunyai implikasi klinis dan keputusan
managemen utama tergantung pada staging penyakit dan kompletnya reseksi. 1

9
F. Staging
Beberapa system staging untuk thymoma dimunculkan/dikemukakan.
Sistem staging Masaoka-Koga merupakan system staging yang banyak digunakan
dan direkomendasikan oleh ITMIG (International Thymic Malignancy Interest
Group). Staging Masaoka-Koga berdasar pada gross dan mikroskopis dari tumor.
Stage I, tumor mempunyai karakter berkapsul komplet. Stage II, dibagi IIa,
secara mikroskopis sudah terjadi invasi ke kapsul dan IIb, secara makroskopis
sudah invasi ke lemak di sekitarnya, tetapi belum sampai ke organ ataupun nodus
limfatikus di dekatnya. Stage III, sudah terjadi invasi ke organ sekitarnya seperti
pericardium, pembuluh darah besar atau paru. Dan stage IV, bila sudah terjadi
penyebaran luas sampai paru (pleura) atau jantung (pericardium) (IVa) atau
melalui limfatik- hematogen ke organ lain seperti liver (IVb).1,2,5
Fokus staging pada staging patologi (di definisikan setelah dilakukan
reseksi). Akan tetapi, staging klinis (hasil imaging sebelum terapi) lebih penting
secara klinis, khususnya karena pembedahan tidak selalu merupakan terapi pada
tahap awal. Tanpa komunikasi yang baik antara ahli bedah yang melakukan
thymektomi dengan patologis, mungkin bisa terjadi kegagalan dalam
mengidentifikasi jaringan pada specimen yang diambil, yang akan berpengaruh
pada penentuan staging. Dan komunikasi yang baik antara radiologist dan ahli
bedah merupakan hal yang penting untuk mengoptimalkan rencana preoperative
dan pengambilan specimen. Dua faktor yang berhubungan kuat dengan prognosis
adalah penentuan staging dan reseksi bedah yang komplet.
Seorang radiologist harus mengetahui tentang keuntungan dan kekurangan
dari setiap modalitas imaging dan informasi yang berhubungan dengan staging
thymoma dan rencana terapinya, sehingga bisa memberi informasi kepada klinisi
pemeriksaan yang harus dilakukan.

G. Evaluasi Imaging
Imaging berperan untuk diagnosis awal dan penentuan stage thymoma
dengan memperhatikan invasi lokal dan perluasan/penyebaran penyakit. Imaging

10
juga dilakukan pada pasien untuk mendeteksi adanya kekambuhan (recurrent)
atau tidak dari neoplasma tersebut.
Untuk menegakkan diagnosis pasti bisa dilakukan pemeriksaan penunjang,
antara lain:
 X-ray dan CT scan
Diagnostik pasien dengan thymoma dimulai dengan anamnesis dan
bayangan abnormal yang ditemukan di thoraks pada X - ray. Computed
tomography (CT) membantu dalam stadium klinis dari thymoma , terutama untuk
lesi capsulated. Perhatian khusus diberikan pada evaluasi dari hubungan tumor
dengan struktur mediastinum yang berdekatan , dan memprediksi kelayakan
biopsi atau prosedur bedah radikal . Pada pasien MG CT menunjukkan hasil
sensitif , spesifik dan modalitas yang efisien untuk mendeteksi thymoma , tetapi
kurang untuk mendeteksi hiperplasia thymus.6
Pembesaran thymus non neoplastik tidak boleh keliru dengan thymoma.
Thymus yang normal pada anak-anak muda dan hiperplasi thymus mungkin
menyerupai massa mediastinum. Thymus yang normal pada dewasa tidak terlihat
pada radiografi thorax, tetapi mungkin akan terlihat berbentuk segitiga pada CT
atau MRI imaging dan paling baik dilihat setinggi arcus aorta. Karakteristik
hiperplasi thymus pada CT berupa pembesaran thymus yang diffuse dan
simetris dengan batas yang licin (smooth) dan bentuknya seperti thymus normal.
Kadang-kadang hiperplasi thymus berubah dari thymus yang normal,
manifestasinya sebagai massa thymus yang focal dan tetap uptake fluoro-2-
deoxy-D-glukosa (FDG) seperti thymoma.
Untuk membedakan pembesaran thymus nonneoplastik dengan thymoma
tidak bisa dengan pemeriksaan CT atau MRI konvensional imaging, MR imaging
chemical shift dengan in-phase dan out-of-phase gradient echo dapat membantu.
Teknik ini membantu untuk identifikasi infiltrasi lemak yang normal atau thymus
hiperplasi, yang tidak seperti gambaran thymoma dengan penurunan signal
homogen pada out-of-phase relatif ke in-phase images.1
Secara radiologi, thymoma mempunyai gambaran khas unilateral, massa
mediastinum antero-superior, batas tegas, tepi licin, lobulated, bisa mendorong

11
jantung/pembuluh darah besar ke posterior dan lokasi bisa di mana saja dari
thoracic inlet sampai cardiophrenic angle.1,12 Thymoma mungkin menyebabkan
penebalan tepi anterior atau mungkin kelihatan sebagai nodul atau massa di
region retrosternal pada radiografi thorax. Tanda radiografi pada penyakit yang
sudah lanjut berupa batas yang irregular dengan paru di dekatnya dan elevasi
hemidiafragma karena keterlibatan nervus phrenicus. Nodul pleura merupakan
indikasi adanya pleural metastasis (stage IVa).
CT merupakan modalitas imaging terpilih untuk evaluasi thymoma dan
dapat membantu membedakan thymoma dengan abnormalitas mediastinum
anterior yang lain, meskipun radiasinya relatif besar. Limfadenopathy
mediastinum yang luas, effusi pleura dan pulmonal metastasis adalah
karakteristik lebih dari proses neoplastik yang lain dari thymoma. Gambaran khas
thymoma berupa massa di mediastinum antero-superior, ukuran 1 cm - 10 cm
(rerata 5 cm) dengan kontur licin (batas jelas), round atau lobulated yang secara
karakteristik berasal dari satu lobus dari thymus dan homogen.
Keterlibatan mediastinum bilateral dapat juga muncul. Bahan kontras IV
sebaiknya diberikan bila tidak ada kontra indikasi, evaluasi pembuluh darah
penting untuk staging. 6 Pada pemeriksaan CT scan nonkontras, thymoma
biasanya akan tampak seperti massa dengan densitas soft-tissue (40 HU – 60 HU).
Setelah pemberian bahan kontras akan tampak enhancement homogen yang
merupakan karakteristik untuk thymoma, meskipun heterogen juga bisa tampak
pada 1/3 kasus thymoma oleh karena sudah terdapat nekrosis, perubahan kistik
ataupun perdarahan. Tumor dapat sebagian atau seluruhnya tertutup lemak dan
kalsifikasi juga mungkin tampak, bisa punctate, linear sepanjang kapsul atau
coarse.1,4,6 Kalsifikasi thymoma yang paling banyak ditemukan adalah bentuk
foci kecil-kecil, kalsifikasi yang massif adalah bentuk yang tidak umum dan bila
ditemukan maka disebut kalsifikasi dystrophic.16
Hal penting pada penilaian dengan CT yaitu menentukan invasi lokal
tumor, karena berhubungan dengan prognosis dan pendekatan terapi yang akan

12
digunakan/diterapkan. MRI mungkin lebih sensitif untuk massa thymus yang
kecil dibanding dengan CT.12
Meskipun peran MRI untuk identifikasi dan penentuan staging
thymoma terbatas, tetapi masih dipilih untuk diagnosis thymoma. Gambaran
MRI thymoma yaitu akan tampak isointens atau hiperintens dibanding muskulus
pada T1, tampak hiperintens dibanding muskulus dan isointens dengan fat di
sekitarnya pada T2. Hal ini akan menyulitkan untuk membedakan thymoma
dengan jaringan lemak di sekitarnya. Teknik fat-supression membantu pada
keadaan ini. Pasien-pasien yang kontraindikasi bahan kontras iodium (pada CT),
bisa evaluasi pembuluh darah/kemungkinan invasi dengan menggunakan MRI
baik dengan material kontras maupun tidak. MRI dapat digunakan untuk
identifikasi ketebalan dinding pada cystic thymoma. Keuntungan MRI yaitu tanpa
radiasi dan dapat investigasi keterlibatan pembuluh darah sedang kerugiannya
memerlukan waktu yang lama dan kurang baik untuk investigasi parenkim paru.6
Thymoma mungkin menyebabkan invasi ke vaskuler, pleura atau meluas
ke pericardial. Tanda langsung (direct sign) perluasan ke vaskuler berupa kontur
lumen pembuluh darah yang irregular, obliterasi vaskuler dan endoluminal soft
tissue yang mungkin meluas ke chamber jantung. Gambaran CT, bila terjadi
perluasan ke pleura disebut drop metastase, yaitu berupa satu atau lebih nodul
pleura atau massa yang bisa licin, noduler atau diffuse dan hampir selalu
ipsilateral. Efusi pleura tidak biasa tampak pada pleural Metastasis.

H. Terapi
Terapi utama untuk tumor thymus adalah pembedahan.2,17 Reseksi yang
komplet merupakan faktor utama prognosis, sehingga reseksi bedah merupakan
landasan terapi pada pasien-pasien dengan thymoma. Jika tumor tampak invasive
dan besar, preoperative (neoadjuvant) kemoterapi/radioterapi mungkin digunakan
untuk menurunkan ukuran dan menjadikannya bisa direseksi.14 Ketika reseksi
inkomplet terjadi, dibuktikan dengan pemeriksaan patologi yang menunjukkan
masih ada sisa tumor, maka terapi radiasi postoperasi direkomendasikan untuk
mencapai eradikasi yang komplet. 1

13
 Stage I thymoma diterapi dengan reseksi bedah saja. Tidak perlu terapi
radiasi maupun kemoterapi. Stage II thymoma juga diterapi dengan thymectomi
yang luas. Stage IIa, terapi radiasi tidak direkomendasikan, tetapi untuk stage IIb,
terapi radiasi direkomendasikan. Kemoterapi tidak direkomdasikan untuk stage II.
Tujuan terapi pada stage III adalah reseksi komplet.17 Pasien-pasien
thymoma yang yang sudah meluas secara lokal, mendapat neoadjuvant kemoterapi
sebelum dilakukan reseksi. Terapi radiasi post operasi direkomendasikan dan
kemoterapi dipertimbangkan pada kasus inkomplet reseksi thymoma stage III.
Terapi untuk thymoma stage IVa sama seperti stage III. Stage IVb sebaiknya
diterapi dengan kemoterapi paliatif (cyclofosfamid, doxorubicin, cisplatin) secara
intens.1,14
Seorang radiologist berperan besar dalam membedakan penyakit awal
(stage I dan II) dengan penyakit yang sudah lanjut (stage III dan IV) sejak
postoperative system staging Masaoka-Koga tidak dapat digunakan untuk
menentukan tentang terapi neoadjuvant. 1

I. Differential Diagnosis
Differential diagnosis untuk tumor mediastinum anterior termasuk
malignancy thymus primer (seperti karsinoma thymus, thymic carcinoid tumor),
tumor-tumor nonthymus (seperti terrible limfoma, germ cell tumor (teratoma),
pembesaran thyroid), tortuous pembuluh darah (dissecting aorta, arcus dextra),
trauma dan mediastinal metastasis.1,3,10,12
Usia pasien dan gender, komposisi jaringan, temuan tambahan pada CT
dan kejadian invasive tumor dapat membantu untuk diagnose banding massa
mediastinum anterior. Sebagai contoh, thymoma jarang bermanifes sebagai
limfadenopathy, effusi pleura atau bermetastasis extrathorax. Bila satu atau lebih
hal ini ditemukan maka diagnosanya diarahkan ke selain thymoma. Beberapa
massa mediastinum anterior juga mempunyai ciri khas tersendiri. Misalnya,
massa mediastinum anterior yang kistik dengan attenuasi lemak intrinsik,
merupakan gambaran dari teratoma yang matur. Malignan neoplasma germ cell

14
hampir selalu menyerang laki-laki dan lebih sering pada pasien usia kurang dari 40
tahun.
Secara lebih ringkas dapat dirangkum dalam tabel berikut ini7 :
Usia Gambaran Klinis Gambaran Radiologis
Thymoma Usia >> asimptom., Massa solid homogen, 1/3 pertengahan
(40 symptom (invasive perdarahan, nekrosis, - 50 Th)
thymoma, kalsifikasi curvilinier perifer paraneoplastik
(20%), fat line hilang— sindrom (myasthenia, invasive
PRCA, Ggn jar. +/-
Limfoma Anak-anak, B symptom, Kontur lobulated, Dewasa muda
peripheral LNE, perdarahan +/-, nekrosis +/-,
hepatosplenomegali, effuse pleura +/- Gg darah pada
limfoblastik limfoma
Retrosternal Terjadi goiter di leher Encapsulated, lobulated, heterogen,
Goiter hub. Komponen cervical dan mediastinum
(Thyroid)

Teratoma Anak-anak; Cryptochidism, Kontur uniform, >> Dewasa

(Germ cell) muda Peningkatan nekrosis, kalsifikasi (matur),
biomarker effuse pleura +/-

J. Kekambuhan dan Follow up

Penting untuk mengidentifikasi kekambuhan sejak awal, ketika reseksi
komplet bisa dilakukan. Dilaporkan kekambuhan setelah reseksi total dari
thymoma sekitar 5 atau 10 tahun (berkisar 3-7 tahun).6 Suatu penelitian tentang
hubungan/korelasi antara stage tumor dengan kekambuhan menyebutkan bahwa
stage I rerata kekambuhan sekitar 10 tahun, stage II-IV sekitar 3 tahun. Pasien
dengan thymoma stage III atau IVa dan thymic carcinoma yang dilakukan reseksi
inkomplet, sebaiknya dilakukan CT ulang setiap 6 bulan selama 3 tahun.1,6
Menurut klasifikasi WHO, terdapat angka kekambuhan yang tinggi
untuk tipe B3 dan C thymoma, mencapai 24,2% dan 33,3% secara respektif. 15-

15
year recurrence-free rates untuk tipe A, AB dan B1 adalah 100%, dimana angka
untuk tipe B2 dan B3 hanya 66,7% dan 54,5% secara respektif.18 Untuk tipe C
10- year recurrence-free rates mencapai 66,7%. Thymoma yang sudah invasif,
15 year survival adalah 12,5% dan yang non-invasif 15 year survival adalah
47%.12

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Benveniste MF, Christenson ML, Sabloff BS, Moran CA, Swisher SG,
Marom EM. Role of Imaging in the Diagnosis, Staging, and Treatment of
Thymoma. RadioGraphics. 2011; 31:1847–61
2. Anonim. Thymoma and Thymic Carcinoma. Available From
http://www.macmillan.org.uk/Cancerinformation/Cancertypes/Thymus/T...
(Diakses tanggal 10 Mei 2016)
3. Folio LR. Abnormal Mediastinum, In: Chest Imaging An Algorithmic
Approach to Learning. Springer. 2012; 121-4
4. Johnson GL, Fishman EK, Hruban RH. CT Evaluation of Thymoma
Spectrum of Disease. Applied Radiology. 1997; 13-20
5. Kondo K, Yoshizawa K, Tsuyuguchi M, Kimura S, Sumitomo M, Morita J, et
al. WHO Histologic Classification is a Prognostic Indicator in Thymoma.
Ann Thorac Surg. 2004 ;77: 1183-8
6. Marom EM. Imaging Thymoma. Journal of Thoracic Oncology. 2010; 5 (10):
S296-303
7. Nasseri F, Eftekhari F. Clinical and Radiologic Review of the Normal and
Abnormal Thymus: Pearls and Pitfalls. RadioGraphics. 2010; 30: 413–28
8. Nishino M, Ashiku SK, Kocher ON, Thurer RL, Boiselle PM, Hatabu H. The
Thymus: A Comprehensive Review. RadioGraphics. 2006; 26: 335–48
9. Bhalla S, Hazewinkel M, Smithuis R. Mediastinal Masses : localize and
characterize. Available From : http ://www.radiologyassistant.nl/ en/
p4620a193b679d/ mediastinal- masses. 2007. (Diakses tanggal 10 Mei 2016)
10. Witmer LM. Clinical Anatomy of the Pleural Cavity and Mediastinum.
Available From: http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/gs-rpac.htm.
(Diakses tanggal 10 Mei 2016)
11. Evans KJ, Geibel J. Thymoma. 2011. Available From :
http://emedicine.medscape.com/article/193809-overview. (Diakses tanggal 10
Mei 2016)

17
12. Anonim. Thymoma. Available From : http://www.learningradiology.com/
archives. 2008. (Diakses tanggal 10 Mei 2016)
13. Strollo DC, Christenson CM, Jett FR. Tumors of the Anterior Mediastinum.
CHEST. 1997; 112: 511-22
14. Anonim. Thymoma. Available From : http://en.wikipedia.org/wiki/Thymoma.
(Diakses tanggal 11 Februari 2013)
15. Ganesan P, Kapoor A, Bajpai J, Agarwal S, Thulkar S, Kumar L. Mediastinal
Masses- the Bad, the Ugly and the Unusual. Indian Journal Of Medical &
Paediatric Oncology. 2007 ; 28 (3) :11-6
16. Harris K, Elsayegh D, Azab B, Alkaied H, Chalhoub M. Thymoma
calcification: Is it clinically meaningful?. World Journal of Surgical
Oncology. 2011; 9: 95
17. Sonobe S, Miyamoto H, Izumi H, Nobukawa B, Futagawa T, Yamazaki A, et
al. Clinical Usefulness of the WHO Histological Classification of Thymoma.
Ann Thorac Cardivasc Surg. 2005 ; 11 (6): 367-72
18. Sumiyama Y, Yoshida Y. Thymoma. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2004; 10
(6): 321-3
19. Christenson ML, Galobardes J, Moran CA. Thymoma: Radiologic-Pathologic
Correlation. RadioGraphics. 1992; 12: 151-68
20. Lau S, Yeung WH, Kwan WH, Cheng CS, Lam HS. Computed Tomography
of Anterior Mediastinal Masses. J HK College Radiology. 2003; 6: 100-6

18
 LAMPIRAN

Anatomi thymus Foto X-ray kasus Thymoma

Foto CT Scan Kasus Thymoma

19
Foto CT Scan Thorax kasus Thymoma

Foto CT Scan Thorax kasus Thymoma

20
Foto CT Scan Thorax kasus Thymoma

Foto CT Scan Thorax kasus Thymoma

21
 Foto. Thymic Hyperplasia

Foto. Thymoma stage I, WHO type A (laki-laki 37 tahun)1.

22
Foto Thymoma stage III 1.

Foto. Thymoma stage IV

23