OLEH:
MAHASISWA B17
1. Definisi
Thymoma adalah tumor yang berasal dari epitel kelenjar thymus. Thymus
adalah organ yang berperan dalam system imun dengan memproduksi sel T. Thimus
memiliki dua tipe sel, yaitu epithelial dan limfolitik. Thymoma dapat timbul pada
kedua sel tersebut, yang dapat tumbuh jinak (non invasive) atau ganas (invasive).
Thymoma biasanya simptomatik pada waktu didiagnosis. Seperti pada massa
mediastinum lain, thymoma bisa timbul dengan gejala yang berhubungan dengan efek
massa local, yang mencakup nyeri dada, dispnoe, hemoptisis, batuk dan gejala yang
berhubungan dengan obstruksi vena cava superior.
Kejadian paling sering thymoma ditemukan pada usia dewasa (usia 40 50
tahun), jarang terjadi pada anak-anak. Tidak terdapat prevalensi jenis kelamin, suku
bangsa atau geografis. Malignitas ditentukan oleh pertumbuhan infiltrate didalam
organ-organ sekelilingnya. Thymoma kebanyakan berhubungan dengan myasthenia
gravis.
2. Etiologi
Penyebab thymoma tidak diketahui. Seperti kita ketahui kanker terjadi ketika
mekanisme normal yang mengontrol pertumbuhan sel terganggu, karena sel terus
menerus tumbuh tanpa berhenti. Hal ini disebabkan karena kerusakan pada DNA sel.
Demikian pula nampaknya yang terjadi pada thymoma, yaitu keadaan dimana
kelenjar thymus yang seharusnya tidak tumbuh lagi, malah menjadi semakin terus
membesar.
3. Patofisiologi
Tymoma maligna berasal dari epitel kelenjar tymus yang mengalami
pembesaran terus menerus. Malignitas ditentukan oleh pertumbuhan infiltrate didalam
organ-organ sekelilingnya. Metastase biasanya terjadi pada organ sekitar (paru, hati,
vena cava, dsb).
4. Manifestasi Klinis
Kelenjar thymus berada dibelakang tulang dada dan didepan trachea, esophagus,
jantung dan sebagian besar pembuluh darah yang menuju dan dari jantung. Karena
lokasi ini, menyebabkan thymoma akan membuat penekanan pada berbagai organ ini.
Apabila penekanan tidak terjadi, gejala inilah yang akan muncul :
-
Batuk
Nafas pendek
Susah menelan
Wheezing
Suara serak
Banyak pasien dengan thymoma tidak merasakan gejala apa-apa tetapi baru diketahui
setelah terjadi pembengkakan diatas tulang dada. Satu dari tiga pesien dengan
thymoma, didiagnosa dengan myasthenia gravis.
5. Klasifikasi
Thymoma diklasifikasikan menjadi 6 subtipe secara histologis (tipe A, AB, B1, B2,
B3 dan C) berdasarkan sel epithelial neoplastik dan bersama dengan rasio limfositsel epitel. Tipe A terdiri dari sel-sel spindle, tipe AB merupakan campuran selsel
spindle dan limfosit, tipe B1 bila ditemukan sel limfosit lebih banyak dari sel
epithelial, tipe B2 merupakan campuran sel limfosit dan sel epithelial, tipe B3 bila
predominan sel-sel epithelial dan tipe C merupakan thymic carcinoma. 1
Stage dari Timoma:
1.
2.
3.
4.
6. Komplikasi
1. Obstruksi trachea
2.
3.
4.
Rupture esofagus
7. Pemeriksaan Penunjang
Imaging berperan untuk diagnosis awal dan penentuan stage thymoma dengan
memperhatikan invasi lokal dan perluasan/penyebaran penyakit. Imaging juga
dilakukan pada pasien untuk mendeteksi adanya kekambuhan (recurrent) atau tidak
dari neoplasma tersebut.
Pembesaran thymus nonneoplastik tidak boleh keliru dengan thymoma.
Thymus yang normal pada anak-anak muda dan hiperplasi thymus mungkin
menyerupai massa mediastinum. Thymus yang normal pada dewasa tidak terlihat
pada radiografi thorax, tetapi mungkin akan terlihat berbentuk segitiga pada CT atau
MRI imaging dan paling baik dilihat setinggi arcus aorta. Karakteristik hiperplasi
thymus pada CT berupa pembesaran thymus yang diffuse dan simetris dengan batas
yang licin (smooth) dan bentuknya seperti thymus normal. Kadang-kadang hiperplasi
thymus berubah dari thymus yang normal, manifestasinya sebagai massa thymus yang
focal dan tetap uptake fluoro-2-deoxy-D-glukosa (FDG) seperti thymoma. Untuk
membedakan pembesaran thymus nonneoplastik dengan thymoma tidak bisa dengan
pemeriksaan CT atau MRI konvensional imaging, MR imaging chemical shift dengan
in-phase dan out-of-phase gradient echo dapat membantu. Teknik ini membantu untuk
identifikasi infiltrasi lemak yang normal atau thymus hiperplasi, yang tidak seperti
gambaran thymoma dengan penurunan signal homogen pada out-of-phase relatif ke
in-phase images.
Secara radiologi, thymoma mempunyai gambaran khas unilateral, massa
mediastinum antero-superior, batas tegas, tepi licin, lobulated, bisa mendorong
jantung/pembuluh darah besar ke posterior dan lokasi bisa di mana saja dari thoracic
inlet sampai cardiophrenic angle. Thymoma mungkin menyebabkan penebalan tepi
anterior atau mungkin kelihatan sebagai nodul atau massa di region retrosternal pada
radiografi thorax. Tanda radiografi pada penyakit yang sudah lanjut berupa batas yang
irregular dengan paru di dekatnya dan elevasi hemidiafragma karena keterlibatan
nervus phrenicus. Nodul pleura merupakan indikasi adanya pleural metastasis (stage
IVa).
CT merupakan modalitas imaging terpilih untuk evaluasi thymoma dan dapat
membantu membedakan thymoma dengan abnormalitas mediastinum anterior yang
lain, meskipun radiasinya relatif besar. Limfadenopathy mediastinum yang luas, effusi
pleura dan pulmonal metastasis adalah karakteristik lebih dari proses neoplastik yang
lain dari thymoma. Gambaran khas thymoma berupa massa di mediastinum anterosuperior, ukuran 1 cm - 10 cm (rerata 5 cm) dengan kontur licin (batas jelas), round
atau lobulated yang secara karakteristik berasal dari satu lobus dari thymus dan
homogen. Keterlibatan mediastinum bilateral dapat juga muncul. Bahan kontras IV
sebaiknya diberikan bila tidak ada kontra indikasi, evaluasi pembuluh darah penting
untuk staging. Pada pemeriksaan CT scan nonkontras, thymoma biasanya akan
tampak seperti massa dengan densitas soft-tissue (40 HU 60 HU). Setelah
pemberian bahan kontras akan tampak enhancement homogen yang merupakan
karakteristik untuk thymoma, meskipun heterogen juga bisa tampak pada 1/3 kasus
thymoma oleh karena sudah terdapat nekrosis, perubahan kistik ataupun perdarahan.
Tumor dapat sebagian atau seluruhnya tertutup lemak dan kalsifikasi juga mungkin
tampak, bisa punctate, linear sepanjang kapsul atau coarse. Kalsifikasi thymoma yang
paling banyak ditemukan adalah bentuk foci kecil-kecil, kalsifikasi yang massif
adalah bentuk yang tidak umum dan bila ditemukan maka disebut kalsifikasi
dystrophic.
Hal penting pada penilaian dengan CT yaitu menentukan invasi lokal tumor,
karena berhubungan dengan prognosis dan pendekatan terapi yang akan
digunakan/diterapkan.
MRI mungkin lebih sensitif untuk massa thymus yang kecil dibanding dengan
CT. Meskipun peran MRI untuk identifikasi dan penentuan staging thymoma terbatas,
tetapi masih dipilih untuk diagnosis thymoma. Gambaran MRI thymoma yaitu akan
tampak isointens atau hiperintens dibanding muskulus pada T1, tampak hiperintens
dibanding muskulus dan isointens dengan fat di sekitarnya pada T2. Hal ini akan
menyulitkan untuk membedakan thymoma dengan jaringan lemak di sekitarnya.
Teknik fat-supression membantu pada keadaan ini. Pasien-pasien yang kontraindikasi
bahan kontras iodium (pada CT), bisa evaluasi pembuluh darah/kemungkinan invasi
dengan menggunakan MRI baik dengan material kontras maupun tidak. MRI dapat
digunakan untuk identifikasi ketebalan dinding pada cystic thymoma. Keuntungan
MRI yaitu tanpa radiasi dan dapat investigasi keterlibatan pembuluh darah sedang
kerugiannya memerlukan waktu yang lama dan kurang baik untuk investigasi
parenkim paru.
A. Pengkajian
1. Identitas
Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: biasanya tindakan dilakukan
pada usia produktif atau usia kurang dari 60 tahun.
2. Riwayat sakit dan kesehatan
a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit saat ini
Penderita miastenia gravis didasarkan pada riwayat dan presentasi klinis. Riwayat
kelemahan otot setelah aktivitas dan pemulihan kekuatan parsial setelah istirahat
sangatlah menunjukkan miastenia gravis, pasien mungkin mengeluh kelemahan
setelah melakukan pekerjaan fisik yang sederhana. Riwayat adanya jatuhnya
kelopak mata pada pandangan atas dapat menjadi signifikan, juga bukti tentang
kelemahan otot.
c. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat adanya faktor penyebab, kondisi yang menyebabkan ketidakadekuatan
ventilasi, sebagai contoh:
Syok.
Trauma dada.
d. Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Tingkat kecemasan:
Kecemasan pada pasien dengan menggunakan Ventilator dapat terjadi akibat
tindakan inkubasi, penggunaan Ventilator dan kebisingan yang dihasilkan oleh alatalat disekitar pasien.
2.
3.
ventilator
4.
3.
4.
Refleks pupil :
Reaksi terhadap cahaya (kanan dan kiri)
Ukuran pupil (kanan dan kiri; 2-6mm)
Dilatasi pupil dapat disebabkan oleh : stress/takut, cedera neurologis
penggunaan atropta, adrenalin, dan kokain. Dilatasi pupil pada pasien yang
menggunakan Ventilator dapat terjadi akibat hipoksia cerebral.
Kontraksi pupil dapat disebabkan oleh kerusakan batang otak, penggunaan
narkotik, heroin.
Integritas kulit
Perlu dikaji adanya lesi, dan dekubitus
B. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Gangguan pertukaran gas
3. Pola napas tidak efektif
C. Intervensi
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8x24 jam, tidak ada gangguan pada
bersihan jalan napas.
Kriteria Hasil:
1. RR Normal = 16 20x /m
2. Tidak ada batuk darah, tidak ada sekret
3. Tidak ada suara napas tambahan: ronchi, crackless, dll
Suara napas = vesikuler
Intervensi:
1. Pertahankan posisi pasien trendelenburg atau posisi kepala lebih rendah dari posisi
kaki
2. Kaji irama napas pasien, apakah cepat dan dalam, apakah kusmaul, ataukah
termasuk normal atau tidak, dokumentasikan temuan
3. Kaji suara napas, dokumentasikan temuan
4. Kaji kebutuhan oksigen pasien, dokumentasikan temuan
5. Kolaborasikan pemberian terapi oksigen yang sesuai dengan kebutuhan pasien
6. Kolaborasikan pemberian terapi koagulan
2. Gangguan pertukaran gas
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8x24 jam, pertukaran gas tidak
terganggu.
Kritera Hasil:
1. Pasien menunjukkan peningkatan ventilasi dan oksigenasi, dengan indikator
BGA normal (pH 7,35-7,45, pCO2 35-45 mmHg, TCO2 23-30 mmol/l, pO2 802.
3.
4.
Intervensi
1. Pertahankan posisi pasien trendelenburg: posisi kepala lebih rendah dari posisi kaki
2. Kaji irama napas pasien, apakah cepat dan dalam, apakah kusmaul, ataukah
termasuk normal atau tidak, dokumentasikan temuan
3. Kaji suara napas, dokumentasikan temuan
4. Kaji kebutuhan oksigen pasien dg saturasim dokumentasikan temuan
5. Kolaborasikan pemberian terapi oksigen yang sesuai dg kebutuhan pasien
6. Kolaborasikan untuk melakukan pemeriksaan BGA
7. Anjurkan pasien untuk tidak banyak melakukan aktivitas, sehingga dapat berfokus
pada kebutuhan pemenuhan istirahat.
3. Pola napas tidak efektif
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8x24 jam, intoleransi aktivitas
teratasi.
Kriteria Hasil:
1.
TTV dan pernapasan dalam batas normal :
TD = 100 130 / 70 90 mmHg
N = 60 100x /m
S = 360 C 37,50 C
RR = 16-20x/menit
2.
Hb meningkat dan mencapai rentang normal : 10 g /dl
Pasien tidak tampak lemah, konjungtiva tidak anemis
Intervensi
1. Kaji TTV, termasuk inspeksi konjungtiva dan Hb.
2. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL.
3. Tingkatkan keterlibatan keluarga dalam pemenuhan ADL pasien.
4. Berikan terapi latihan ambulasi untuk pasien sesuai kemampuan dan batas
toleransi aktivitas: miring kanan kiri.
5. Kolaborasikan pemberian obat anti perdarahan dan transfusi darah.
6. Kolaborasikan pemberian terapi oksigen.