DIAGNOSIS, KLASIFIKASI, TERAPI

EPILEPSI
Pokok Bahasan :
Epilepsy & Related disorders
Sub Pokok Kompetensi
 Generalized Epilepsy ………….. 3A
 Focal/Partial Epilepsy …………. 2
 Absence ………………………….. 3A
 Status Epilepsy …………………. 3B
 Narcolepsy ………………………. 2
 Sleep Apnea Syndrome ……….. 1

2
Batasan

 Seizure :
 Manifestasi klinik dari bangkitan hipersinkron,
berlebihan dan abnormal yang bersifat
mendadak (paroxysmal) dari populasi neuron
kortek
 But not all people who appear to have seizures have
epilepsy
 Epilepsi :
 Suatu kelainan neurologik yg bersifat kronik
dan ditandai seizure berulang (recurrent
seizure)
 characterized by a tendency for recurrent seizures
unprovoked by acute systemic or neurologic insults

3
Batasan
Epilepsi (WHO) :

kelainan otak kronik dgn berbagai causa

serangan epilepsi (seizure) berulang
ok bangkitan neuron berlebihan
 Gb klinis
 kejang
 perubahan tingkah laku
 perubahan kesadaran

4
Struktur pembentukan epileptic seizure :
- korteks serebri
- thalamocortical interactive system
- brainstem

Otak :
- jutaan neuron, mengontrol cara berpikir,
bergerak dan merasakan sesuatu
- cara : menyalurkan signal elektris satu sama
lain
- bila terganggu mendadak → epileptic seizure

5
Otak mengontrol :

- Kepribadian
- Mood
- Memori
- Gerakan
- Kesadaran
- Sensibilitas

Ini semua dapat terganggu bila terjadi epileptic seizure

6
Status epilepsi
Keadaan dimana serangan epilepsi
berlangsung lama ( > 5 menit )

serangan epilepsi (seizure) lebih dari 1 kali

dan diantara kejang, pasien tidak sadar

7
 Recurrent

Acute seizure Serial seizure

Without full recovery

Prolonged
between seizure

Status epilepticus

8
 Etiologi Epilepsi
Primary - Idiopathic

Symptomatic or Cerebrovascular
Cryptogenic (23%)
CNS Neoplasma
4% 4% 3%
4%
5%
2% Congenital CNS
Malf ormation
1%
Trauma

77%
CNS Inf ection

Other known

Primary – Idiopathic
Birth asphyxia
(77%)

9
Etiologi EpilepsiEpilepsi
Etiologi
Frekuensi relatif

Idiopathic

Vascular

Tumor

Herediter Trauma lahir Trauma

10 20 30 40 50 60 USIA

Perkiraan frekuensi macam-macam etiologi epilepsi berdasarkan usia

10
 Epidemiologi

Insidens (pertahun) : Kasus baru yg timbul dalam masyarakat pertahun

• Epilepsi
(tak termasuk kejang tunggal & kejang demam) : 50 / 100.000
• Serangan tungal 20 / 100.000
• Kejang demam 50 / 100.000

Prevalens: semua kasus dalam masyarakat pada saat tertentu

• Epilepsi aktif
(tak termasuk epilepsi inaktif & kejang demam) : 500 / 100.000
• Kasus yg pernah alami kejang 2000 /100.000

11
Epidemiologi - Prognosis

 Faktor yg berpengaruh
 Defisit neurologi saat lahir
 Terdapatnya lesi struktural di otak
 Usia saat serangan afebrile seizure < 16 th
atau > 65 th
 Partial seizure
 EEG ---> 3 Hz spike wave pattern

 RCT studi ----- 2.8 kali lebih besar kemungkinan

terjadi epilepsi pd grup yg tidak diterapi OAE

12
Epidemiologi - Remisi

• Definisi Remisi adalah suatu periode bebas kejang

yg dialami px dimana sebelumnya mendapat satu
atau lebih serangan kejang

• Faktor yg mempengaruhi remisi

 Jenis epilepsinya - Benign Rolandic Epilepsi – baik
 Usia muda lebih baik
 Laki lebih baik dari wanita (belum konfirm)
 Etiologi -- ??

13
Tahapan Aktivitas Serangan &
Manifestasi Klinis Epilepsi
• Letupan listrik yg abnormal disebabkan oleh
karena mekanisme eksitatori atau kegagalan
intrisik sistim inhibitori

• Dgn adanya kelainan tadi neuron yg terkena jadi

lebih permeabel & reaktif terhadap hipertermi,
hipoksia, hipoglikemia

• Bila stimulus tak alami hambatan  nyebar ke

Thalamus Batang otak  Medula spinalis 
kejang

14
Origin and spread of seizure

15
Origin and spread of seizure 2

16
3 mekanisme dasar
epilepsi
Altered neurotransmitter balance
 Increased glutamate ( excitatory )
 Decreased GABA ( inhibitory )
 Altered neuromodulator activity
Altered ionic homeostasis – K, Ca, Chloride
Rearrenged neuronal circuits
 loss of inhibitory synapses
 Overgrowrth of excitatory synapses
 Simplified circuits that improved neuronal
synchronization

17
Keseimbangan Neurotransmiter
eksitasi & inhibisi
Paradigm of rational AED discovery

Excitation increase
Inhibition decrease
Seizure
Seizure
 Na+ channel antagonists
 Ca2+ channel antagonists  GABAA agonists
 Glutamate receptor antagonists  Enhanced GABA levels
Klitgaard. 3rd Global Epilepsy
18 Summit, Cape Town 2005
PRINSIP PRINSIP
DIAGNOSA EPILEPSI

Terutama -->
Dx epilepsi Ax klinis + saksi

dampak sosial & ekonomi

Jangan buat Dx Epilepsi pd orang bukan
Epilepsi
Tunda Dx  kerugian minimal
False positip  kerugian max

19
DIAGNOSA EPILEPSI

KONSEKUENSI PSIKOLOGIS DAN SOSIAL

SANGAT BERAT
↓
MENDIAGNOSA EPILEPSI
↓
MENCIPTAKAN DISABILITAS YANG LEBIH
BESAR DARI DISABILITAS AKIBAT
GANGGUAN OTAK ITU SENDIRI

20
Diferential diagnosa
epilepsi

• Syncope
• Reflex syncope
• Cardiac syncope
• Perfusion failure
• Psychogenic attacks
• TIA
• Migrain
• Narcolepsy
• Hypoglycemia

21
DD/Syncope Vs Seizure
Syncope Seizure
Posture Upright Any
Pucat-Keringat Invariable Tak ada
Onset Gradual M’dadak - aura
Luka Jarang Sering
Convulsive jerk Jarang Sering
Incontinence Jarang Sering
Tak sadar Detik Menit
Recovery Segera Pelan pelan
Post ictal Jarang Sering
confustion
Precipating Tempat ramai Jarang
factor
DD Epileptic vs Pseudo Seizure
Epileptic.seiz Pseudo seizure
Onset M’dadak gradual

Pelvic trusting jarang Sering

Cyanosis sering jarang

Tongue bite sering Jarang

Stereo type attacks biasa Jarang

Resistance to passive Tak biasa Sering

eye opening

Prevention of hand falling jarang sering

into face
falling sering jarang

23
 Kondisi yang dapat menyebabkan epileptic
seizure atau transient epileptic disorder (Blume
2003) :
 Kejang demam pada early childhood
 Sleep deprivation
 Hipoglikemia
 Hiponatremia
 Ensefalopati metabolik
 Infeksi susunan saraf pusat
 Alcohol or drug withdrawal
 Drug abuse (e.g.,amphetamines, cocaine)
 Pharmacological agents (e.g.,aminophylline,
phenithiazines, and some analgesics)
 Acute traumatic seizures (mild-moderate head trauma
followed immediately by a tonic-clonic seizure)

24
Gejala klinis epilepsi

Tergantung daerah otak mana yang

terkena serangan :

• Kejang
• Ggn kesadaran sesaat
• Ggn perilaku
• Ggn penglihatan - penciuman

25
KLASIFIKASI

- Bagian penting dalam proses diagnosa

- Klasifikasi epileptic seizure (1981)penting
untuk rujukan, investigasi, pemilihan OAE
- Klasifikasi sindroma epilepsi (1989) penting
untuk menentukan prognosis, respons
terhadap OAE, keperluan brain imaging

26
 International Classification of
Epileptic Seizures (1981)
I. Partial (focal, local) seizures
A. Simple partial seizure
1. Dgn manifestasi motorik
2. Dgn manifestasi sensorik
3. Dgn manifestasi autonomik
4. Dgn manifestasi psikis
B. Complex partial seizures
. 1. Seperti A1-4 pd awalnya disusul
serangan lena
2. Serangan lena pd awalnya (B1-2
diikuti otomatisme
C. Partial seizure evolving to secondarily at onset
27
II. Generalized seizure
A. Absence seizures
B. Myoclonic seizures
C. Clonic seizures
D. Tonic seizures
E. Tonic- clonic seizures
F. Asenic seizures (Astatic seizures)
III. Unclassified epileptic seizures
Classification of seizures
ILAE, 1981

Generalized seizures
Partial seizures 40%
(Localization-related)
57%

3%
Unclassified
seizures
Classification of Epilepsy syndromes and
Paroxysmal Events (1989)

 Partial epilepsy • simple partial

 Idiopathic • complex partial
 Symptomatic • secondary generalized
 Uncertain etiology
 Generalized epilepsy
 Idiopathic
 Symptomatic - West sy, Lennox gastaut
 Epilepsies undertemined focal or generalized
 Special syndromes
 Febrile convulsion
 Acute metabolic dearengement

30
 Kontibusi EEG
dalam DX Epilepsi ?

Kenyataan

 Abn EEG tidak selalu menunjukkan Epilepsi

 10 - 15 % populasi umum -- EEG nya ABN

 EEG yg normal, tidak kesampingkan Dx
Epilepsi
31
EEG

32
 Peran EEG
dalam Dx Epilepsi

• Menambah bobot pada Dx klins

• Membantu nenentukan klasifikasi epilepsi
• Memperlihatkan kemungkinan adanya lesi
strutural diotak

33
 EEG
- single EEG : 29-38%
- 5x ulangan EEG : 59-77%
- Dapat menangkap gel.epil pada 1,8-4%
penderita normal
- spesifisitas : 96 %
- sensitifitas : minimal 29% meningkat s/d
77% pada ulangan EEG

34
BRAIN IMAGING

 CT Scan & MRI (dengan kontras) : struktur jaringan otak

 Neuroimaging lain : fungsi jaringan otak & tatakerjanya
 Brain imaging diperlukan pada :
 causa epileptic seizure : dapat berubah
 suspected but indefinite
 Brain imaging tidak diperlukan pada :
 sindroma epilepsi yang jelas , dan causanya genetic
 Brain imaging lain :
 Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)
 Possitron Emission Tomography (PET)
 Magnetoencephalography (MEG)
 Magnetic Resonance Spectroscopy ( MRS)
 Ultrasound

35
Generalized Tonic Clonic Seizure
Definition

A grand mal seizure — dikenal juga sbg a tonic-

clonic seizure —
Gejalanya :
 Kehilangan kesadaran dan
 Kontraksi otot .
 Ini adalah tipe epilepsi yg paling sering
 disebabkan oleh
 abnormal electrical activity throughout the brain, so
signs and symptoms typically involve the entire body.

36
Generalized Tonic Clonic Seizure

 Pd beberapa kasus tipe seizure spt ini dicetuskan oleh

 extremely low blood sugar
 Gagal ginjal (hipo/hiper natremi)

 Grand mal seizure kenai semua umur.

 Diperlukan sedikitnya 2 seizures 

 Utk mendiagnosa epilepsy.

37
Generalized Tonic Clonic Seizure
The following signs and symptoms

Gx dan Symptom berikut terjadi pada bbrp tp tidak semua

grand mal seizures.
Aura.
 Bbrp pasien mengalami a warning feeling (aura) sebelum
terjadinya grand mal seizure.
Loss of bowel and bladder control. --Terjadi selama /ssdh
seizure.
Unresponsiveness ssdh convulsions -- Berlgsung bbrp
menit.
Confusion.
 disorientasi sering terjadi ssdh grand mal seizure.
Fatigue. Sleepiness sering terjadi ssdh grand mal seizure.
Severe headache.
 Sering ttp tidak semua terjadi ssdh grand mal seizures.

38
Generalized Tonic Clonic Seizure Symptoms

 Grand mal seizures terdiri 2 stages.

 Tonic phase.
 Kehilangan kesadaran
 Otot berkontraksi tiba tiba
 Sebabkan pasien jatuh.
 Diikuti periode rigidity

 Clonic phase.
 rhythmic contractions,
 Bergantian flexing and relaxing.
 Kejang berlangsung < 2 minutes.

39
Generalized Tonic Clonic Seizure
Tests and diagnosis

 Diskripsi dari seizure sgt penting utk diagnosis.

 Saksi /witness dari seizures.

 Pemeriksaan neurologi
 reflexes, muscle tone,
 muscle strength, sensory function,
 gait, posture, coordination and balance.
 He or she may also ask questions to assess your thinking,
judgment and memory.
 Blood tests utk mencari faktor pencetus seizure.
 scans

40
Generalized Tonic Clonic Seizure

41
Generalized Tonic Clonic Seizure

42
 Absence seizure Symptoms

 Biasanya mulai umur 4 - 9 th

 Anak perempuan > laki.
 Dpt berlangsung bbrp kali / hari, mulai 20 sampai ratusan kali
/hari.
 sudden loss of awareness.
 Anak tiba tiba menghentikan aktivitasnya and stare blankly
into space.
 Tidak responsive terhdp suara.
 seizure sering kali
 repetitive,
 Gerakan tanpa tujuan dari mulut atau mata (called
automatisms).

 seizure berlangsung 5 and 20 detik

 Biasanya tiba tiba stop, anak kembali aktivitas normal.

43
Absence seizure
Symptoms
 Absence seizures cendeung terjadi saat
 Bosan,
 Duduk diam
 Capai atau ada persaan tdk enak.
 Sebaliknya jarang terjadi bila anak sdg
melakukan aktivitas yg disenangi.
 Anak dgn AE biasanya berkembang
normal
 Meskipun uncontrolled absence seizures dpt
sebabkan ggn kemampuan belajar di sekolah.

44
Diagnosis

 Anamnesa.
 Dokter meminta pasien melakukan
hiperventilasi (over-breathe) selama 3 – 4
menit
 Memicu terjadinya absence seizure pada 90 %
anak dgn typical Absence,  penting utk
membuat DX.
 An electroencephalogram (EEG)
 Berguna utk konfirmasi DX.
 monitor respons TX.
 No other tests such as a brain scan are
required in typical Absence seizure.

45
Absence seizure

46
Absence seizure

47
Treatment

 Absence Epilepsy biasanya

mempunyai respons baik terhdp terapi
 The drugs of choice :
 sodium valproate
 ethosuximide
 lamotrigine
 Kdg diperlukan kombinasi

48
Prognosis
 excellent,
 Sebagian besar anak  seizure free setelah lewati pubertas.

 70 % anak  absence seizures dpt terkontrol dgn 1 atau 2 AED.

 Kira kira 10 %  timbul seizure tipe lain saat dewasa,

 biasanya generalised tonic-clonic seizures.

 Beberapa anak dgn AE dapat

 Menjadi bentuk tipe lain seizure spt myoclonic seizures (sudden, brief
jerks).

 Bila diamati lbh detail, bentuk lain epilepsy syndrome spt  juvenile
absence epilepsy or juvenile myoclonic epilepsy.

49
Simple Partial Seizure

50
Simple Partial Seizure
Pathophysiology
 Sbg besar partial seizure disebabkan oleh
 a localized brain abnormality,
 Meskipun tak tampak dgn imaging
 Hanya sebagian kecil partial epilepsies dari genetik
 Sayangnya, pd current classification, -- dimasukan sbg
idiopathic.
 idiopathic berarti "of unknown cause,"
 idiopathic epilepsies tdk benar 2 unknown cause.

51
Simple Partial Seizure
ClinicalHistory
 Diskripsi ttg seizures
 Dari pasien
 Dan saksi ---> penting !
 Partial seizures dibagi 2
 simple,
 complex, and those that evolve into secondary
generalized seizures.
 Simple and complex seizures dibedakan
 Pada ada tidaknya ggn kesadaran.
 Kesadaran dinilai dgn kemampuan respon pasien
terhadap rangsangan dari luar (ie, responsiveness).
 This is intact in simple partial seizures (SPS) and
 impaired in complex partial seizures (CPS).

52
Complex Partial Seizure

 CPS mempunyai symptom yg komplex ,

 Gg kesadaran.
 Automatism
involuntary
Gerakan motorik yg terkoordinasi,
Tanpa tujuan
repetitive.
 Common automatisms termasuk
lip smacking,
chewing,
fidgeting, and walking.

53
Complex Partial Seizure

 Secondary generalized seizure.

 dibagi menjadi berdasarkan hal yg mendahului
generalization (SPS only, CPS only, SPS
evolving into CPS).
 px sering lupa adanya fase parsial
 Banyak px tampak spt general convulsion
(secondarily generalized tonic-clonic seizure).

54
Causes of Seizure
Partial Seizure

55
Complex partial Seizure

56
Partial Motor & Somatosensory Seizure

57
Partial Sensory & Autonomic Seizure

58
Automatisme

59
Tujuan pengobatan epilepsi

Menghentikan bangkitan Epilepsi

secepatnya - tapi tak bahayakan px
Membebaskan dari bangkitan epilepsi,
tanpa mengganggu fungsi SSP normal
Memungkinkan px mengembangkan
diri semaksimal mungkin, diterima di
masyarakat

60
Syarat pengobatan epilepsi

Dx yg tepat harus dipenuhi

OAE baru diberikan bila > 1 kali seizure
Sikap positip px terhdp OAE, px tahu
 pentingnya Tx teratur
 sasaran
 tujuan Tx

Butuh dukungan dan kerjasama caregiver

dan lingkungan sekitarnya

61
Prinsip penggunaan OAE

Syarat penggunaanOAE dipenuhi

Faktor etiologik yg aktif harus
disingkirkan
Seleksi OAE berdasarkan Dx & efek
samping
Awal Tx MONOTERAPI & dosis kecil
Peningkatan OAE bertahap
Pantau efek samping, idiosinkratik, interaksi
Penurunan OAE bertahap
Gagal -- Operasi

62
 Kandidat operasi :
↓
perlu penentuan epileptogenic zone
↓
menangkap EEG seizure + clinical seizure
↓
Longterm video monitoring EEG

63
Condition of Epileptic treament

Correct Dx

> once seizure

Patient Positive thinking on AED

 Importancy of regular Tx
 target
 Goal of Tx

64
Cara Kerja OAE

65
66
Table Recommended “first-line” and “second-
line” AEDs for common seizures types.
Seizure type “First line” “Second line”
•Carbamazepine •Lamotrigine*
•Phenytoin •Gabapentin*
•Oxcarbamazepine*
•Topiramate*
Partial •Valproate
•Levetiracetam
•Pregabalin
•Tiagabine
•Zonisamide
•Valproate •Oxcarbamazepine*
Tonic – clonic •Carbamazepine •Topiramate*
•Phenytoin •Lamotrigine*
•Valproat •Ethosuximide
Absence •Lamotrigine
•Valproat •Lamotrigine
Myoclonic •Topiramate
*First line in some countries
*Worsening of myoclonic seizures in some cases has been reported
Note: Readers are advised to refer to local national formularies for monotherapy indications
Dikutip dari Patrick Kwan, MRCP, PhD. Medical Progress, October 2004. 67
OBAT YG EXACERBASI EPILEPTIC
SEIZURE
 Aminiphylline  Cocaine
 Amphetamine  INH
 Tramadol  Ketamine
 Cephalosporine,  Lidocaine
quinolone  Lithium
 Antidepresant  Opiate
 Procchlorperazine  Oral Kontrasepsi
 CPZ  Vincristine
 Baclofen
 Donepezil
68
Pedoman penurunan OAE
Bebas serangan min 2 tahun
EEG normal, bila ABN -- ditawarkan
Tak ada lesi struktural
Tiap kali hanya 1 OAE yg diturunkan
Edukasi px-- resiko kambuh -- 25-35%
Kecepatan penurunan max 25 % dari
dosis terahir
Kambuh lagi dosis diberikan spt dosis
sebelum turun

69
 Epilepsi dgn kehamilan

Calon pasutri / pasutri sering

bertanya:
 Seberapa besar anak saya punya kans
epilepsi ?
 Apakah OAE yg diminum oleh si ibu
dpt membawa cacat pd anak ?

Birth defects ( Norwegian study )

• populasi umum :3.5 %
• ibu px epilepsi : 4.4 %
70
Penanganan
pt Epilepsi yg hamil
• OAE yg m’kontrol tetap, tak perlu diganti
• Monoterapi
• Periksa kadar serum 2 kali sebelum /
sesudah
• Vit K 20 mg / hari peros dlm bulan terachir
• Vit K 10 mg / hari IM sebelum partus
• As folat 1mg / hari sebelum konsepsi
• Edukasi

71
Status Epileptikus

harus segera distop ok

Semakin lama seizure

 semakin sulit dikontrol & kerusakan otak >
Kerusakan sel otak ok bangkitan eksitasi
yg terus menerus
Faktor sistemik --- kerusakan sel otak
Ok itu status harus distop dlm 30 menit

72
Algoritma
Status Epileptikus
0 - 10 menit
Amankan jalan nafas
Monitor tanda vital
Ambil darah utk ph, O2, CO2, glukosa,
elektrolit, kadar OAE
Infus 0.5 saline
Beri vit B1 dan B6 25-50 cc dlm 50 %
glukosa

73
10 - 20 menit (4 pilihan)

Pilihan A :
• IV DPH 15-20 mg / kg --- 50 mg /menit dlm
saline.
Pilihan B :
• Diasepam 0.1-0.2 mg / kg --2-3 mg/menit IV
• + IV DPH 15-20 mg /kg,-- 50 mg / menit dlm
saline -
• ulangi diasepam ssdh 20 menit
Pilihan C : Lorasepam IV 0.15 mg/kg, 2-3 ‘
Pilihan D :
• Luminal 15-20 mg/kg -- 100 mg/menit dlm 0.5
saline
74
20 - 30 menit

Intubasi
Pilihan A + C
Pilihan B + D
Pilihan C + D,
• intubasi, masukan respirator

75
> 30 menit

Pindahkan ke ICU
Intubasi dan ventilasi
Monitor EEG, EKG, tekanan darah
Burst supression EEG pattern
 Thiopental bolus 20-30 mg/kg diikuti drip
0.5 mg/kg permenit
 Phenobarbital bolus 0.05 mg/kg diikuti drip
0.1 mg/kg

76
EEG Status Epilepsy

77
 ASPEK SOSIAL EPILEPSI
DISEKOLAH
 Sebagian besar – sekolah biasa
 Kemampuan anak tgt
 Epilepsi, OAE, lingkungan
 Bila kejang dikelas
 Pertolongan I
 Penjelasan pd temannya
 Anak epilepsi ~~~ anak normal

78
Penjelasan
Epilepsi dan pekerjaan

Epileptik = kejadian singkat

 diluar serangan lebih penting
Pt Ep yg terkontrol = non
epilepsi

Belum terkontrol penuh

 hindari pekerjaan yg bahayakan
diri maupun orang lain

79
Epilepsi & berkendaraan

Brawn GP Jenson Button

80
Epilepsi & berkendaraan

Dapat bila :

 Bebas serangan min 2 tahun

 Kalau serangan malam hari ?
 EEG normal ?

81
 Epilepsi
& waktu luang
• Individual
• Berenang – asal …..
• Bersepeda -- asal …..
• TV & play station
tak lama
Cahaya cukup

82
 Epilepsi
& perkawinan
• Boleh ??
• Faktor genetik : 5%

• Kalau kedua ortu = epilepsi -- resiko >>

• Sebaiknya jujur

83
EPILEPSI,
ANAK & ORTU
• Pandangan realistik
• Yg dibutuhkan :
• Bukan kasian
• Tapi pengertian
• Ortu
• Penjelasan
• Dorongan
• Perlakukan spt anak normal

84
BEBERAPA HAL
ttg OAE
 Kalau ada penyakit lain
OAE tetap diminum
Obat flu yg aman
 Pseudoefedrin (demacoline)

 Makanan yg dilarang tak ade !!

85
TERIMA KASIH