POMR (Problem Oriented Medical Record) PUTRI MEILISSA AJENG P.

201620401011143
Nama : Ny. S Tanggal Masuk : 30 Agustus 2017
Usia : 54 tahun Pekerjaaan : Ibu Rumah Tangga E27 RSUD JOMBANG
Alamat : Nggarah Ngoro - Jombang

SUMMARY OF DATA CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. S, 54 tahun - Ny.S, 54 tahun 1. Diabetes 1.1 Diabetes GDP - MRS - Keluhan Menjelaskan
RPS: Badan lemah Melitus 2 Melitus 2 G2PP - Infus NaCl pasien kepada pasien dan
Kaki kiri terasa nyeri sejak Polidipsi HbA1c - Novorapid 3x4 iu - GDA tiap keluarga pasien
3 minggu ini, nyeri Poliuria Profil lipid s.c pagi tentang pentingnya
semakin lama semakin Nocturia (kolesterol total, - Hasil pola hidup sehat,
memberat, terdapat luka Mual (+) HDL, LDL, TG) pemeriksaan yaitu:
sebesar uang logam di kaki BMI 25 Kreatinin penunjang - Gula: pada
kiri, awalnya berupa (overweight) UL (keton, lainnya penderita DM
gelembung berisi cairan, GDA 342 sedimen, protein) - Tanda tanda pantang
berwarna coklat, lalu Glukosuria EKG hipoglikemia mengkonsumsi
mengempis dan Foto Thorax AP makanan manis,
mengelupas, semakin lama dan pada
warna luka berubah penderita non
menjadi kehitaman, nyeri DM, jangan
(+). Nyeri dirasakan mengkonsumsi
semakin memberat, dan gula berlebih
akhirnya pasien - Uric acid: target
memutuskan untuk dibawa 5-6 mg/dL
berobat ke PKM Cukir, di - Lipid: target LDL
PKM Cukir dinyatakan <100, kolestrol
gula darah pasien terlalu total <200, TG
tinggi, dan akhirnya <150
dirujuk ke RSUD - Obesitas: target
Jombang. lingkar pinggang
Badan dirasakan semakin Laki laki <90,
melemah 1 bulan ini, mual perempuan <80
(+), muntah (-), sering - Hipertensi: target
merasa haus (+), sering <140/80, batasi
lapar (-), sering BAK (+) konsumsi
BAK malam hari sekitar 4x makanan dengan
semalam, penurunan berat garam berlebih
badan (-), Kaki dan tangan - Sigaret: hindari /
kesemutan (-), mual (+), stop rokok
muntah (-), batuk (-), - Inaktivitas:
demam (-), pusing (-), latihan fisik
nyeri perut (-) secara teratur
RPD: - Stress: tidur
DM disangkal cukup 6-7 jam
HT (+) minum obat - Alkohol: hindari
Captopril 25 mg 3x sehari, - Reguler check up
sudah 3 tahun ini
Asma (-)
Batuk lama (-)
Stroke (-)
Peny. Jantung (-) - Ny. S, 54 tahun 2. Ulkus Pedis 2.1 Gangrene Foto pedis S - Inj. Antrain 3x1 - Keluhan - Tidak boleh
RPK: Ulkus pedis S S Pedis S AP/Lateral amp pasien berjalan tanpa
DM (-) d 6x3 cm - Inj - Progress luka alas kaki,
HT (-) Warna hitam Ciprofloxacine pasien termasuk diatas
RPSos: Nyeri (+) 2x1 - Tanda tanda air dan pasir
Gemar mengkonsumsi Leukosit 12.800 - Inj Metronidazole alergi karena - Rawat luka setiap
makanan dan minuman 3x1 antibiotik hari
manis, nyemil (+), - Rawat luka tiap (skin test - Menjaga kaki
merokok (-), perokok pasif hari dulu) dalam keadaan
(-), alkohol (-) bersih, tidak
basah
Status Generalisata: - Sepat tidak boleh
KU Lemah terlalu
GCS 456 longgar/sempit
TD 170/100 mmHg
N 92 x/menit
S 36,9 oC
RR 19 x/menit
BB 60 mg
TB 155 cm
BMI 25 overweight
- Kepala: A/I/C/D -/-/-/-
- Leher: JVP Flat,
pembesaran KGB (-)
- Thorax
I: gerak nafas simetris,
sesak (-), bentuk dada
simetris, retraksi (-).
P: Nyeri tekan (-), stem
fremitus normal, krepitasi
(-)
P: sonor, redup
jantung + +
A: Ves + +
+ +

Rh - -
- -
- -

Wh - -
- -
- -

Cor: S1 S2 tunggal, gallop

(-), murnur (-), pulsasi
epigastrium (-).
- Abdomen:
I: fatty, distended (-)
P: nyeri tekan epigastrium
(+)
-Hepar: nyeri tekan (-), tepi
teraba tajam, permukaan
rata, konsistensi kenyal
-Spleen: tidak teraba
-Vesica felea: murphy sign
(-)
-Ginjal: tidak teraba
P: timpani, pekak hepar
A: BU + Normal, metalic
sound (-).
- Ekstremitas: HKM, CRT
<2s, edema
- -
- -
- Status Lokalis:
Regio Pedis Sinistra:
Ulkus (+), d. 6x3 cm,
warna kehitaman, edema
 (-), hiperemi (-), hangat,
nyeri (+)
Perfusion: -
Extend: 6x3 cm
Depth: superficial
Infection: +
Sensation: pain (+)
Pemeriksaan penunjang:
- Lab DL:
Hb 13,9
Lekosit 12.800
HCT 39,0
Eritrosit 4.610.000
Trombosit 350.000
Cl 99
Na 130
K 3,64
GDS 342
SGOT 20
SGPT 19
Kreatinin 1,43
Urea 58,7
- UL:
pH 6
Protein +3
Glukosa +4
Bilirubin (-)
Urobilin Normal
Keton (-)
Eritrosit 1-2
Leukosit 4-5
Silinder -
Epitel 5-7
Kristal
Lain lain: bakteri +