BAB I

PENDAHULUAN

Tumor tulang merupakan pertumbuhan sel abnormal yang terjadi pada tulang.
Tumor ini dapat terjadi pada bagian tulang manapun yang bermula pada sel normal
yang berubah dan tumbuh tidak terkontrol. Tumor tulang dapat bersifat jinak maupun
ganas.1

Menurut American Society of Clinical Oncology, pada tahun 2014 di

perkirakan terdapat 3.020 orang dari berbagai usia dengan jumlah 1.680 laki-laki
1.340 perempuan di Amerika Serikat terdiagnosis menderita tumor tulang.
Diperkirakan 1.460 diantara nya yang terdiri dari 830 laki-laki dan 630 perempuan
meninggal karena kasus ini. Pada anak-anak dan remaja yang umurnya kurang dari 20
tahun di dapati osteosarkoma 56% dan Ewing’s tumor 34%.2 Di Indonesia
belum diketahui secara pasti berapa statistik kasus kanker tulang yang terjadi.

Tumor tulang sering menjadi dilema bagi radiolog karena gambarannya yang
hampir mirip dengan kondisi metabolik abnormal dan lesi tumorlike. Radiologi
konvensional direkomendasikan untuk pemeriksaan imejing pertama pada kasus yang
mengarah pada tumor tulang. Pemeriksaan radiologi dapat memberikan informasi
mengenai karakteristik morfologi dan memberikan gambaran lesi agresif atau non-
aggressif.3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.1 Anatomi Tulang

Tulang merupakan jaringan terkeras dalam tubuh manusia. Secara umum
tulang berfungsi untuk membentuk tubuh, menyokong berat badan, menopang gerak
badan, melekatnya otot-otot rangka, membentuk sel-sel darah merah, dan melindungi
organ-organ vital seperti otak, jantung, hati, dan organ lainnya.1
Tulang anak diklasifikasikan menurut bentuknya menjadi tulang panjang,
tulang pipih, dan tulang pendek. Struktur tulang anak disusun atas physis, diafisis,
epifisis, dan metafisis. Setiap tulang panjang memiliki physis, sehingga metafisis dan
epifisis ditemukan disetiap ujung tulang tersebut. Sedangkan pada tulang tubular
pendek, physis, metafisis dan epifisis hanya terdapat pada satu ujung yang terletak
dekat dengan sendi yang pergerakannya lebih besar. 1
Tulang panjang pada anak dibagi menjadi empat bagian yaitu diafisis yang
merupakan poros atau pusat osifikasi pertama, metafisis yang persambungan antara
bagian diafisis dan epifisis, fisis atau lempeng pertumbuhan dan epifisis atau pusat
osofikasi sekunder. Pada tulang dewasa, hanya metafisis dan diafisis yang
ditemukan.1
 Gambar 1. Perbedaan tulang anak dan dewasa4

2.1.2. Pertumbuhan Tulang

Proses pembentukan tulang disebut dengan osifikasi (ossi = tulang, fikasi =
pembuatan) atau disebut juga osteogenesis. Semua tulang berasal dari mesenkim,
tetapi dibentuk melalui dua cara yang berbeda yaitu osifikasi membranosa dan
osifikasi endokondral.5
Osifikasi intramembranus adalah pembentukan tulang yang terjadi secara
langsung dalam jaringan mesenkim. Jaringan mesenkim berdiferensiasi menjadi
osteoblas, lalu osteoblas mensekresi matriks organik membentuk osteoid dan
terkalsifikasi. Osteoid membentuk tulang spongeus dan berkondensasi menjadi
periosteum. Proses ini banyak terjadi pada tulang pipih.5,6
 Gambar 2. Proses osifikasi intramembranus7

Osifikasi endokondral adalah pembentukan tulang yang terjadi saat sel-sel

kartilago berproliferasi dan hipertropi, sehingga mengakibatkan matriks kartilago
disekitarnya terkalsifikasi. Sel tulang terus berdegenerasi dan tulang terosifikasi.
Kartilago yang tidak terosifikasi akan menjadi jembatan antara beberapa tulang yang
disebut sikondrosis.6,8

Gambar 3. Proses osifikasi endokondral8

2.1.3 Struktur Tulang9
Tulang memiliki empat lapisan penyusun yang terdiri sebagai berikut:
 Periosteum
Periosteum merupakan lapisan penyusun tulang pertama yang merupakan
selaput tulang terluar yang tipis. Lapisan ini berfungsi dalam pertumbuhan
dan perbaikan tulang. Periosteum merupakan lapisan tempat di mana
persendian dan otot-otot rangka melekat.
 Tulang Kompak
Tulang kompak merupakan lapisan kedua dengan tekstur halus dan sangat
kuat. Lapisan tulang ini memiliki struktur yang sedikit berongga dan banyak
mengandung kapur (Kalsium Karbonat dan Kalsium Fosfat).
 Tulang Spongiosa
Tulang spongiosa adalah lapisan tulang ketiga dengan rongga lebih banyak
dibandingkan dengan tulang kompak. Rongga-rongga ini berisi sumsum
merah yang bertugas memproduksi sel-sel darah. Tulang spongiosa tersusun
atas kisi-kisi tipis yang disebut trabekula.
 Sumsum Tulang
Lapisan keempat atau lapisan terdalam tulang adalah sumsum tulang.
Sumsum tulang berbentuk jelly yang dilindungi oleh tulang spongiosa dan
berfungsi untuk memproduksi sel-sel darah.
 Gambar 4. Struktur Tulang

2.1.3 Fisiologi Tulang

Tulang anak memiliki tingkat elastisitas dan plastisitas yang lebih tinggi
dibandingkan orang dewasa. Kepadatan osteoid tulang anak lebih sedikit dibanding
tulang dewasa. Tulang anak lebih berpori karena kanal Haversian menempati
sebagian besar porsi tulang. Oleh karena itu, tulang anak jauh lebih lentur
dibandingkan tulang dewasa. Seringnya tulang anak berubah bentuk namun tidak
patah, kondisi ini disebut sebagai deformasi plastis. Pada keadaan lain, tulang hanya
membentuk fraktur torus.1,10
 Gambar 5. Kanal Haversian pada tulang anak dan dewasa12

2.2 Pendekatan Sistematis Gambaran Radiologis Tumor Tulang

Tumor tulang, baik tumor jinak maupun ganas sering menjadi dilema bagi
radiolog karena gambaran yang hampir mirip dengan abnormalitas metabolik dan
kondisi tumorlike. Radiologi konvensional direkomendasikan untuk pemeriksaan
imejing pertama untuk kasus yang mengarah pada tumor tulang. Pemeriksaan
radiologi dapat memberikan informasi mengenai karakteristik morfologi dan
memberikan gambaran lesi agresif atau non-aggressif.3,12
Kombinasi informasi usia, letak tumor dan gambaran morfologi radiologi
penting untuk mempersempit diagnosis banding. Fitur yang juga penting untuk
dievaluasi adalah batas, zona transisi, reaksi periosteal, mineralisasi atau kalsifikasi,
jumlah, besarnya lesi dan adanya komponen jaringan lunak.12,13
Umur merupakan petunjuk penting yang dapat mempersempit diagnosis
banding. Osteosarkoma primer dan sarkoma Ewing adalah tumor pada anak dan
dewasa muda. Malignansi tulang pada individu yang berusia lebih dari 40 tahun yang
tersering adalah myeloma dan metastasis kanker. Jenis kelamin tidak memiliki peran
yang menonjol. Ras dapat memberikan informasi yang cukup mendukung terutama
pada kasus sarcoma Ewing yang sangat sering muncul pada ras kulit putih dan sangat
jarang muncul pada ras African-American. Nyeri adalah faktor klinis terpenting
kedua karena dapat menjadi gejala dari lesi ganas.3
Batas lesi dan zona transisi merupakan kunci dalam menilai sebuah lesi ganas
dan jinak. Tumor dengan zona transisi yang sempit dan berbatas tegas
dipertimbangkan sebagai lesi jinak. Margin atau batas tumor tulang secara radiologi
dibagi menjadi tiga tipe yaitu geografik, moth-eaten dan permeatif. Lesi fokal
berbentuk bulat atau oval disebut dengan geografik (tipe 1) dan menunjukkan
destruksi tulang komplit didalam lesi dengan batas yang tegas. Tipe geografik dibagi
menjadi 3 tipe berdasarkan tingkat keganasannya. Tipe 1A adalah tipe yang paling
tidak ganas, menunjukkan rim sklerotik. Tipe 1B tidak memiliki rim sklerotik dengan
zona transisi yang sempit yang sering disebut dengan lesi punch-out. Tipe 1C
berbatas tidak jelas dengan zona transisi yang luas, menggambarkan lesi lokal agresif.
Lesi Moth-eaten (tipe II) bermanifestasi dalam jumlah lesi destruksi tulang yang
banyak dengan batas tidak tegas dan menunjukkan suatu malignansi. Lesi permeatif
(tipe III) menunjukkan gambaran multiple “worm holes” dengan zona transisi yang
sangat luas, menyebar di ruang sumsum tulang. Tipe ini merupakan tipe paling
agresif yang menunjukkan pertumbuhan lesi yang cepat.3,13
Reaksi periosteal terjadi karena adanya keterlibatan korteks sebagai respon
dari perluasan tumor, vaskularitas dan proses inflamasi. Reaksi periosteal dibagi
menjadi continuous, interrupted dan kompleks tergnatung pada gambaran
morfologinya.
Korteks dapat menjadi batas dari ekspansi tumor. Lesi yang muncul didalam korteks
mungkin disebabkan oleh lesi meduler dan juxtacortical. Ketika lesi meduler
berekspansi, erosi lobulated dapat terjadi disepanjang dinding dalam korteks yand
disebut endosteal scalloping. Pertumbuhan yang terus terjadi mengakibatkan
penipisan dan pelebaran korteks yang menimbulkan gambaran seperti balon.
 Mineralisasi matriks ditemukan baik pada tumor ganas dan tumr jinak dan
dapat membantu menentukan perbedaan tipe tumor tulang primer secara histologis.
Setiap tipe mineralisasi matriks memiliki gambaran radiologi yang beragam. Osteoid
matang memperlihatkan gambaran osifikasi pola trabekular yang merupakan
gambaran lesi jinak. Osteoid matriks dapat juga berbentuk cloudlike dan tidak jelas
yang menunjukkan lesi ganas.12,13
Kebanyakan tumor tulang memiliki tempat – tempat predileksi tertentu
sehingga diagnosis banding dapat dilihat berdasarkan lokasi. Sebagai contoh, lesi
lusen yang berbatas tegas pada proksimal humerus dewasa muda seringnya
merupakan kista tulang unicameral. Lesi pada calcaneus akan berbeda dengan lesi
yang timbul pada sternum. Sebagian besar lesi pada calcaneus adalah lesi jinak
sedangkan lesi pada sternum merupakan lesi ganas. Selain itu, perlu diperhatikan
apakah lesi timbul di tulang axial atau apendikular. Multiple myeloma, metastasis,
Sarkoma Ewing dan limfoma merupakan tumor yang memiliki predileksi lokasi di di
daerah sumsum tulang. Lesi tulang yang diikuti dengan ekstensi massa pada soft
tissue biasanya merupakan lesi ganas. 12,13

2.3. Tumor tulang ganas

Sekitar 50% tumor tulang pada anak merupakan tumor tulang ganas dan
hampir dua per tiga dari keseluruhan kasus adalah osteosarkoma, diikuti oleh
Sarkoma Ewing pada urutan kedua. Tipe keganasan tulang lainnya sangat jarang
ditemukan pada anak.1

2.3.1. Osteosarkoma
2.3.1.1 Definisi
Osteosarkoma adalah tumor ganas tulang primer yang berasal dari sel
mesenkimal primitif yang memproduksi tulang dan matriks osteoid. Osteosarkoma
merupakan tumor ganas tulang primer non hemopoetik yang paling sering ditemukan
pada anak.3
 Gambar 6. Ilustrasi Osteosarcoma14

2.3.1.2 Epidemiologi
Insiden osteosarkoma pada semua populasi menurut WHO sekitar 4-5 per

1.000.000 penduduk. Perkiraan insiden osteosarkoma meningkat menjadi 8-11 per

1.000.000 penduduk per tahun pada usia 15-19 tahun. Di Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo terdapat 219 kasus (16.8 kasus/tahun) dalam kurun waktu 13 tahun
(1995-2007) yang merupakan jumlah terbanyak dari seluruh keganasan tulang
(70,59%) dengan distribusi terbanyak pada dekade kedua. Tumor ini lebih sering
terjadi pada laki-laki dan 70% dengan perbandingan 3:2. Hal ini bisa disebabkan
masa pertumbuhan tulang pada pria lebih lama daripada wanita. Tumor ini paling
sering diderita oleh anak-anak usia dekade ke-2 kehidupan, lebih dari 60% pada
pasien kurang dari 25 tahun.3 Insiden osteosarkoma dapat meningkat kembali pada
usia di atas 60 tahun, sehingga penyakit ini disebut juga memiliki distribusi yang
bersifat bimodal.15
 Predileksi tersering adalah daerah lutut yaitu distal femur, proksimal tibia,
proksimal humerus. Osteosarkoma muncul terutama pada daerah metafisis tulang
panjang dengan rasio pertumbuhan yang cepat meskipun tidak menutup kemungkinan
dapat terjadi pada semua tulang.16

2.3.1.3 Faktor Risiko

Menurut Fuchs dan Pritchad (2002) osteosarkoma dapat disebabkan oleh
beberapa factor:3,16
1. Senyawa kimia: Senyawa antrasiklin dan senyawa pengalkil, beryllium dan
methylcholanthrene merupakan senyawa yang dapat menyebabkan perubahan
genetik
2. Virus: Rous sarcoma virus yang mengandung gen V-Src yang merupakan
proto-onkogen, virus FBJ yang mengandung proto- onkogen c-Fos yang
menyebabkan kurang responsif terhadap kemoterapi.
3. Radiasi, dihubungkan dengan sarcoma sekunder pada orang yang pernah
mendapatkan radiasi untuk terapi kanker.
4. Penyakit lain: Paget’s disease, osteomielitis kronis, osteochondroma,
poliostotik displasia fibrosis, eksostosis herediter multipel dll.
5. Genetik: Sindroma Li-Fraumeni, Retinoblastoma, sindrom Werner,
Rothmund-Thomson, Bloom.

2.3.1.4 Patogenesis Osteosarkoma

Penyebab pasti osteosarkoma tidak diketahui, namun berbagai agen dan status
penyakit dihubungkan dengan perkembangan penyakit ini. Osteosarkoma dipercaya
berasal dari sel stem mesenkim atau sel osteoprogenitor yang mengalami gangguan
dalam jalur diferensiasi osteoblast.3,12
Studi molekuler menunjukkan bahwa tumor ini biasanya mempunyai mutasi
pada tumor suppressor gen dan onkogen termasuk Rb, TP53, INK4a, MDM2 dan
CDK4. Rb dikenal sebagai regulator negatif yang kritis dalam siklus sel. Kasus
dengan mutasi Rb mempunyai pening- katan risiko osteosarkoma 1000 kali dan
mutasi ini terdapat pada 70% kasus osteosarkoma sporadik. TP53, berfungsi sebagai
penjaga integritas genomik oleh promosi reparasi DNA dan apoptosis dari kerusakan
sel yang ireversibel. Kasus sindrom Li-Fraumeni dengan mutasi gen TP53
mempunyai insiden tinggi tumor ini. Keadaan yang mengganggu fungsi TP53
biasanya ditemukan pada tumor sporadik. INK4a inaktif pada banyak osteosarkoma.
Gen ini mengode dua tumor supresor, p16 (regulator negatif dari cyclin-dependent
kinase) dan p14 (menambah fungsi p53). MDM2 dan CDK4 merupakan regulator
siklus sel yang menghambat fungsi p53 dan RB, dan ekspresinya tampak berlebihan
pada banyak osteosarkoma derajat rendah, sering melalui amplifikasi kromosom
regio 12q13-q15. Insiden puncak penyakit ini terjadi pada dewasa dengan
pertumbuhan yang cepat, sering pada regio growth plate tulang (pertumbuhan tulang
yang paling cepat). Proliferasi yang meningkat pada sisi ini dapat merupakan
predisposisi untuk mutasi yang mengatur perkembangan osteosarkoma.3,12

2.3.1.5 Jenis – jenis osteosarkoma

 Konvensional osteosarkoma
Sekitar 75% osteosarkoma merupakan variasi high-grade dan sering
terjadi pada usia 15 dan 25 tahun. Penanda khas pada pemeriksaan histologi
adalah adanya matriks osteoid yang diproduksi oleh sel sarkoma. Pemeriksaan
radiologi merupakan modalitas utama untuk penegakan diagnosis awal
osteosarkoma konvensional. Modalitas radiologi yang lain biasanya
digunakan untuk staging dan perencanaan tindakan bedah. Tumor ini
mengerosi dan mendestruksi korteks dan mengakibatkan pembentukan
periosteal yang baru berbentuk spiculated atau sunburst yang sering diikuti
dengan Codman Triangle. Meskipun demikian, beberapa osteosarkoma tipe
ini muncul sebagai gambaran litik tanpa menunjukkan reaksi periosteal.1,3
  Ostesarkoma Telangiektatik
Telangiektatik osteosarkoma meliputi 2% dari keseluruhan
osteosarkoma. Seperti osteosarkoma konvensional, telangiectatic
osteosarkoma biasanya terjadi pada tulang panjang yang berdekatan dengan
lutut. Tumor ini berasal dari osteoblast yang bertransformasi dari sel stem
dari jaringan mesenkim. Tumor ini mengandung sedikit osteoid dan tidak
membentuk tulang. Tumor ini terdiri dari sebuah atau beberapa buah kavitas
yang mengandung darah atau nekrosis tumor dengan septa sel anaplastic.16

 Surface Osteosarcoma
Surface osteosarcoma adalah varian yang jarang ditemukan, termasuk
diantaranya adalah parosteal osteosarcoma, periosteal osteosarcoma, dan high
grade surface osteosarcoma. Parosteal osteosarcoma lebih sering ditemukan
pada wanita dibandingkan pada pria dan secara histologis diklasifikasikan
sebagai low grade. Periosteal osteosarcoma mungkin muncul dari lapisan
dalam periosteum atau bagian luar korteks dan diklasifikasikan sebagai
intermediate graede. High grade surface osteosarcoma merupakan tumor
ganas yang mampu bermetastasis dan menyebabkan kematian.1,12

2.3.1.6 Manifestasi klinis

Keluhan yang paling sering muncul adalah nyeri. Riwayat adanya bengkak
tergantung pada besarnya ukuran tumor dan lokasi. Gejala sistemik seperti demam
dan berkeringat jarang terjadi. Perabaan pada massa biasanya hangat dan lunak,
pulsasi atau bruit mungkin bisa dirasakan.15,17

2.3.1.7 Gambaran Radiologi Konvensional

1. Osteosarkoma konvensional : Lesi litik moth eaten atau permeatif, lesi blastik,
destruksi korteks, reaksi periosteal tipe agresif (segi tiga Codman, sunburst,
 hair on end), massa jaringan lunak, dan formasi matriks (osteoid maupun
campuran osteoid dan khondroid).1,12,15

Gambar 7. Proyeksi AP femur distal memperlihatkan osteosarkoma klasik dengan lesi

campuran litik dan sklerotik, pembentukan tumor pada ekstraoseus (panah) dan adanya
segitiga Codman (kepala panah)18

2. Telangiectatic Osteosarcoma
Secara radiografi, gambaran klasik dari tumor ini adalah lesi litik, destruksi
tulang geografis, zona transisi yang luas dan endosteal scalloping Selain sel
ganas yang sering ditemukan pada bagian perfifer kavitas, gambaran patologi
osteosarkoma telangiektatik mirip dengan kista aneurisma tulang.16
Gambar 8. Telangiectatic osteosarcoma. Lesi litik pada diafisis femoralis distal dengan zona
transisi yang lebar (*), endosteal scalloping (panah) dan segitiga Codman (kepala panah) 18

3. Osteosarkoma parosteal menunjukkan massa eksofitik berlobulasi dengan

kalsifikasi sentral berdensitas tinggi, berlokasi di dekat tulang, kadang disertai
gambaran string sign. Osteosarkoma periosteal memperlihatkan massa
jaringan lunak dengan reaksi periosteal perpendikuler, erosi kortikal, dan
penebalan korteks.1,19
Gambar 9. Proyeksi lateral lutut dengan parosteal osteosarcoma pada permukaan posterior
femur distal (lokasi tersering)18

4. Periosteal osteosarcoma
Periosteal osteosarcoma menunjukkan lesi pada permukaan dengan kalsifikasi
spikulasi nonhomogen yang tegak lurus dengan korteks dan menunjukkan
gambaran sunburst. Densitas lesi menurun dari basal korteks hingga ke
permukaan.1,12
 Gambar 10. Periosteal sarcoma18

5. High grade surface osteosarkoma menunjukkan ossifikasi berdensitas tinggi,

sebagian terkalsifikasi, adanya reaksi periosteal, erosi dan penebalan korteks.
Dapat juga ditemukan invasi intramedular.1

Gambar 11. High grade surface osteosarkoma18

2.3.1.7 Tatalaksana

Penatalaksanaan osteosarkoma meliputi terapi pembedahan (limb salvage

surgery (LSS) atau amputasi, kemoterapi dengan atau tanpa radioterapi yang
diberikan konkuren ataupun sekuensial sesuai indikasi.15,20

Pemberian kemoterapi berguna untuk mengontrol mikrometastasis,

memungkinkan penilaian histopatologi untuk melihat respons kemoterapi (Huvos),
memungkinkan perencanaan limb salvage surgery (LSS) serta memudahkan tindakan
reseksi tumor pada saat tindakan LSS.21

Pembedahan merupakan terapi utama osteosarkoma melalui prinsip reseksi

secara en bloc dengan mempertahankan fungsi semaksimal mungkin. Protokol
penatalaksanaan osteosarkoma meliputi pemberian kemoterapi 3 siklus neoadjuvan
terlebih dahulu. Jika setelah neoadjuvan ukuran tumor mengecil tanpa disertai
keterlibatan struktur neurovaskular utama (sesuai indikasi LSS), yang ditunjang oleh
pemeriksaan radiologi (restaging), dilanjutkan dengan pembedahan LSS.8
Sebaliknya, bila terjadi pertumbuhan tumor yang progresif disertai keterlibatan
struktur neurovaskuler utama atau ekstensi jaringan yang sangat luas, amputasi
menjadi pilihan utama pembedahan. Pasca pembedahan, pasien dipersiapkan untuk
peberian kemoterapi adjuvant 3 siklus dengan regimen yang sama.20,21

2.3.1.8 Prognosis
Faktor-faktor seperti sifat tumor, kondisi pasien, dan pengobatan yang
diterima dapat mempengaruhi prognosis pasien osteosarkoma. Sifat tumor seperti
lokasi tumor, ukuran tumor, histopatologi (high grade, low grade), luasnya (infiltratif,
kelenjar regional, metastasis lokal, atau jauh), respon terhadap pengobatan, respon
histologi terhadap kemoterapi (Huvos), tipe dan margin operasi dapat
dipertimbangkan untuk menentukan pronosis penyakit. Selain itu ALP, LDH, dan D
dimer juga dapat diperiksa untuk menggambarkan luasnya lesi dan gangguan
hiperkoagulasi yang dapat terjadi.1,15
 Pada pasien, usia, status gizi (BMI), status performa, komorbiditas (mis. TB,
hepatitis, gagal ginjal, gagal jantung) penting terhadap prognosis kesintasan dan
toleransi pengobatan yang diberikan pada pasien.Selain itu terkait pengobatan,
diagnosis dan terapi yang terlambat, pengalaman dan keterampilan tenaga medis
(operasi, kemoterapi, radiasi dan suprtif terapi), serta kurangnya fasilitas (tenaga dan
alat) dapat menurunkan prognosis menjadi lebih buruk.15

2.3.2 Sarkoma Ewing

2.3.2.1 Definisi
Sarkoma Ewing adalah suatu tumor ganas yang jarang terjadi dimana sel
kanker dapat ditemukan pada tulang maupun jaringan lunak. Ewing’s sarcoma
dijelaskan pertama kali pada tahun 1921 oleh Dr. James Ewing (1866 – 1943),
dimana penyakit ini berbeda dengan limfoma dan jenis penyakit kanker lainnya pada
masa itu. Sarkoma Ewing adalah keganasan tulang pada anak yang terbanyak kedua
setelah osteosarcoma dengan pria sebagai jenis kelamin dengan predileksi tertinggi.
Tumor ini bersifat agresif, kecil, bulat, mirip dengan tumor neuroectodermal primitif.
Sarkoma Ewing sangat jarang ditemukan pada daerah kepala dan leher. Pada
umumnya, tumor ini muncul pada tulang pajang, region paravertebral, dinding dada
atau iga.1,22
 Gambar 12. Ilustrasi Sarkoma Ewing23
2.3.2.3 Epidemiologi
Sarkoma Ewing sering terjadi pada dekade kedua kehidupan dan sangat jarang
muncul pada anak usia kurang dari 5 tahun. Angka kejadian di Amerika Serikat
adalah sekitar 2,1 : 1 juta anak dengan penyebab yang belum diketahui.2

2.3.2.3 Etiologi
Penyebab pasti sarkoma Ewing masih belum dapat dipastikan. Beberapa
penelitian menyebutkan bahwa penyakit ini disebabkan karena perubahan sel
kromoson pada DNA. Sarkoma Ewing terjadi akibat translokasi kromosom 11 dan
22, dimana gen EWS pada kromoson 22 berpindah ke gen FLI1 pada kromoson 11
dan menyatu. Perpindahan ini dinamakan translokasi 11; 22 [t(11; 22)]. Translokasi
ini menghasilkan potongan baru pada DNA dan dicurigai menjadi mekanisme primer
sarkoma Ewing.22

2.3.2.4 Patogenesis
Pada tahun 1983 Turc-Carel pertama kali menjelaskan mengenai translokasi
t(11;22)(q;24;12) pada kasus sarkoma Ewing. Meskipun demikian, ilmu biologi
heterogen menemukan bahwa ada keterlibatan mekanisme molekuler lain pada pasien
dengan sarcoma Ewing. Sebuah gen hibrid dibentuk oleh penyatuan EWSR1 di
22q12 dengan gen FLI1 di 11q24. EWSR1 adalah gen dari ten-eleven translocations
(TET) yang memiliki fungsi untuk transportasi, prosesing RNA dan ekspresi gen.
Translokasi gen ini mengakibatkan peningkatan jumlah sel yang tidak terkontrol.19,22

2.3.2.5 Manifestasi Klinis

Nyeri dan benjolan adalah gejala tersering yang pasien dengan sarkoma
Ewing, nyeri merupakan gejala yang pertama dirasakan. Pada sarkoma Ewing yang
terletak di aksial seperti di tulang belakang, nyeri punggung dapat menjadi keluhan
utama, gang- guan berkemih dan buang air besar tergantung luas dan lokasi tumor di
tulang belakang. Pertumbuhan tumor lambat laun menimbulkan pembengkakan yang
dapat terlihat atau teraba pada dae- rah yang terkena. Pembengkakkannya tegang,
elastis, keras, terdapat nyeri tekan, tumbuh dengan cepat dan terdapat peningkatan
suhu lokal.12,17

2.3.2.6 Gambaran Radiologi

Gambaran radiologi dari sarcoma Ewing sangat beragam. Seringnya, tumor
ditemukan sebagai lesi monostatik pada bagian metafisis dan diafisis dari tulang
panjang ekstremitas. Pada foto rontgen, lesi destruktif yang bersifat infiltratif berawal
dari medulla akan terlihat sebagai daerah radiolusen dengan batas tidak tegas dan
gambaran permeatif pada korteks. Reaksi periosteal yang muncul secara agresif
(speculated, onion peel skin, Codman triangle). Gambaran Onion Peel dianggap
sebagai tanda patognomonis untuk Sarkoma Ewing, tetapi ternyata tanda ini juga
dapat ditemukan pada tumor tulang lain.1,12
Tumor membesar dengan cepat, biasanya dalam beberapa minggu tampak
destruksi tulang yang luas dan pembengkakan jaringan lunak yang besar karena
infiltrasi tumor ke jaringan di sekitar tulang.
 Gambar 13. Gambaran Sarkoma Ewing menunjukkan adanya Onion Peel Appearance13

Gambar 15. Gambaran humerus yang menunjukkan reaksi korteks yang permeatif 22

2.3.2.7 Tatalaksana
 Tata laksana sarkoma Ewing memerlukan kemoterapi sistemik digabungkan
dengan pembedahan atau radioterapi atau keduanya untuk kontrol lokal tumor.
Dengan penggunaan regimen terapi multimodal termasuk kombinasi kemoterapi,
pembedahan, dan radioterapi, angka kesembuhan 50% atau lebih dapat dicapai.17

2.3.2.8 Prognosis
Faktor prognostik sebelum tata laksana dapat dinilai dari beberapa aspek
meliputi lokasi, ukuran, usia, jenis kelamin dan metastasis. Pasien dengan lokasi
tumor di distal ekstremitas memiliki prognosis paling baik, lokasi di proximal
ekstremitas prognosis intermediet, dan memburuk pada lokasi di aksial.1,12

BAB III
KESIMPULAN

Tumor tulang berasal dari sel tulang yang berubah dan tumbuh secara tidak
terkontrol. Tumor ini dapat bersifat jinak maupun ganas. Pada anak, tumor tulang
primer ganas tersering adalah osteosarcoma dan diikuti oleh sarkoma Ewing.
Kasus tumor tulang sering menjadi dilema bagi radiolog karena gambaran
yang hampir mirip dengan abnormalitas lain kondisi tumorlike. Pemeriksaan
radiologi konvensional merupakan modalitas pertama dan penting untuk melihat
karakteristik morfologi tumor tulang. Pemeriksaan radiologi konvensional
direkomendasikan sebagai pemeriksaan imejing pertama pada kasus-kasus yang
dicurigai tumor tulang karena dapat memberikan informasi mengenai karakteristik
morfologi dan memberikan gambaran lesi agresif atau non-aggressif.
 DAFTAR PUSTAKA

th
1. Coley BD. 2013. Caffey’s Pediatric Diagnostic imaging 12 Edition. Elsevier-
Health Sciences Division. Philadephia.

2. American Cancer Society. 2014. Cancer facts and figures. Available from :
http://www.cancer.org/research/cancerfactsstatistics/cancerfactsfigures2014/
[Accessed 22 November 2018]

3. Mehta K, McBee MP, Mihal DC, England EB. 2017. Radiographic Analysis of
Bone Tumors : A Systemic Approach. Semin Roentgenol. 52(4):194-208.
4. Anatomical differences between adult and child bone by The Royal Children’s
Hospital Australia, viewed 21 November 2018,
 <https://www.rch.org.au/fracture-
education/anatomy/Anatomic_differences_child_vs_adult/>
5. Moore KL., Agur AMR. 2002. Anatomi Klinis Dasar. Hipokrates. Jakarta.
6. Jukes, J. M., Both, S. K., Leusink, A., Sterk, L. M., van Blitterswijk, C. A. & de
Boer, J. 2008. Endochondral bone tissue engineering using embryonic stem cells.
Proc Natl Acad Sci U S A, 105, 6840-5.
7. Intramembranous ossification, viewed 21 November 2018,
<https://id.pinterest.com/pin/822892163134796989/?lp=true>
8. Kanczler, J. M. & Oreffo, R. O. 2008. Osteogenesis and angiogenesis. Eur Cell
Mater, 15, 100-14.

9. Snell RS. 2006. Clinical Anatomy For Medical Students 6 th Edition. Lippincott
Williams & Wilkins Inc. USA
10. Boulpaep EL, Boron WF (2005) Medical physiology: a cellular and molecular
approach. Saunders, Philadelphia
11. Children's bones are more porous than adults. The Haversian canals occupy a
larger space in bone of a child by The Royal Children’s Hospital Australia,
viewed 22 November 2018, < https://www.rch.org.au/fracture-
education/biomechanics/biomechanical_differences_between_adult_and_child/>
12. Greenspan A, Beltran J. 2004. Orthopedic imaging: A practical approach,

Radiologic Evaluation of Tumors and Tumor-like Lesions 4thed. Lippincott.

Philadelphia.
13. Resnick D. 2004. Diagnosis of bone and joint disorders, Tumorsand Tumor-like

Diseases 4th ed. Saunders. Philadelphia.

14. Bone tumors, viewed 22 November 2018,
<https://www.rehabmypatient.com/knee/osteosarcoma>
15. Raymond AK, Ayala AG, Knuutila S. Conventional osteosarcoma. 2002 In:

World health organization classification of tumors of soft tissue and bone. 1st
ed. Lyon: IARC Press : p. 264-85.
16. Murphey MD, wan Jaovisidha S, Temple HT, Gan- non FH, Jelinek JS, Malawer
MM. 2003. Telangiectatic osteosarcoma: radiologic-pathologic comparison.
Radiology : 229(2):545–553.
17. Salter R. Neoplasm of musculoskeletal tissues. 1999. In: Textbook of disorder

and injuries of musculoskeletal system. 3rd ed. Lippincott- Williams-Wilkins.

Philadelphia, PA : p. 400-3.

18. Conventional Sarcoa, viewed 23 November 2018,

<https://radiologykey.com/malignant-bone-tumours/>

19. S Carola, Arndt, M William Crist. Common musculoskeletal tumors of

childhood and adolescence. N Engl J Med 1999;30:342–50.
20. Huvos AG. 1991. Bone Tumors: Diagnosis, Treatment, and
Prognosis. 2nd edition. W.B. Saunders Company. Philadelphia.
21. Bacci G, Ferrari S, Ari S. 2002. Osteosarcoma of the limb,
amputation or LSS in patients treated by neoadjuvant
chemotherapy, J Bone Joint Surg ; 84B:88-92

22. Strauss G, Ludwig MD. 2007. Sarkoma Ewing. Available from:

http//www.emedicine.com/topic275. [Accessed 23 November 2018]

23. Ewing Sarcoma Illustration, viewed 23 November 2018,

<https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/ewing-sarcoma/symptoms-
causes/syc-20351071>