EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen : Ditetapkan oleh

No. Revisi : Kepala UPTD Puskesmas
Tanggal Terbit : Pekanbaru Kota
STANDAR
PROSEDUR Halaman :
OPERASIONAL
PUSKESMAS
PEKANBARU Dr. Armiyeti
KOTA NIP. 19720713 200501 2 004

1.Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang sudah
diisi oleh pasien atau keluarga pasien.
Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali
2.Tujuan 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai
dengan format informed consent yang berlaku di puskesmas.
2. Mengevaluasi kelengkapan informas imedik yang disampaikan oleh
dokter
3.Kebijakan SK kepala puskesmas tentang kebijakan mutu klinik dan keselamatan pasien
4.Referensi
5.Prosedur 1. Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali.
2. Petugas mengambil secara acak lembar inform consent sebanyak 10 lembar.
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar informed
consent, yang meliputi:
a. Nama dan Umur Penanggung jawab
b. Nama dan Umur Pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan di lakukan
f. Nomor rekam medis
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang memberikan persetujuan.
4. Petugas mencatat dan mengisi cek list evaluasi informed consent.
6.Distribusi Dokter
Perawat
Bidan
7.Dokumen Informed Consent
Terkait