2 | Juli 2017
Laporan Kasus
ABSTRACT
Thymoma and thymic carcinoma are anterior mediastinal tumors derived from the thymus
gland. Thymoma generally provides a benign picture although histologically it has been invasive.
The causes of thymoma is often found without typical symptoms and difficult to detect by physical
examination. Thymic carcinoma is a malignant tumor, faster to grow and spread to other parts of
the body and more difficult to treat, it is the most common tumor found in anterior mediastinum is
about 47%. A male 29 years old, complained of chest pain since 1 month and getting heavier in 2
weeks. In lateral AP thoracic image founded opasitas mass density with a firm margin of the regular
edge on the lateral projection lies in the anterior mediastinum. Echocardiography results was
Pericard effusion. FOB Examination was extraluminal mass accumulation of the main carina. CT
Scan Thorax founded Impresses mass in anterior mediastinum inherent / masking superior vena
cava, suspicious of a thymoma, teratodermoid tumor, ascendent thoracic aorta within normal limits.
In these patients, thymectomy was performed with debulking and histology results from mass with
non-Thymic carcinoma Keratinizing epidermoid carcinoma. The patient's condition after surgery
improved with normal chest radiograph picture and subsequent outpatient.
ABSTRAK
Thymoma dan thymic carcinoma adalah tumor mediastinum anterior yang berasal dari
kelenjar timus. Thymoma pada umumnya memberikan gambaran jinak walaupun secara
histologi telah invasive. Ini yang menyebabkan thymoma sering ditemukan tanpa gejala khas
dan sulit dideteksi dengan pemeriksaan fisik. Thymic carcinoma merupakan tumor yang
bersifat ganas, lebih cepat tumbuh dan menyebar ke bagian tubuh lainnya serta lebih sulit
untuk diobati. Thymoma merupakan tumor yang paling banyak ditemukan pada mediastinum
anterior yaitu sekitar 47 %. Laki-laki 29 tahun, Seaorag laki-laki datang dengan keluhan nyeri
dada sejak 1 bulan dan semakin berat dalam 2 minggu. Pada foto toraks AP lateral tampak
opasitas berdensitas massa dengan batas tegas tepi regular yang pada proyeksi lateral terletak
pada mediastinum anterior.Hasil Echocardiografi ditemkan Perikard efusi. Pemeriksaan FOB
ditemukan adanya pendesakan massa extraluminal pada karina utama. CT Scan Thoraks
Mengesankan massa di mediastinum anterior yang melekat/menutupi vena cava superior,
curiga suatu thymoma, teratodermoid tumor, aorta thoracalis ascenden dalam batas
normal.Pada pasien ini, dilakukan tindakan thymectomy dengan debulking dan hasil
histology dari massa dengan Thymic carcinoma jenis non keratinizing epidermoid
1
Qanun Medika vol.I no.2 | Juli 2017
carcinoma.Keadaan pasien setelah operasi membaik dengan gambaran foto toraks normal
dan selanjutnya pasien rawat jalan.
2
Qanun Medika vol.I no.2 | Juli 2017
Dharmawangsa Pundeng No.24, Balikpapan. tampak rata, pada palpasi abdomen supel dan
MRS di Ruang Paru Laki pada tanggal tidak teraba hati dan lien, pada auskultasi
8Februari 2010 dengan keluhan nyeri dada. didapatkan suaraperistaltik usus dalam batas
Pasien rujukan dari Samarinda dengan normal.Pada pemeriksaan extremitas atas dan
tumor mediastinum, pasien mengeluh nyeri bawah tidak adanya kelainan berupa
dada sejak 1 bulan dan semakin berat dalam 2 deformitas ataupun edema.
minggu. Batuk maupun sesak nafas tidak Pada pemeriksaan foto toraks AP dan
dirasakan, bengkak di wajah maupun lengan lateral tampak jantung dalam batas normal,
tidak pernah. Mual dan muntah tidak kedua sudut kosto frenikus kanan dan kiri
dikeluhkan. keluhan penurunan nafsu makan tajam. Tampak opasitas berdensitas massa
maupun penurunan berat badan dan keringat dengan batas tegas tepi regular yang pada
malam tidak ada.Tidak didapatkan riwayat proyeksi lateral terletak pada mediastinum
penyakit Diabetes Mellitus, hipertensi, anterior. Kesimpulan terdapatmassa
maupunasma.Pasien sehari-harinya seorang mediastinum. Pada hasil Echocardiografi
polisi. Riwayat rokok pada pasien tidak di didapatkan Perikardefusi. Pada pemeriksaan
dapatkan. CT-Scan Toraks, mengesankan massa di
Pada pemeriksaan kepala dan lehertidak mediastinumanterior yang melekat/menutupi
didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan vena cava superior, curiga suatu thymoma,
inspeksi didapatkan bentuk dan pergerakan teratodermoid tumor, aorta thoracalis ascenden
thorax simetris, pada palpasi didapatkan suara dalam batas normal.Pada pemeriksaan darah
fremitus normal pada kedua lapangan paru., didapatkan Lekosit: 6900/mm3, Hb: 12.0 gr/dl,
pada auskultasi ditemukan suara vesikuler GR: 62.0%, HCT: 35%, PLT: 207.000/mm3,
pada kedua lapang paru,pada perkusi GDA: 132 mg/dl, SGOT: 91 iu/L,SGPT: 33
didapatkan suara sonor pada kedua lapang iu/L, BUN: 18 mg/dl, Creatinin: 0.8
paru.Pada pemeriksaan abdomen, inspeksi mg/dl,Albumin: 4.1
abdomen
3
Qanun Medika vol.I no.2 | Juli 2017
4
Qanun Medika vol.I no.2 | Juli 2017
diderita oleh bayi maupun usia tua, rasio pada terbanyak terjadi karena proses keganasan
laki dan perempuan adalah sama. Kelenjar (Soler, 2001). Pada kasus ini perikardefusi
thymus berkaitan dengan perkembangan bisa disebabkan oleh thymik karsinoma.
sistem imun, sehingga pada penderita tumor Pemeriksaan penunjang untuk
kelenjar thymus sering didapatkan kelainan menegakkan diagnosa adalah foto toraks, CT-
pada sistem imun yaituMyasthenia Gravis Scan toraks dan dilanjutkan dengan
(Roberts, 2008; Venuta, 2010; Kondo, 2008; pelaksanaan biopsi FNA dengan bimbingan
National Cancer Institute, 2010; Rena, 2006; CT-Scan. Pada foto thoraks didapatkan massa
Singhal, 2003). Thymic karsinoma muncul mediastinum, hasil CT scan toraks didapati
dengan banyak variasi yang sulit diduga massa pada mediastinum anterior. Hasil FNA
dengan infiltratif, ganas, dan metastasis. biopsi dengan tuntunan CT Scan toraks
Dengan sifatnya yang sporadis, tidak ada latar didapatkan massa mediastinum tidak
belakang penyakit, dan banyaknya kematian. ditemukan tanda keganasan, tidak
Dengan kemajuan ilmu bedah, kemoterapi dan menyingkirkan radang spesifik.
radioterapi, tingkat keberhasilan penanganan Penentuan staging dan pemeriksaan
thymoma ini semakin tinggi (Roberts, 2008; histologi adalah penentu arah pengobatan dan
Fuhler, 2008; Kondo, 2008; Nonaka, 2004). prognosis dari thymoma ini. Penentuan
Gejala klinis pada penderita thymoma staging yang umum digunakan adalah kriteria
dan thymic karsinoma bervariasi.Gejala yang Masaoka. Pembagian thymoma menurut
dapat timbul diantaranya adalah batuk, sesak Masaoka ini dengan cara melihat makroskopis,
nafas, nyeri dada, panas, keringat malam, rasa mikroskopis invasi tumor ke kapsul dan
kedinginan, batuk darah, suara parau (Venuta, jaringan sekitar.Masaoka staging:
2010; Fisman, 2008; PDPI, 2003).Pada kasus Stage I : Makroskopis dan mikroskopis
ini didapati adanya keluhan nyeri dada. masih terletak di dalam kapsul.
Diagnosis didapatkan dari anamnesa Stage IIA : Mikroskopis telah terjadi invasi
hingga keluhan,pemeriksaan fisik dan ke kapsul.
dilakukan penjajakan radiologi berupa chest x- Stage IIB : Telah terjadi invasi ke jaringan
ray sampai CT-scan dan konfirmasi histologi. lemak sekitar.
Pada pemeriksaan CT-Scan terdapat lesi Stage III : Telah invasi ke organ sekitar
mediastinum dengan densitas jaringan lunak (Perikardium, paru,
berbentuk bulat sampai oval dan berbatas pembuluhbesar)
tegas (Roberts, 2008; Venuta, 2010; Kondo, Stage IVA : Invasi ke pleura dan menembus
2008; Nonaka, 2004). perikardial.
Pada kasus ini kami dapatkan seorang Stage IVB : Metastasis lympogen atau
pria berumur 29 tahun dengan keluhan nyeri hematogen.
dada sebelah kanan dan perikard efusi
minimal. Dari foto toraksditemukan massadi Pembagian staging menurut Masaoka
daerah mediastinum. Dari echocardiografi ini digunakan untuk menentukan penanganan
didapatkan perikard efusi minimal. Perikard pada thymoma:
efusiyang disebabkan oleh keganasan Stage I : Hanya diperlukan tindakan reseksi
primernyabisa berasal dari paru-paru, Stage II : Reseksi dan/tanpa radiotherapy
kerongkongan, timus, atau sistem getah adjuvant
bening, sehingga terjadi peningkatan tekanan Stage III : Reseksi dilanjutkan dengan
di dalam perikard yang menyebabkan radiotherapy adjuvant.
terjadinya perikard efusi (PDPI, 2013). Stage IV : Chemotherapy tanpa tindakan
Colombo dkk pada penelitian dengan 25 bedah.
pasien perikard efusi menyimpulkan penyebab
5
Qanun Medika vol.I no.2 | Juli 2017
Pada pasien ini didapatkan hasil Ogawa, 2002). Pada pasien ini tindakan
pemeriksaan biopsi FNA dengan tuntunan CT operatifdilakukan secaradebulking dan
Scan menunjukkan massa mediastinum dilanjutkan dengan pemeriksaan histologisdari
Dextra. FNA: Tidak menunjukkan keganasan. massa. Hasil pemeriksaan mikroskopis
Tidak menyingkirkan kemungkinan proses histologi massa menunjukkan potongan
radang spesifik.Sedangkan hasil pemeriksaan jaringan tumor ganas terdiri dari proliferasi
CT-Scan mengesankan massa di mediastinum sel-sel inti bulat vesikuler, pleimorfik,
anterior yang melekat/menutupi vena cava kromatin kasar yang tersusun berkelompok
superior, curiga suatu thymoma, dengan padat, infiltratif diantara jaringan fibrosis dan
differential diagnosa teratodermoid, menurut sel radang limfosit. Bagian tepi bahan mucin
pembagian Masaoka modalitas terapi adalah didapatkan tumor dengan kesimpulan Thymic
tindakan operatif (torakotomi) sesuai hasil carcinoma jenis non keratinizing epidermoid
chest conference. carcinoma, menurut sustar dan rosai masuk
Pasien kami konsulkan ke bagian Bedah dalam low grade thymic carcinoma. Dengan
Toraks dan kardiovascular untuk direncanakan angka kelangsungan hidup pada penderita
tindakan torakotomi. thymik karsinoma sekitar 35% dan tingkat
Klasifikasi berdasar kelas dan jenis sel harapan hidup 10 tahun mendekati 36%
histologi setelah dilakukan tindakan operatif (Ogawa, 2002).
menurut WHO: Menurut National Cancer Institute,
Type A : Spindle cell thymoma, Medullary tercatat 7% dari penderita thymik karsinoma
thymoma terdapat infiltrasi pada pleura dan perikard,
Type B1 : Lymphocyte rich thymoma, terdapat beberapa alternatif tindakan untuk
Lymphocytic thymoma, perikard efusi, meliputi:
predominant cortical thymoma. Perikardiocentesis. Pada beberapa kasus
Type B2 :Cortical thymoma. karena keganasan, perikard efusi bisa
Type B3 : Well differentiated thymic timbul kembali setelah perikardiocentesis.
carcinoma, epithelial thymoma, Untuk tetap memungkinkan drainase
squamoid thymoma. Kateter bisa dipasang dan dibiarkan di
Type AB :Mixed type thymoma. perikard. Prosedur ini sebagai pengganti
Type C :Thymic carcinoma heterogenous. operasi invasive.
Perikardial sclerosis, untuk menutup
Pembagian dari klasifikasi histologis ini perikardium sehingga cairan tidak dapat
berguna untuk penilaian prognosis dari terkumpul dalam rongga. Cairan
thymoma dan thymik karsinoma. Klasifikasi dikeluarkan melalui perikardiocentesis.
ini menunjukkan apakah thymoma tersebut Kemudian disuntikkan obat atau zat kimia
adalah thymoma yang agresif atau tidak, yang menyebabkan perikardium menutup,
Thymikkarcinoma adalah kelompok heterogen melalui kateter ke dalam ruang
agresif, invasif epithelial maligna. perikardial.
Diklasifikasikan secara histologi oleh levina Perikardiotomi. Sebuah insisi bedah
dan Rosai dan diperbaharui oleh Sustar dan dibuat di dada dan kemudian di
Rosai menjadi low grade dan high grade. Low perikardium untuk memasukkan tabung
grade thymic carcinoma mencakup tipe drainase. Hal ini meningkatkan kuantitas
basaloid, mucoepidermoid dan well- cairan yang dapat dibuang dari
differentiated squamous cell. High grade perikardium.
thymic carcinoma mencakup tipe Perikardiektomi,operasi untuk
anaplastik/undifferentiated, clear cell, poorly menghilangkan bagian dari perikardium.
differentiatedsquamous cell, sarcomatoid dan Hal ini dapat dilakukan jika ada infeksi
small cell/ tipe neuroendocrine (Venuta, 2010;
6
Qanun Medika vol.I no.2 | Juli 2017
kronis perikardium atau untuk menguras mediastinal memiliki angka relaps yang
cairan cepat ketika tamponade jantung besar,terutama dengan type B2,B3 dan C.
terjadi. Pembedahan ini juga disebut Penelitian C.Haniuda et al menyatakan bahwa
pericardial window. walaupun terbukti secara mikroskopis tidak
Balon perikardiostomi,sebuah kateter ada invasi ke pleura, namun ada nilai
dengan ujung balon dimasukkan melalui keuntungan tambahan memberikan radioterapi
dada dan ke dalam perikardium. Balon adjuvant. Hal ini mengingat kemungkinan
untuk memperbesar pembukaan perikard relaps thymoma stage II dengan reseksi tanpa
dan memungkinkan cairan mengalir ke radiasi sebanyak 29% dibanding dengan
rongga pleura. Ini dapat digunakan jika tambahan radioterapi adjuvant hanya 8%.
suatu efusi telah terulang (kembali) Radioterapi adjuvant dibutuhkan pada
setelah perikardiocentesis atau sebagai thymoma dengan Masaoka stage III dan IV.
alternatif untuk operasi invasif lebih Kejadian relaps pada Masaoka III dan IV yang
(Soler, 2001). Pada pasien ini sejawat direseksi tanpa terapi radiasi mencapai 53%
jantung tidak memberikan terapi maupun dalam 5 tahun (Fuhler, 2008; Nonaka, 2004).
tindakan khusus untuk perikard efusi Dosis radiasi yang dibutuhkan pada
minimal. radioterapi setelah dilakukan operasi pada
banyak penelitian merekomendasikan 30 – 60
Kemoterapi pasca operasi berbasis Gy dengan fraksi 1.8 – 2.0 Gy selama 3 – 6
cisplatin dengan atau tanpa radioterapi dapat minggu. Pada thymoma yang tidak dapat
memberikan prognosis yang lebih baik. dilakukan reseksi diberikan secara bertahap
Kombinasi kemoterapi dilaporkan sampai 60 Gy, dan yang bisa dilakukan reseksi
memberikan hasil kesembuhan yang komplit komplit diberikan 40 – 45 Gy (Fuhler, 2008;
dan partial. Kombinasi kemoterapi yang Singhal, 2003; Nonaka, 2004).Menurut PDPI
umumnya di gunakan adalah: tahun 2003, penatalaksanaan thymoma pada:
- Regimen PAC - stage I dilakukan extended thymo-
(cisplatin,doxorubicin,cyclophosfamid tymectomy (ETT) saja.
e) - Thymoma stage II dilakukan radiotherapy
Pada penelitian dicapai respon rate 50 adjuvant setelah dilakukan ETT.
%, termasuk 3 respon lengkap dengan - Thymoma stage III dilakukan multi
waktu respon median 12 bulan dan 5- modalitas, yaitu dengan melakukan ETT
years survival 32 %. dan dilanjutkan dengan radioterapi dan
- Regimen ADOC (doxorubicin, kemoterapi.
cisplatin, vincristin, cyclophosfamide) - Stage IVa dilakukan debulking lalu
Didapatkan respon rate 92 % ( 34 dari dilanjutkan dengan radioterapi –
37 pasien). Termasuk respons kemoterapi.
komplet 43 % pasien. - Stage IVb dilakukan radioterapi –
- Regimen etoposide dan cisplatin. kemoterapi dilajutkan dengan debulking.
Pemberian terapi radiasi pada thymoma Untuk thymoma tipe medular:
sampai saat ini masih dalam pertentangan. - Stage I dan II dilakukan tindakan operatif
Permasalahan ini disebabkan oleh rendahnya dan dilanjutkan dengan kemoterapi.
insiden terjadinya keganasan thymoma dan - Stage III dilakukan kemo/radioterapi
hasil yang baik bila dilakukan reseksi komplit. adjuvant dan dilanjutkan dengan operatif.
Thymoma stage I yang masih berkapsul tidak - Stage IVa dilakukan kemoterapi adjuvant 2
diperlukan tindakan radioterapi setelah reseksi. siklus dan radioterapi 4000cGy lalu
Thymoma stage II dimana secara mikroskopis dilajutkan dengan debulking, setelah itu
telah invasi ke kapsul dan jaringan lemak kemoterapi 2 siklus berikutnya.
sekitar atau perlekatan yang keras pada pleura
7
Qanun Medika vol.I no.2 | Juli 2017
- Stage IVb bersifat paliatif, yaitu Clin. Oncol. Clin.of North America. Elsevier
Saunders. San Antonio, USA. pp.489 – 507.
kemoterapi dan radioterapi paliatif. Giaccone, G. (2000),Treatment of Thymoma and Thymic
Sedangkan pada thymoma type campuran carcinoma, Division of Medical Oncology.
(mixed) dilakukan sesuai dengan histologi University Hospital Vrije Universiteit,
Amsterdams, the Netherlands. Available from:
yang dominan (PDPI, 2003).Pada pasien ini, http://www.Oxfordjournals.org/cgi/reprint/11/sup
dilakukan tindakan thymectomy dengan pl.
Kondo, K. (2008),Optimal Theraphy of Thymoma:
debulkingdan hasil histology dari massa Article Review, School of Health Science,
dengan Thymic carcinoma jenis non- University of Tokushima. Tokushima, Japan.
keratinizing epidermoid carcinoma Loehrer, PJ., Sr Jiroutek, M., Aisner, S., et al. (2010).
Combined etoposide, Ifosfamide and cisplatine in
selanjutnya pasien meminta rawat jalan di the treatment of patients with advanced thymoma
Samarinda. and thymic carcinoma, J ofCancer vol.91(11),
pp.2010-15.
Musani, A., Sterman, D. (2004),Tumors of the
KESIMPULAN mediastinum, pleura, chest wall and diaphragm.
In: Baum’s Textbook of Pulmonary Disease.
Telahdilaporkan, kasus seorang laki-laki Editors: Crapo J, Glassroth J, Karlinsky, King T.
7th edition, Publish by Lippincot Williams &
berumur 29 tahun datang dengan keluhan Wilkins, Philadelphia. pp.883-9.
nyeri dada sebelah kanan, dengan gambaran National Cancer Institute. (2010).Thymoma and Thymic
foto toraks tampak sebuah massa pada carcinoma treatment. Available from: http://BMJ
Nonaka, T., Tamaki, Y. (2004), Japan Clinical
mediastinum anterior. Pada pemeriksaan CT- Oncology: The Role of Radiotherapy For Thymic
Scan dan dilanjutkan dengan biopsy FNA Carcinoma, Department Radiology Oncology,
12th Edition. JJCO Hyh, Japan.pp.722 – 66.
didapatkan penderita denganmassa Ogawa, K., Toita, T., Uno, T., et al. (2002).Treatment
mediastinum anterior dekstra, FNA: Tidak and Prognostic of Thymic Carcinoma. In: Inter
menunjukkan keganasan. Tidak Science Cancer. American Cancer Society. 94,
pp. 3115-3119.
menyingkirkan kemungkinan proses radang Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. (2003). Tumor
spesifik dan dilaksanakan tindakan operatif Mediastinum: Tumor Timoma, Pedoman
Diagnosis dan Penatalaksanaan di
dengan debulking. Hasil pemeriksaan Indonesia.pp.6-8.
histologimassa post operatif menyimpulkan Rena, O., Papalio,E. (2006). Does Adjuvant
bahwa penderita dengan Thymic carcinoma Radiotherapy Improve Disease free survival
completely resected Masaoka Stage II
jenis non-keratinizing epidermoid carcinoma. Thymoma? Cardio-Thoracic Surgery
Keadaan pasien setelah operasi tampak Department, Elsevier: European Thoracic Surg.
J,Vol 31, pp.109-113.
membaik dengan gambaran foto toraks normal Roberts, R., Kasier J., R, Larry.(2008). Aquired Lession
danselanjutnya pasien meminta rawat jalan di Of Mediastinum:Benign and Malignant,
Samarinda. Fishman’s Pulmonary Diseases, Mc Grawhill
Company, 4th Edition. Tennessee, US,pp.1583-5.
Singhal, S., Shrager, BJ. (2003),Comparison of Stage I –
DAFTAR PUSTAKA II Thymoma Treated by Complete Resection With
Or Without Adjuvant Radiation, Department Of
Brichel, AR. (2008). Thymoma. Uniformed Science Oncology Radiation And Pathology Laboratory
University of The Health Science. Medicine, Philidelphia. Available from:
Austria.Available from: http://ats.ctsnetjournals.org
http://emedicine.medscape.com Soler, J., Sagrist-Sauleda, J., Permanyer-Miralda. (2001).
Desai, SS., Jambhekar, NA. (2004). Classification of Gaieta: Management of pericardial
Thymic Neoplasms: Observation on the WHO effusion.(Statistical Data Included).
1999, Classification based on 56 cases,India Strobel, P., Bauer, A. (2004). Tumor Recurrence and
Journal surgery. Vol.66,pp.93-6. Survival in The Patient Treated for Thymoma
Duwe, B., Musani, A., Sterman, D. (2005). Tumors of and Thymic Squamous Cell Carcinoma, J of
the Mediastinum,Chest. Vol.128, pp.2893-909. Clin. Oncol,Vol 2(8).
Available from: http://chestjournal.org. Venuta, F., Anile, M., Diso, D., Virolo, D., et al. (2010).
Fisman, AP., Elias, J., Fishman,JA., et al. (2008), Thymoma and Thymic carcinoma. European
Disease of the Mediastinum In: Fishman’s Cardiothoracic Surg. J, vol.37, pp.13-25.
Manual of Pulmonary Disease and Disorders. William, JS.,Ramin, A., Sovari, AA., Kocheril, AG.
4rdedition. McGraw-Hill, New York,pp.494-500. (2010). Malignant pericardial effusions, National
Fuhler, CD., Houseman, MD. (2008), Radiotherapy for Cancer Institute. E-medicine cardiologi
Thymoma And Thymic Carcinoma,Hematology
8
Qanun Medika vol.I no.2 | Juli 2017