Nama :

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. X Tanggal Periksa :

Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 44th
Pekerjaan : IRT
DATA BASE CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas pasien -Ny. X 44th Lipoma Lipoma et regio - USG - Asam mefenamat 500mg - Vital sign - menjelaskan penyakit
Nama : Ny. X - tumor multiple antebracahii - FNAB tab 3 x 1 (jika perlu) - Keluhan dan perjalanan
Jenis kelamin : Perempuan et regio sinistra - Konsul ke spesialis bedah pasien penyakit yang
Usia : 44 Tahun antebrachii untuk dilakukan eksisi dialami pasien
sinistra - menjelaskan
KU - diameter 7-8cm pemeriksaan yang
- Benjolan dilengan bawah - batas tegas akan dilakukan
kiri, diameter 7-8cm sejak - konsistensi kepada pasien
±15 tahun yg lalu padat lunak - menjelaskan
- Konsistensi padat lunak - mobile pemeriksaan
- Batas tegas - nyeri (+) penunjang yang akan
- disertai nyeri - semakin lama dilakukan
- semakin lama makin makin besar - menjelaskan kepada
membesar - sejak ±15 pasien tujuan
- demam, mual dan muntah tahun yg lalu dilakukannya rujukan
(-) - riw op benjolan ke spesialis bedah
yg sama et regio - menjelaskan
RPD antebrachii komplikasi dan
- riw operasi benjolan yang dextra prognosis dari
sama pada lengan bawah penyakit tersebut
kanan
- Asma, HT, alergi (-)

RPK (-)

Riw. Pengobatan (-)

Pmx Fisik
- Kesan umum : cukup
- GCS : 456
- BB : 64kg
- RR : 20x/menit
- Tensi : 120/80 mmHg
- Suhu : 36oC
- Nadi : 90 x/menit
- Kepala :
conj. Anemis -/-
sclera icterik -/-
gigi palsu (-)
- Leher : dbn
- Thorax :
Simetris
Rhonki (-)
Wheezing (-)
- Abdomen : dbn
- Ekstremitas :
Benjolan multiple et
regio antebrachii sinistra

Pmx Penunjang
- Hb : 12,3
- Leukosit : 7.590
- Trombosit :216.000
- PTT : 10,8
- APTT (BT/CT) : 29,2