Case Kelompok

GENERAL ANESTESI PADA PASIEN TUMOR

MEDIASTINUM DENGAN TINDAKAN
THORACOTOMY

Oleh :

Dhandia Rifardi, S.Ked

Dhita Natasha Dwiriyanti H, S.Ked
Meilani Jihadi, S.Ked
Mutia Umara, S.Ked
Sunki Yulia Dwi P, S.Ked

Pembimbing :
dr. Nopian Hidayat, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD
PROVINSI RIAU
2017
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis
dapat menyelesaikan laporan kasus kelompok ini yang berjudul General Anestesi Pada
Pasien Tumor Mediastinum Dengan Tindakan Thoracotomy.
Penulis mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam
penyelesaian laporan kasus kelompok ini. Terimakasih penulis kepada dr. Nopian Hidayat,
Sp.An yang telah membimbing, meluangkan waktu dan memberi saran dalam penulisan
laporan ini.
Penulis menyadari adanya kekurangan dalam penulisan laporanini, karena itu penulis
mengharapkan kritikdan saran yang relevan untuk kesempurnaan laporan ini. Semoga laporan
ini dapat menambah pengetahuan penulis dan pembaca.

Pekanbaru, Maret 2017

Penulis

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam rongga yang terletak di
antara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah arteri, pembuluh
darah vena, trakea, kelenjar timus, syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan
salurannya. Rongga mediastinum ini sempit dan tidak dapat diperluas, maka
pembesaran tumor dapat menekan organ disekitarnya dan dapat menimbulkan kegawatan
yang mengancam jiwa. Kebanyakan tumor mediastinum tumbuh lambat sehingga pasien
sering datang setelah tumor berukuran besar yang disertai dengan keluhan dan tanda akibat
penekanan tumor terhadap organ sekitarnya.1
Tumor mediastinum disebabkan oleh berbagai variasi kista, tumor, usia dan lokasi
tumor di rongga mediastinum. Pada orang dewasa timoma dan limfoma merupakan jenis
tumor paling sering ditemukan di lesi anterior mediastinum. Pada mediastinum medial sering
ditemukan adanya tumor vascular dan pembesaran KGB. Tumor neurogenik dengan
abnormalitas esophagus paling sering terjadi di mediastinum posterior. Pada usia anak-anak,
tumor yang paling sering terjadi adalah tipe neurogenik dan kista.2
Data frekuensi tumor mediasinum di Indonesia antara lain didapat dari SMF Nedah
Toraks RS Persahabatan Jakarta dan RSUD Dr. Sutomo Surabaya. Pada tahun 1970 - 1990
di RS Persahabatan dilakukan operasi terhadap 137 kasus, jenis tumor yang ditemukan
adalah 32,2% teratoma, 24% timoma, 8% tumor syaraf, dan 4,3% limfoma. Data RSUD Dr.
Soetomo menjelaskan lokasi tumor pada mediastinum anterior 67% kasus, mediastinum
medial 29% dan mediastinum posterior 25,5%. Dari kepustakaan luar negeri diketahui
bahwa jenis yang banyak ditemukan pada tumor mediastinum anterior adalah limfoma,
timoma dan germ cell tumor.1
Pada pasien-pasien dengan tumor mediastinum yang dilakukan operasi,
penatalaksanaan anestesi memerlukan pemahaman mendalam mengenai sistem
kardiovaskular. Sumbatan total jalan nafas dan kolapsnya sistem kardiovaskular merupakan
komplikasi dari general anesteshia (GA) yang berhubungan dengan penekanan tumor
terhadap jalan nafas, paru-paru, jantung dan pembuluh darah sekitarnya. Pasien dengan tanda
dan gejala yang ringan bahkan tanpa gejala dapat berubah menjadi obstruksi jalan nafas dan
kardiovaskular yang berat selama induksi GA yang dapat mengancam nyawa.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum rongga yang
berada diantara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah arteri,
pembuluh darah vena, trakea, kelenjar timus, syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening.
Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting yaitu mediastinum superior,
anterior, posterior dan mediastinum medial. Rongga mediastinum ini sempit dan tidak dapat
diperluas, maka pembesaran tumor dapat menekan organ di dekatnya dan dapat menimbulkan
kegawatan yang mengancam jiwa.1

2.2 Epidemiologi
Jenis tumor mediastinum sering berkaitan dengan lokasi tumor dan umur penderita.
Pada anak-anak tumor mediastinum yang sering ditemukan berlokasi di mediastinum
posterior dan jenisnya tumor saraf. Sedangkan pada orang dewasa lokasi tumor banyak
ditemukan di mediastinum anterior dengan jenis limfoma atau timoma.
Adapun frekuensi tumor mediastinum di kepustakaan luar berdasarkan penelitian
retrospektif dari tahun 1973 sampai dengan 1995 di New Mexico, USA didapatkan 219
pasien tumor mediastinum ganas yang didentifikasi dari 110-284 pasien penyakit keganasan
primer, jenis terbanyak adalah limfoma 55%, sel germinal 16% ,timoma 5%, neurogenik 3%
dan jenis lain.2
Sedangkan data frekuensi tumor mediastinum di Indonesia antara lain didapat dari
SMF bedah Thorak RS Persahabatan Jakarta dan RSUD Dr. Sutomo Surabaya. Pada tahun
1970-1990 di RS Persahabatan dilakukan operasi terhadap 137 kasus, jenis tumor yang
ditemukan adalah 32,2% teratoma, 24% timoma,8% tumor syaraf, 4,3% limfoma. D at a
R S U D D r. S o et o mo me n j e la s k an l ok as i tu mor p ad a me di a s t i nu m an t er i or
6 7% kasus, mediastinum medial 29% dan mediastinum posterior 25,5%.3
Kebanyakan tumor mediastinum tanpa gejala dan ditemukan pada saat dilakukan foto
toraks untuk berbagai alasan. Keluhan penderita biasanya berkaitan dengan ukuran da n
i nv as i at a u ko mp re s i t er h ad ap o rgan s e ki t a r, mi s al n ya s es a k n ap as b er at ,
s in dr o m vena kava superior (SVKS) dan gangguan menelan. Untuk melakukan prosedur

2
 3

diagnostic tumor mediastinum perlu dilihat apakah pasien datang dengan kegawatan (napas,
kardiovaskuler atau saluran cerna) atau tidak. Bila pasien datang dengan kegawatan yang
mengancam jiwa, maka prosedur diagnostik dapat ditunda. Sementara itu diberikan terapi
atau tindakan untuk mengatasi kegawatan, bila telah memungkinkan prosedur diagnostik
dilakukan.3

2.3 Etiologi
Secara umum faktor-faktor yang dianggap sebagai penyebab tumor mediastinum
adalah:
1. Penyebab kimiawi
Di berbagai negara ditemukan banyak tumor kulit pada pekerja pembersih
cerobong asap. Zat yang mengandung karbon dianggap sebagai penyebabnya.
2. Faktor genetik (biomolekuler)
Perubahan genetik termasuk perubahan atau mutasi dalam gen normal dan
pengaruh protein bisa menekan atau meningkatkan perkembangan tumor.
3. Faktor fisik
Secara fisik, tumor berkaitan dengan trauma/pukulan berulang-ulang baik
trauma fisik maupun penyinaran. Penyinaran bisa berupa sinar ultraviolet yang
berasal dari sinar matahari maupun sinar lain seperti sinar X (rontgen).
4. Faktor Nutrisi
Salah satu contoh utama adalah alfaktosin yang dihasilkan oleh jamur pada
kacang dan padi-padian sebagai pencetus timbulnya tumor.
5. Faktor hormone
Pengaruh hormone dianggap cukup besar, namun mekanisme dan kepastian
peranannya belum jelas. Pengaruh hormone dalam pertumbuhan tumor bisa dilihat
pada organ yang banyak dipengaruhi oleh hormon.

2.4 Patogenesis
Penyebab dari timbulnya karsinoma jaringan mediastinum belum diketahui secara
pasti, namun diduga berbagai faktor predisposisi yang kompleks berperan dalam
menimbulkan manifestasi tumbuhnya jaringan/sel-sel kanker pada jaringan mediastinum.
Adanya pertumbuhan sel-sel karsinoma dapat terjadi dalam waktu yang relatif singkat
maupun timbul dalam suatu proses yang memakan waku bertahun-tahun untuk mnimbulkan
manifestasi klinik.
 4

Dengan semakin meningkatnya volume massa sel-sel yang berproliferasi maka secara
mekanik menimbulkan desakan pada jaringan sekitarnya, pelepasan berbagai substansia pada
jaringan normal seperti prostalandin, radikal bebas dan protein-protein reaktif secara
berlebihan sebagai ikutan dari timbulnya karsinoma meningkatkan daya rusak sel-sel kanker
terhadap jaringan sekitarnya, terutama jaringan yang memiliki ikatan yang relatif lemah.3
Kanker sebagai bentuk jaringan progresif yang memiliki ikatan yang longgar
mengakibatkan sel-sel yang dihasilkan dari jaringan kanker lebih mudah untuk pecah dan
menyebar ke berbagai organ tubuh lainnya (metastase) melalui kelenjar, pembuluh darah
maupun melalui peristiwa mekanis dalam tubuh.
Adanya pertumbuhan sel-sel progresif pada mediastinum secara mekanik
menyebabkan penekanan (direct pressure/indirect pressure) serta dapat menimbulkan
destruksi jaringan sekitar; yang menimbulkan manifestasi seperti penyakit infeksi pernafasan
lain seperti sesak nafas, nyeri inspirasi, peningkatan produksi sputum, bahkan batuk darah
atau lendir berwarna merah (hemaptoe) melibatkan banyak kerusakan pembuluh darah. 1
Kondisi kanker juga meningkatkan resiko timbulnya infeksi sekunder sehingga manifestasi
klinik yang lebih menonjol mengarah pada infeksi saluran nafas seperti pneumonia,
tuberkulosis walaupun mungkin secara klinik pada kanker ini kurang dijumpai gejala demam
yang menonjol.

2.5 Diagnosis
2. 5.1 Manifestasi Klinis
Gejala yang dialami penderita yang mengalami tumor mediastinum adalah
Batuk, sesak atau stridor muncul bila terjadi penekanan atau invasi pada
trakea dan bronkus.
Disfagia muncul bila terjadi penekanan atau invasi ke esofagus
Sindrom Vena Kava Superior (SVKS) lebih sering terjadi pada tumor
mediastinum yang ganas dibandingkan dengan tumor jinak.
Suara serak dan batuk kering muncul bila nervus laringel terlibat, paralisis
diafragma timbul apabila penekanan nervus frenikus
Nyeri dinding dada muncul pada tumor neurogenik atau pada penekanan
sistem syaraf.
Dinding dada (tumor neurogenic dan penekanan system saraf)
 5

2. 5.2 Prosedur radiologi

1. Foto toraks
Dari foto toraks PA/ lateral sudah dapat ditentukan lokasi tumor,
anterior, medial atau posterior, tetapi pada kasus dengan ukuran tumor yang
besar sulit ditentukan lokasi yang pasti.
2. Tomografi
Selain dapat menentukan lokasi tumor, juga dapat mendeteksi
klasifikasi pada lesi, yang sering ditemukan pada kista dermoid, tumor tiroid
dan kadang-kadang timoma. Teknik ini semakin jarang digunakan.
3. CT-Scan toraks dengan kontras
Selain dapat mendeskripsi lokasi juga dapat mendeskripsi kelainan
tumor secara lebih baik dan dengan kemungkinan untuk menentukan perkiraan
jenis tumor, misalnya teratoma dan timoma. CT-Scan juga dapat menentukan
stage pada kasus timoma dengan cara mencari apakah telah terjadi invasi atau
belum. Perkembangan alat bantu ini mempermudah pelaksanaan pengambilan
bahan untuk pemeriksaan sitologi Untuk menentukan luas radiasi beberapa
jenis tumor mediastinum sebaiknya dilakukan CT-Scan toraks dan CT Scan
abdomen.
4. Flouroskopi Prosedur ini dilakukan untuk melihat kemungkinan aneurisma
aorta.
5. Ekokardiografi Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi pulsasi pada tumor
yang diduga aneurisma.
6. Angiografi Teknik ini lebih sensitif untuk mendeteksi aneurisma dibandingkan
flouroskopi dan ekokardiogram.
7. Esofagografi Pemeriksaan ini dianjurkan bila ada dugaan invasi atau
penekanan ke esofagus.
8. USG, MRI dan Kedokteran Nuklir Meski jarang dilakukan, pemeriksaan-
pemeriksaan terkadang harus dilakukan untuk beberapa kasus tumor
mediastinum.
2.5.3 Prosedur Endoskopi
1. Bronkoskopi harus dilakukan bila ada indikasi operasi. Tindakan bronkoskopi
dapat memberikan informasi tentang pendorongan atau penekanan tumor
terhadap saluran napas dan lokasinya. Di samping itu melalui bronkoskopi
juga dapat dilihat apakah telah terjadi invasi tumor ke saluran napas.
 6

Bronkoskopi sering dapat membedakan tumor mediastinum dari kanker paru

primer.
2. Mediastinokopi. TIndakan ini lebih dipilih untuk tumor yang berlokasi di
mediastinum anterior.
3. Esofagoskopi
4. Torakoskopi diagnostik
2.5.4 Prosedur Patologi Anatomik
Beberapa tindakan, dari yang sederhana sampai yang kompleks
perlu dilakukan untuk mendapatkan jenis tumor.
1. Pemeriksaan sitologi Prosedur diagnostik untuk memperoleh bahan
pemeriksaan untuk pemeriksaan sitologi ialah:
- biopsi, jarum halus (BJH atau fine needle aspiration biopsy, (FNAB),
dilakukan bila ditemukan pembesaran KGB atau tumor supervisial.
- punksi pleura bila ada efusi pleura
- bilasan atau sikatan bronkus pada saat bronkoskopi
- biopsi aspirasi jarum, yaitu pengambilan bahan dengan jarum yang dilakukan
bila terlihat masa intrabronkial pada saat prosedur bronkoskopi yang amat
mudah berdarah, sehingga biopsi amat berbahaya.

2 .1 .6 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan tumor mediastinum sangat bergantung pada sifat tumor, jinak atau
ganas. Tindakan untuk tumor mediastinum yang bersifat jinak adalah bedah, sedangkan untuk
tumor ganas tergantung dari jenisnya tetapi secara umum terapi untuk tumor mediastinum
ganas adalah multimodaliti yaitu bedah, kemoterapi dan radiasi.4
 BAB III

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Tn. Erman Tando
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. RM : 948930
Alamat : Jl. Yos Sudarso Gg. Musholla, Pekanbaru
Tanggal MRS : 3 Maret 2017
Tanggal Operasi : 4 Maret 2017

3.1 ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Benjolan pada dada

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari RS Ibnu Sina dengan keluhan tumor dada sejak 1 minggu
SMRS.Awalnya pasien hanya merasa pusing dan batuk-batuk serta sesak napas tanpa ada
keluhan nyeri pada dadanya.Pasien dirujuk dari Puskesmas ke RS Ibnu Sinauntuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut.Biopsi dilakukan terhadap pasien untuk menegakkan
diagnosis. Dari hasil biopsi didiagnosis dengan tumor mediastinum. Mual (-), muntah (-),
kejang (-), demam (-),
1 tahun SMRS, Pasien mengeluhkan bengkak yang semakin membesar pada
dadanya.Bengkak tersebut sebesar telur puyuh tanpa disertai keluhan.Pasien berobat ke
Puskesmas dan diberikan salep, namun keluarga pasien tidak ingat namanya salepnya.
1,5 tahun SMRS, Pasien awalnya batuk-batuk dan pusing,namun apabila keluhan tersebut
timbul pasien hanya minum obat yang dibelinya di kedai dan keluhan hanya berkurang
sebentar dan kemudian timbul lagi.Selain itu pasien juga mengalami bengkak pada dadanya
sebesar biji jagung, namun tidak menimbulkan gejala.

7
 8

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah mengalami keluhan yang sama
Riwayat HT, DM, Asma, Penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama
Tidak ada keluarga dengan riwayat HT,DM, Asma, dan penyakit jantung

Riwayat Operasi
Pasien belum pernah dioperasi sebelumnya

AMPLE
A : alergi makanan dan obat-obatan (-)
M : Riwayat operasi (-), Riwayat pengobatan (-)
P : Riwayat HT, DM, Asma, TB, penyakit jantung disangkal.
L : Pasien puasa sejak 6 jam sebelum operasi
E : Bengkak pada dada, gigi palsu (-), batuk (-), pilek (-), gigi goyang (-)

3.2 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign
TD : 110/70 mmHg
HR : 92 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,8C
Status Gizi
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 155 cm
IMT : 27,21(Obesitas I)
Airway
Clear, tidak ada sumbatan jalan nafas.
Saturasi O2 100%
 9

Penilaian LEMON
L (Look) : Tidak terdapat kelainan.
E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri pasien 3 jari.
Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari.
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari
M (mallampati Score) : Mallampati I
O (Obstruction) : Tidak ada sumbatan jalan napas. Trauma (-)
N (Neck Mobility) : Gerakan leher tidak terbatas.
Breathing
Respiratory Rate (RR) : 26 kali/menit
Ronkhi (+/+), Wheezing (-/-)
Tidak ada retraksi iga
Tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernapasan
Circulation
Akral hangat, kemerahan
Heart Rate (HR) 92 kali/menit, tegangan volume kuat dan teratur.
Capillary refill time (CRT) < 2 detik
Tekanan darah : 110/70 mmHg.
Konjungtiva anemis
Disability : GCS E4 M6 V5, pupil isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+)
Exposure : Pasien diselimuti
B1 (Breath)
Respiratory Rate (RR) : 26 kali/menit
Ada suara ronkhi pada kedua basal paru
Tidak ada retraksi iga
Tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernapasan
B2 (Blood)
Akral hangat, merah, kering
Nadi 92 x/ menit, kuat angkat dan pengisian penuh
CRT <2 detik
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
B3 (Brain)
Kesadaran komposmentis
GCS 15
Pupil bulat, isokor, diameter 2mm/2mm. Refleks cahaya (+/+)
Kekuatan motorik

5 5
5 5

B4 (Bladder)
Tidak dipasang kateter
B5 (Bowel)
 10

Perut tampak cembung simetris, BU (+) 5x/menit

B6 (Bone)
Fraktur dan trauma (-)
Muskuloskeletal dalam batas normal
Pemeriksaan head to toe :
Pemeriksaan kepala
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil reaktif,
isokor
Mulut : Sianosis (-), Gigi palsu (-) Palatum, uvula dan arkus faring
mudah dinilai
Mandibula : Gerakan sendi temporo mandibular mudah dinilai
Leher : Tidak terdapat kekakuan leher, tidak ada pembesaran KGB
Pemeriksaan thorax
Inspeksi : Dinding dada simetris, scar (-), gerakan dinding dada simetris,
tidak ada retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernapasan.
Palpasi : Vokal fremitus simetris normal
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru, batas jantung dbn
Auskultasi : Suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-),
bunyi jantung S1 dan S2 normal regular, murmur (-).
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Perut tampak cembung, scar (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 5x/menit
Perkusi : Timpani di seluruh lapangan abdomen
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba
Pemeriksaan ekstremitas
Akral hangat, kemerahan
CRT<2 detik
Edema pada kaki (-/-) dan tangan (-/-)

3.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin
Tanggal 5 Maret 2017
Hb : 13,3 g/dl
Ht : 38,7 %
WBC : 18.020 /uL
PLT : 215.000 /uL
GDS : 83 g/dl
Faal hati dan faal ginjal
Tanggal 5 Maret 2017
SGPT : 44 U/L
 11

SGOT : 44 U/L
Albumin : 2,5 g/dL
Ureum : 29 mg/dL
Kreatinin : 1,35 mg/dL
Elektrolit
Tanggal 5 Maret 2017
Na+ : 139 mmol/L
K+ : 3,1 mmol/L
Cl : 104,5 mmol/L
CT- Scan
Kesan : Tampak massa pada mediastinum anterior.

3.4 DIAGNOSIS KERJA

Tumor mediastinum
3.5 RENCANA TATALAKSANA
Thoracotomy

3.6 RENCANA INDUKSI ANESTESI

GA ET

3.7 STATUS ASA

ASA II

3.8 PERSIAPAN ANESTESI

Persiapan Pasien
Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi (GA : ET)
Pasien diminta puasa 6 jam sebelum operasi
Pasien diminta melepaskan gigi palsu, perhiasan dan besi-besi lain yang ada atau
melekat pada tubuh pasien
Pada pasien dipasangkan akses intravena dengan IV cateter no. 18 G dan set
transfusi dengan loading cairan kristaloid dan dan tambah satu akses vena lagi
untuk persiapan transfuse, pastikan cairan menetes lancar
Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi
Pasien diposisikan tidur terlentang
Dikamar operasi, pada pasien dipasangkan tensimeter dan sensor saturasi O 2.
Evaluasi nadi, tekanan darah dan saturasi O2 pre-operasi
Persiapan Alat
 12

Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector), face

mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O terhubung dengan
sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane.
Mempersiapkan STATICS yaitu:
Scope (Stetoskop dan laringoskop no.4)
Tube/ETT jenis kingking nomor 6,5; 7; 7,5 dan Spuit 20 cc)
Airway (Guedel)
Tape/hipafix (plester)
Introducer
Connector
Suction dengan kanul nomor 10
Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc
Alat infus
Persiapan Obat
Fentanyl 100 mcg
Propofol 100 mg
Notrixum 30 mg

3.9 Tahapan Anestesi

Induksi
Bolus Fentanyl 100 mcg dan propofol 100 mg, periksa reflek bulu mata hingga
negative dan diikuti dengan pemberian bolus atracurium 30 mg
Ventilasi
Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala, gunakan
oropharynx tube untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan nafas pasien.
Pasang face mask, dan berikan aliran O2 2 L/menit ditambah dengan aliran N 2O 2
L/menit dan aliran Isoflurance 2 Vol. %. Pasien diberikan ventilasi secara manual
dengan frekuensi nafas 20x/menit selama 3 menit. Setelah memastikan saturasi
pasien baik, lanjutkan dengan laringoskopi.
Laringoskopi
Lepaskan facemask dan guedel
Pasang blade pada gagang laringoskop dan pegang laringoskop dengan tangan kiri
Masukan laringoskop ke dalam mulut pasien dari sisi kanan, singkirkan lidah ke
kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien hingga terlihat epiglottis
dan plica vocalis
Intubasi
Masukan ETT no 7 dengan tangan kanan ke arah plica vocalis
Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi
Pastikan ETT telah masuk ke trakea dengan cara lihat pergerakan dinding dada
simetris dan auskultasi paru dengan suara nafas yang sama kuat pada lapangan
paru kanan dan kiri saat memompa balon.
 13

Fiksasi interna ETT dengan mengembangkan balon ETT menggunakan udara dan
spuit 20 ml dan fiksasi eksterna dengan menggunakan plester.
Tutup mata pasien dengan plester
Pasang gudel pada pasien
Ubah setting mesin anestesi dari manual spontan ke IPPV spontan dengan 500 ml
dan RR 12x/ menit
Maintenance:
O2 2L/menit
N20 2L/menit
Sevoflurane 1,6 Vol %
Propofol 100 mg
Notrixum 100 mg
Asam traneksamat 1000 mg
Deksametason 10 mg
Ketorolac 90 mg
Aquadest 25 ml
NaCl 0,9% 2 fles
Ringer Laktat 3 fles
Gelofusin 1 fles
HES 6 % 1 fles
Terapi cairan
Kebutuhan cairan maintenance per jam (M):
4ml/kg/jam x 10 : 40 ml/jam
2ml/kg/jam x 10 : 20 ml/jam
1ml/kg/jam x 40 : 40 ml/jam
: 100 ml/jam
Kebutuhan cairan pengganti penguapan per jam (O):
8 ml x 60 kg x 1 jam : 480 ml/jam
Kebutuhan cairan pengganti puasa (P)
P= M x Lama Puasa : 100 ml/jam x 6 jam = 600 ml
Pemberian cairan durante operasi
Jam I : M + O + 1/2 P = 100 + 480 + 300 = 880 ml
 14

Jam II : M + O + 1/4 P = 100 + 480 + 150 = 730 ml

Jam III : M + O + 1/4 P = 100 + 480 + 150 = 730 ml

Ekstubasi
Menutup aliran N2O
Alirkan oksigen 6 L/menit
Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur
Melakukan suction slem pada airway pasien
Mengempeskan balon ETT, lepaskan plester fiksasi ETT, cabut ETT, dan segera
pasang face mask dengan oksigen 8 L/menit
Ekstensikan kepala pasien dan pasien dipindahkan ke ruang ICU

Lama waktu anestesi : 09.00-12.00

Lama waktu operasi : 09.10-11.45

3.10 Instruksi Post Op

Di ruang pemulihan
Rawat di ICU
Oksigenasi dengan O2 8 L/menit dengan NRM
Awasi KU/TD/HR/RR/S dan drain WSD tiap15 menit
Pasien puasa hingga BU (+)
Infus RL 20 tpm
Cek Hb Post Operasi
Ketorolac 2x30 mg drip, 30 mg iv
Ondansentron 2x500 mg iv
Pasien boleh pindah ke ruangan apabila aldrete score >8
 BAB IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang

dilakukan terhadap pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Ahmad didapatkan masalah
pada pasien ini adalah tumor mediastinum. Dari hasil anamnesis, pasien mengeluhkan sesak
nafas dan batuk-batuk yang hilang timbul, tidak berkurang dengan istirahat, tidak dipengaruhi
cuaca, aktivitas dan posisi. Untuk mengatasi keluhannya pasien meminum obat yang
dibelinya di kedai dan keluhan tersebut hanya berkurang sebentar dan kemudian timbul lagi.
Selain itu, pasien juga mengeluhkan ada benjolan pada dadanya sebesar biji jagung. Karena
semakin lama benjolan tersebut semakin membesar maka pasien pergi berobat ke Puskesmas
dan pihak Puskesmas memberikan salep oles (pasien lupa nama obatnya). Tidak kunjung
membaik, dalam 6 bulan benjolan tersebut semakin membesar sebesar telur puyuh yang
disertai dengan penurunan berat badan dan penurunan nafsu makan. Hal ini membuat pihak
Puskesmas merujuk pasien Tn. ET ke RS Ibnu Sinauntuk mendapatkan penanganan lebih
lanjut.Biopsi dilakukan terhadap pasien di RS Ibnu Sina untuk menegakkan diagnosis. Dari
hasil biopsi, pasien didiagnosis tumor mediastinum. Setelah diagnosis ditegakkan, pasien
kemudian dirujuk ke RSUD Arifin Ahmad untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat-obatan, debu, ataupun cuaca
dingin. Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan. Pasien tidak pernah menderita sakit
DM, asma, hipertensi, penyakit jantung ataupun TB. Tekanan darah pasien sebelum operasi
terkontrol yaitu 110/70mmHg dengan nadi 92 x/menit. Pasien dipersiapkan puasa 6 jam
sebelum operasi, hal ini bertujuan untuk mencegah regurgutasi asam lambung yang dapat
terjadi selama operasi. Pasien didiagnosa tumor mediastinum. Status ASA pada pasien ini
dikategorikan ASA II. Pasien sebelumnya belum pernah menjalani operasi dan tidak ada gigi
yang goyang ataupun penggunaan gigi palsu.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis kooperatif, GCS 15 (E=4
V=5 M=6), pasien tampak sakit sedang. Dari pemeriksaan didapatkan tekanan darah pasien
110/70 mmHg, nadi 92x/menit, suhu 36,8o C dan nafas 26x/menit. Pasien tidak tampak pucat
dan konjungtiva tidak anemis. Pada pemeriksaan toraks didapatkan pernafasan spontan,
pengembangan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada
retraksi intercostal, vocal fremitus simetris, ronkhi positif di kedua paru dan suara jantung

15
 16

normal. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan tampak cembung. Dari pemeriksaan

penunjang CT-Scan didapatkan ada massa pada mediastinum anterior. Dari hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium didapatkan pasien ini termasuk dalam status
ASA II.
Tindakan anestesi yang dilakukan pada pasien ini adalah general anestesi.
Premedikasi pada pasien ini adalah pemberian fentanyl 100 mcg. Tujuan premedikasi anestesi
adalah meredakan kecemasan dan ketakutan, memperlancar induksi anestesia, mengurangi
sekresi kelenjar ludah, meminimalkan jumlah obat anestetik, mengurangi mual muntah pasca
bedah, mengurangi isi cairan lambung dan mengurangi refleks yang membahayakan pada
saat operasi.
Pada kasus ini induksi anestesi menggunakan propofol (100 mg). Mekanisme induksi
anestesi umum dengan propofol melibatkan fasilitas dari inhibisi neurotransmitter yang
dimediasi oleh GABA. Propofol bisa mempotensiasi non depolarizin neuromuscular
blocking agent (NMBA) yang juga digunakan pada kasus ini (notrixum 30 mg).
Pada anestesi umum dibutuhkan kadar obat anestesi yag adekuat yang bisa dicapai
dengan cepat di otak dan perlu dipertahankan kadarnya selama waktu yang dibutuhkan untuk
operasi. Pada kasus ini maintenance anestesi diberikan dengan anestesi inhalasi. Obat yang
digunakan adalah sevoflurane. Monitoring juga diperhatikan selama operasi meliputi
frekuensi napas, heart rate, warna membran mukosa, saturasi oksigen, dan tekanan darah.
Pada kasus ini selama proses anestesi, saturasi oksigen pasien dapat dikontrol dengan baik >
99%, heart rate dan tekanan darah dapat dikontrol dengan baik.
Sensitisasi sentral dan hipereksitabilitas yang timbul setelah insisi menyebabkan nyeri
perioperatif. Salah satu cara untuk mengontrol nyeri tersebut adalah dengan induksi analgetik
sebelum operasi. Setelah operasi juga diberikan analgetik berupa ketorolac bolus 30 mg dan
drip ketorolac 60 mg. Pada pasien juga diberikan asam traneksamat untuk menghindari resiko
terjadinya koagulasi. Selain itu juga perlu dipantau post-operative nausea and vomitting
(PONV) yang terjadi pada 20-30% pasien. PONV dapat dikontrol dengan diberikan anti
emetik, pada pasien ini diberikan ondanstrone 8mg. Setelah operasi selesai pasien
dipindahkan ke ICU. Pasien termasuk dalam prioritas II yaitu pasien yang menjalani
pembedahan mayor. Pasien dievaluasi nadi, tekanan darah, frekuensi napas, dan saturasi
oksigen. Pasien dipindahkan ke ruang perawatan setelah diukur dengan Alderete score dan
didapatkan scorenya >8. Pasien boleh makan dan minum apabila bising usus (+).
 17

Sesuai dengan teori adanya pertumbuhan sel-sel progresif pada mediastinum secara
mekanik menyebabkan penekanan (direct pressure/indirect pressure) serta dapat
menimbulkan destruksi jaringan sekitar yang menimbulkan manifestasi seperti penyakit
infeksi pernafasan lain seperti sesak nafas, nyeri inspirasi, peningkatan produksi sputum,
bahkan batuk darah atau lendir berwarna merah (hemaptoe) melibatkan banyak kerusakan
pembuluh darah.1
 DAFTAR PUSTAKA

1. Aru W, Sudoyo, et al, 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid II Edisi IV. Penerbit Buku Kedokteran IPD FK UI.

2. Carter, M. A.,, Gout, dalam Sylvia, A. P. And Lorraine, M. W.

(Eds), 2001, Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Edisi IV, Buku II,
1242-1246, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

3. Murray, R. K., Granner, D. K., Mayer, P. A., Rodwell, V. M.,

1997, Biokimia Harper, alih bahasa oleh Andry Hartono, Edisi 24, 366-391, Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

4. Sabiston, David C,. 1994, Buku Ajar Bedah, alih bahasa Petrus
Adriyanto, Edisi I, Jilid II, 704-724, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

18