Update Diagnosis & Penatalaksanaan

EPILEPSI
Dr. dr. Susi Aulina, Sp.S(K)

Departemen Neurologi FK UNHAS

Makassar 1
 OUTLINES
1. Pendahuluan
2. Bagaimana cara otak bekerja?
3. Siapa yang dapat mengalami epilepsi?
4. Apa yang terjadi pada otak saat terjadi serangan epilepsi?
5. Empat hal penting yang harus dipahami
6. Tiga langkah untuk mendiagnosis epilepsi
7. Bangkitan epileptik vs bangkitan non-epileptik
8. Klasifikasi bangkitan epilepsi
9. Manifestasi klinis
10. Berbagai bentuk bangkitan epilepsi
11. Waktu memulai terapi
12. Prinsip penatalaksanaan epilepsi
13. Terapi pendahuluan
14. Penghentian Obat Anti Bangkitan (OAB)
15. Ilustrasi kasus, panduan rujukan, indikasi rujukan, panduan ketika menerima
balasan rujukan, apa yang dimaksud dengan kondisi stabil / terkontrol?
16. Take home messages 2
 Pendahuluan

• Epilepsi : gangguan neurologik kronis yang sering

dijumpai.

• Berdampak terhadap aspek pekerjaan, pendidikan dan

sosial.

• Pandangan keliru (stigma) tentang Epilepsi :

- Penyakit akibat kutukan
- Guna-guna / kerasukan
- Gangguan jiwa / mental
- Menular melalui air liur

3
 Pendahuluan
• Usia saat onset : 70% dalam dua dekade pertama
kehidupan.
• Angka kejadian di Negara Berkembang tinggi :
 Insidensi 50-70/100.000 penduduk
 Prevalensi 0,5 – 4 % (di Indonesia : 1,1 – 8,8 juta)
• Grafik prevalensi Epilepsi : bimodal
 Bayi – anak :  35-40/ 100.000 penduduk /
tahun (di Negara Berkembang)
 Dewasa muda – pertengahan : 
 Usia lanjut : 

4
 Bagaimana Cara
Otak Bekerja?
 Otak tersusun dari berjuta miliar sel saraf / neuron-
neuron.

 Fungsi neuron : mengirim impuls listrik, dari neuron

yang satu ke neuron berikutnya, dengan bantuan
penghantar kimiawi (neurotransmitter) melalui sinaps.

 Impuls yang normal menjalar secara teratur 

menghasilkan respons yang normal pula.

5
 Bagaimana Cara
Otak Bekerja?

• Terdapat keseimbangan antara sistem neuron yang

berfungsi menstimulasi (eksitasi) : glutamat,
aspartat, dan yang berfungsi menghambat (inhibisi) :
gamma amino butiric acid (GABA).

6
 Bagaimana Cara
Otak Bekerja?
Kerja otak normal :
Kesimbangan antara neurotransmitter-neurotransmitter

Eksitasi Inhibisi

7
 Siapa Yang Dapat
Mengalami Epilepsi?
• Siapapun dapat mengalami epilepsi.
• Ambang kejang seseorang berbeda-beda, berubah-
ubah dan tidak dapat diukur, kemungkinan tergantung
pada faktor keturunan atau faktor lainnya.
• Setiap otak normal dapat mengalami bangkitan epileptik
 tergantung ambang kejangnya.
• Beberapa faktor pencetus : stres berlebihan, kurang
tidur, alkoholik.

8
 Apa Yang Terjadi Pada Otak
Saat Terjadi Serangan Epilepsi?

• Serangan Epilepsi timbul bila penjalaran impuls dalam

otak terjadi secara mendadak, berlebihan serta tidak
dalam pola yang normal.

• Penjalaran abnormal dapat terjadi pada seluruh daerah

otak atau pada daerah otak tertentu saja  tercetus
macam-macam bangkitan.

9
 Empat Hal Penting
Untuk Dipahami

1. Bangkitan Non-epileptik (Non-epileptic Seizure)

2. Bangkitan Epileptik (Epileptic Seizure)
3. Sindroma Epilepsi
4. Definisi Epilepsi

agar diperoleh persepsi yang sama

untuk penanganan epilepsi yang optimal

10
 Empat Hal Penting
Untuk Dipahami
Bangkitan Non-epileptik (Non-epileptic Seizure) :
terjadinya gejala dan tanda :
• Yang bersifat sesaat,
• bukan akibat aktivitas neuronal abnormal dan
berlebihan di otak,
• terjadi bersamaan / berdekatan waktunya dengan gangguan
saraf pusat akut (metabolik, toksik, infeksi, stroke, trauma
kepala, dll),
• disebut juga bangkitan dengan provokasi (provoked
seizure atau acute symptomatic seizure).
• bangkitan nonepileptik dapat menyerupai bangkitan
epileptik,
11
 Empat Hal Penting
Untuk Dipahami
Bangkitan Epileptik (Epileptic Seizure) : terjadinya gejala
dan tanda :
• Yang bersifat sesaat akibat hiperaktivitas listrik abnormal
sekelompok sel saraf di otak,
• disertai atau tanpa perubahan kesadaran,
• dengan bentuk bangkitan serupa (stereotipik),
• tanpa adanya gangguan-gangguan saraf pusat akut,
• disebut juga bangkitan tanpa provokasi (unprovoked
seizure).
12
 Empat Hal Penting
Untuk Dipahami
Sindrom Epilepsi :

Sekumpulan gejala dan tanda klinik epilepsi yang

terjadi secara bersama-sama yang berhubungan dengan
etiologi, umur awitan (onset), jenis bangkitan, faktor pencetus,
respons terhadap pengobatan dan gambaran EEG.

Contoh : Spasme Infantil (Sindrom West)  terjadi pada bayi /

infant, bergejala spasme, etiologi diduga simtomatik, gambaran
EEG khas : Hypsarrhythmia.

13
Video

14
 Empat Hal Penting
Untuk Dipahami
Epilepsi :
Suatu keadaan yang ditandai oleh bangkitan (seizure)

berulang sebagai akibat dari adanya gangguan fungsi otak

secara intermiten, disebabkan oleh lepas muatan listrik

abnormal dan berlebihan di neuron-neuron secara

paroksismal dan disebabkan oleh berbagai etiologi, bukan

disebabkan oleh penyakit otak akut (unprovoked).

15
 Tiga Langkah Untuk
Mendiagnosis Epilepsi

I II III
Pastikan apakah kejadian Apabila benar-benar Tentukan etiologi
(idiopatik?,
yang bersifat paroksismal terdapat bangkitan
simptomatik?,
menunjukan bangkitan epilepsi, maka
kriptogenik?).
epilepsi atau bukan tentukanlah bangkitan
epilepsi (anamnesis dari yang ada termasuk tipe
saksi mata dan pasien, bangkitan apa
pemeriksaan fisik, (lihat klasifikasi).
pemeriksaan penunjang :
16
EEG, lab, roentgen).
Bangkitan Epileptik vs Bangkitan Non-epileptik

17
 Klasifikasi Bangkitan Epilepsi ( ILAE 1981)

Bangkitan Tidak
Bangkitan Parsial Bangkitan Umum
Terklasifikasi

Bangkitan Parsial
Bangkitan Lena
Sederhana
(Absence Seizure)
• Manifestasi motorik
• Manifestasi sensorik Bangkitan
• Manifestasi autonomik Mioklonik
• Manifestasi psikik
Bangkitan Klonik
Bangkitan Parsial
Kompleks
Bangkitan Tonik
• Parsial sederhana diikuti
gangguan kesadaran Bangkitan Atonik /
• Dari awal dengan Astatik
gangguan kesadaran
Bangkitan
Bangkitan Parsial yang Tonik - Klonik
menjadi Umum Sekunder
18
 Klasifikasi Bangkitan Epilepsi ( ILAE 2017)

Focal Onset Generalized Onset Unknown Onset

Impaired
Aware Motor
Awareness
• Tonik-klonik Motor
Onset Motor
• Automatisme • Klonik • Tonik-klonik
• Atonik • Tonik • Spasme
• Klonik • Myoklonik Epileptik
• Spasme Epileptik • Myoklonik-tonik- Non-motor
• Hiperkinetik klonik
• Myoklonik • Behavior Arrest
• Myoklonik-atonik
• Tonik
• Atonik
Onset Non-motor
• Autonomik • Spasme Epileptik Unclassified
• Behavior Arrest Non-motor (Absans)
• Kognitif • Tipikal
• Emosional • Atipikal
• Sensorik • Myoklonik
Focal to Bilateral • Eyelid Myoclonia
Tonic-Clonic
19
 Manifestasi Klinis

Bentuk bangkitan tergantung :

• Lokasi onset di otak
• Pola penyebaran
• Maturitas otak
• Siklus bangun – tidur
• Proses penyakit otak yang ada

20
 Manifestasi Klinis
Bangkitan Dapat Mempengaruhi Fungsi :

21
 Manifestasi Klinis

A. Bangkitan Parsial
B. Bangkitan parsial berkembang
menjadi umum

C. Bangkitan Umum
D. Lokasi Bangkitan 22
 Bangkitan Epilepsi
Parsial Sederhana

Pelepasan muatan listrik

abnormal dari suatu fokus
tunggal pada korteks otak.

23
24
 Bangkitan Epilepsi
Parsial Kompleks
• Menyerupai keadaan seperti bermimpi.
• Bilamana ditanya menjawab tanpa disadarinya / tidak
menjawab.
• Melakukan gerakan automatisasi.
• Tidak dapat mengingat apa yang dikerjakan.
• Bingung untuk beberapa menit.
• Automatisme pada bangkitan epilepsi parsial kompleks :
aktivitas motorik involunter yang tidak terkoordinasi
seperti menarik baju, menyeringai, atau mengunyah. Terjadi
tanpa disadari selama atau sesudah suatu bangkitan
epilepsi.
25
Video

26
 Bangkitan Epilepsi
Parsial Dengan
Umum Sekunder

Mulai sebagai bangkitan

parsial sederhana yang
melanjut ke suatu bangkitan
umum.

27
Video

28
 Bangkitan Epilepsi
Umum Tonik

• Tubuh kaku karena semua otot berkontraksi

menjadi tonik.
• Kontraksi tonik menyebabkan ekstensi leher,
kontraksi otot wajah, bola mata ke atas, spasme
ekstremitas atas bisa disertai jeritan.
• Bangkitan berlangsung sekitar 20 detik dan
umumnya saat tidur.

29
Video

30
 Bangkitan Epilepsi
Umum Klonik

Klonik berasal dari kata clonus yang berarti

kontraksi dan relaksasi otot bergantian secara
cepat menyerupai gerakan sentakan yang ritmik.

31
Video

32
 Bangkitan Epilepsi
Umum Tonik-klonik

Dimulai dengan penurunan kesadaran, jeritan

epilepsi, tubuh kaku pada fase tonik dan selanjutnya
gerakan menyentak yang ritmik pada wajah dan
ekstremitas pada fase klonik.

33
Video

34
 Bangkitan Epilepsi
Absans / Lena

• Gangguan kesadaran singkat yang dapat berulang beberapa

puluh kali (50-100) dalam sehari.
• Dapat disertai kedipan mata, gerakan klonik wajah dan
ekstremitas maupun gerakan automatisme.
• Bangkitan terjadi dengan cepat sekali sehingga sering tidak
disadari.
• Sering mengakibatkan gangguan belajar di sekolah.
• Dapat dipresipitasi oleh hiperventilasi atau photic
stimulation.
• Onset pada masa anak-anak.
35
Video

36
 Bangkitan Epilepsi
Mioklonik

• Kontraksi tubuh yang singkat dan cepat yang

biasanya terjadi serentak pada kedua sisi tubuh
atau sekelompok otot tertentu, biasanya tanpa
gangguan kesadaran.
• Berlangsung selama 2-10 detik.

37
Video

38
 Bangkitan Epilepsi
Umum Atonik / Astatik
/ Akinetik

• Drop attacks.
• Tiba-tiba kehilangan tonus otot, pasien sering
terjatuh, sehingga sering cedera pada wajah atau
kepala.
• Kesadaran tetap baik setelah bangkitan.
• Durasi bangkitan relatif singkat (5-30 detik).

39
Video

40
 Waktu
Memulai Terapi

• Diagnosa epilepsi sudah dipastikan.

• Terdapat minimal dua kejang atau bangkitan dalam
setahun.
• Penderita dan atau keluarga sudah diedukasi.
Bangkitan / kejang tunggal harus dimulai terapi bila :
• Defisit neurologi (+).
• Riwayat epilepsi pada saudara kandung.
• Riwayat trauma kepala, stroke, infeksi SSP.
• Bangkitan pertama berupa status epileptikus. 41
 Penatalaksanaan
Bangkitan (Epilepsi)

1. Spesifik sesuai etiologi.

2. Obat Anti Bangkitan (OAB).
3. Operasi : Pada sindrom epilepsi yang tidak berespons
dengan tatalaksana OAB atau pada sindrom epilepsi
yang merupakan kandidat untuk dioperasi.
4. Terapi Antiepileptik Adjunctive : Diet Ketogenik
(rendah karbohidrat, tinggi lemak, protein adekuat).

42
 Obat Anti Bangkitan
(OAB)
1. Mulai dengan monoterapi OAB pilihan utama.
2. Dosis rumatan OAB yang memadai.
3. Dimulai dengan dosis rendah, dititrasi sampai tercapai
dosis efektif.
4. Dosis efektif = dosis OAB terkecil yang dapat
menghentikan kejang.
5. Hindari faktor pencetus bangkitan.
6. Pemberian asam folat 1-5 mg/hari untuk pasien wanita
usia reproduktif.
43
 Terapi
Pendahuluan

Tujuan terapi : bebas bangkitan tanpa efek samping OAB

Pemberian 1 Obat Anti Bangkitan (OAB)

Pilihan utama sesuai bangkitan atau kejang epileptik

Mulai dosis awal sampai tercapai dosis rumatan

44
 Tabel 1
Pemilihan OAB Berdasarkan Bentuk Bangkitan

45
 Tabel 2
Pemilihan OAB Berdasarkan Bentuk Bangkitan

Monoterapi Awal untuk Pasien Epilepsi

yang baru terdiagnosis

SEIZURE TYPE DRUG

Partial seizures, secondarily GTC, Primary Carbamazepine, Oxcarbazepine,
GTC Lamotrigine, Levetiracetam, Valproate
Absence seizure Lamotrigine, Levetiracetam, Valproate
Myoclonic seizure Levetiracetam,Valproate
Atypical absence,Tonic and Atonic seizure Lamotrigine, Levetiracetam, Topiramate
Valproate

46
 Tabel 3
Pemilihan OAB Berdasarkan Bentuk Bangkitan
Terapi OAB Pilihan pada Pasien Epilepsi Kronik
SEIZURE TYPE DRUG THAT SHOW EFFICACY
Partial seizures, secondarily GTC, Primary Carbamazepine, Oxcarbazepine,
GTC Clobazam, Clonazepam, Gabapentin,
Lamotrigine, Levetiracetam, Phenobarbital,
Phenytoin, Topiramate, Zonisamid,
Valproate
Absence seizure Acetazolamide, Clobazam, Clonazepam,
Ethosuximide, Lamotrigine, Levetiracetam,
Phenobarbital, Topiramate,Valproate

Myoclonic seizure Clobazam, Clonazepam, Levetiracetam,

Atypical absence,Tonic and Atonic seizure
Valproate, Lamotrigine, Phenobarbital,
Piracetam, Topiramate
Acetazolamide, Clobazam, Clonazepam,
Lamotrigine, Levetiracetam, Topiramate
Valproate, Zonisamide, Phenobarbital,
47
Phenytoin
 Tabel 4
Dosis OAB Untuk Orang Dewasa

48
 Tabel 5(1)
Efek Samping OAB

49
 Tabel 5(2)
Efek Samping OAB

50
 Tabel 5(3)
Efek Samping OAB

51
 Penghentian OAB

Tiga sampai lima tahun bebas bangkitan

OAB dihentikan secara perlahan dan bertahap

Semakin perlahan penghentian OAB, semakin kecil

kemungkinan kejang berulang

Jika terjadi kejang kembali (recur), OAB segera

diberikan dengan dosis terakhir
Terapi seumur hidup pada : epilepsi simptomatik
epilepsi kriptogenik
52
 Ilustrasi Kasus

Seorang anak perempuan, 8 tahun, mengalami bangkitan

sejak 4 bulan yang lalu, dimulai dengan twitching pada lengan
dan bahu kiri yang menyebar ke lengan kanan dan seluruh
tubuh terutama pada malam hari atau saat tidur. Frekuensi
3x sehari dengan durasi 10 detik, saat serangan pasien sadar.
Pemeriksaan EEG dan CT scan kepala dalam batas normal.

53
Ilustrasi Kasus

54
 Ilustrasi Kasus

D I AG N O S I S ?

EPILEPTIC SEIZURE?

NON-EPILEPTIC
SEIZURE?

55
 Ilustrasi Kasus

D I AG N O S I S :

PSYCHOGENIC NON-
EPILEPTIC SEIZURE
(PNES)

56
 Panduan Rujukan Ke Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan

Sistem rujukan :
• Sistem penyelenggaraan pelayanan.
• Melaksanakan pelimpahan wewenang timbal balik terhadap
kasus / masalah kesehatan.
• Secara vertikal :
 Dari unit terkecil / kemampuan kurang kepada unit
yang lebih mampu.
• Atau secara horizontal :
 Antar unit dengan kemampuan setingkat.

57

Pedoman Tatalaksana Epilepsi, PERDOSSI, 2016

 Indikasi Rujukan
Kasus Kejang Dan Epilepsi
1. Diagnosis Epilepsi meragukan.
2. Ditemukan efek samping OAB.
3. Kejang belum terkontrol dengan terapi pendahuluan.
4. Pasien berencana menikah.
5. Berencana hamil atau sedang hamil / menyusui.
6. Dipertimbangkan untuk penghentian OAB.
7. Terdapat comorbid.
8. Epilepsi yang relaps.
9. Perubahan bentuk kejang.
10. Wanita dengan kondisi hormonal tertentu.
11. Pasien yang memerlukan bantuan medicolegal.
12. Pasien memelukan dukungan psikis terkait problem psikososiokultural
yang dialami.

58

Pedoman Tatalaksana Epilepsi, PERDOSSI, 2016

 Panduan Ketika Menerima
Rujuk Balik

• Berdasarkan Panduan BPJS, Epilepsi harus dirujuk balik.

• Pelayanan rujuk balik : pelayanan kesehatan kepada

penderita berdasarkan rujukan dari dokter spesialis
atau sub spesialis.

• Pelayanan rujuk balik diberikan kepada pederita

penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih
memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan
jangka panjang.

59

Pedoman Tatalaksana Epilepsi, PERDOSSI, 2016

 Apa Yang Dimaksud Dengan
Kondisi Stabil/Terkontrol
Dalam Program Rujuk Balik?

• Kondisi terkontrol / stabil : kondisi penderita dengan parameter stabil

yang ditetapkan oleh dokter spesialis / sub spesialis.
• Ketentuan pelayanan obat program rujuk balik :
1. Obat diberikan untuk 30 hari dan harus sesuai formularium
nasional.
2. Perubahan / Penggantian obat hanya dapat dilakukan oleh dokter
spesialis / sub spesialis yang memeriksa. Dokter Faskes Tingkat
pertama tidak berhak mengubah resep obat anti epilepsii.
• Setiap 3 bulan sekali perlu dilakukan rujukan kembali kepada dokter
spesialis / sub spesialis di faskes tingkat lanjutan untuk tujuan evaluasi.
• Dokter umum harus mengetahui berbagai faktor yang memicu
munculnya bangkitan.
• Dokter harus mengingatkan pasien untuk menghindari faktor pencetus
bangkitannya.

60

Pedoman Tatalaksana Epilepsi, PERDOSSI, 2016

 Apa Yang Dimaksud Dengan
Kondisi Stabil/Terkontrol
Dalam Program Rujuk Balik?

Beberapa faktor pencetus (trigger) munculnya bangkitan :

1. Waktu tertentu.
2. Kurang tidur.
3. Panas badan.
4. Cahaya terang yang menyilaukan, berkedip-kedip atau berpola.
5. Alkohol atau obat tertentu.
6. Stress fisik dan psikis.
7. Siklus menstruasi dan perubahan hormonal.
8. Kurang makan (hipoglikemi).
9. Jenis makanan tertentu misal mkanana tinggi kafein, zat MSG, dll.
10. Pengobatan tertentu.
11. Lupa minum obat.
61

Pedoman Tatalaksana Epilepsi, PERDOSSI, 2016

 Apa Yang Dimaksud Dengan
Kondisi Stabil/Terkontrol
Dalam Program Rujuk Balik?

Jenis tingkatan interaksi obat dengan OAB yang harus

diketahui dokter umum :
• Level 1 : interaksi obat akan menimbulkan efek berbahaya
dan harus dihindari.
• Level 2 : interaksi obat harus diperhatikan dengan cara
menyesuaikan dosis salah satunya.
• Interaksi obat tidak memerlukan penyesuaian dosis dan
interaksinya tidak menimbulkan perubahan kadar dalam
darah secara signifikan.

62

Pedoman Tatalaksana Epilepsi, PERDOSSI, 2016

 Take Home Messages

• Pahami 4 istilah yang berkaitan dengan epilepsi.

• Pahami 3 langkah menuju diagnosis epilepsi.
• Salah diagnosis biasanya disebabkan oleh :
 Anamnesis kurang cermat.
 Saksi mata kurang dapat menginformasikan bentuk
bangkitan, sangat dianjurkan untuk merekam
(memvideokan) bentuk bangkitan.
 Pertimbangkan diagnosis banding (sinkop, narkolepsi,
kelainan psikiatri).

63
THANK
YOU
64