DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3 X 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap dr. Mahendro Prasetyo Kusumo,MMR
2. Tempat / tanggal lahir Bantul/ 08 April 1985
3. Jenis Kelamin Pria
4. Agama Islam
5. Status perkawinan Kawin
a. Jalan Perum Griya Palem Hijau No A-16
b. Kelurahan / Desa Sidoarum
6. Alamat Rumah c. Kecamatan Godean
d. Kabupaten / Kota Sleman
Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
a. Tinggi (cm) 174 cm
b. Berat Badan (Kg) 75 Kg
Keterangan c. Rambut Hitam Lurus
7. d. Bentuk Muka Oval
Badan e. Warna Kulit Sawo matang
f. Ciri-ciri khas -
g. Cacat tubuh -
8. Kegemaran (hobi) Membaca dan olah raga
x) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NAMA
STTB/
NAMA KEPALA
TANDA
NO TINGKAT PENDI- JURUSAN TEMPAT SEKOLAH/
LULUS/
DIKAN DIREKTUR
IJAZAH
/ DEKAN
1 SD SD Kanisius - No.13 Dd Bantul FL.
Manding 0005958 Suparman
2 SLTP SMP N I - No.13 DI Bantul Drs.
Bantul 2097944 Ngadiman
3 SLTA SMA N I - No.DN-04 Bantul Drs.
Bantul Mu 0133260 Ismundari
4 S1 Fakultas Pendidikan 21277/UMY/ Bantul Dr. Erwin
Kedokteran Dokter K/0001/2008 Santosa,Sp.
UMY A,M.Kes
5 S2 Fakultas Magister 1233/UMY/P Bantul Pror. DR.
Kedokteran Manajemen S/1028/2011 Heru
UMY Rumah Kurnianto
Sakit Tjahjono
6 Profesi Fakultas Dokter 046/C.6- RSUD Dr. Erwin
Kedokteran Kedokteran Umum 11/PPP- Panemba Santosa,Sp.
UMY FK/I/2011 han A,M.Kes
Senopati
Bantul

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA IJAZAH/ TANDA
TGL/ BLN/ KETERA-
NO KURSUS / LULUS/ SURAT TEMPAT
THN NGAN
LATIHAN KETERANGAN
Workshop
SK IDI Wilayah No.
Electrocardio 10 Juni
1 012/IDI/WIL.DIY/SKP/III Yogyakarta 8 SKP
grafi (EKG) 2011
/2011
Tingkat Basic
Workshop
Electrocardio SK IDI Wilayah No.
23 Juli
2 grafi (EKG) 031/IDI/WIL.DIY/SKP/V/ Yogyakarta 8 SKP-IDI
2011
Tingkat 2011
Advance
Mendisain
Sistem
Remunerasi RSU Nur
3 Juni 2011 - Yogyakarta
Berdasarkan Hidayah
Penilaian
Kinerja
Seminar
STIKES
Regional 24-25 Juni 003/S.UM/LPMSSG.YK/
4 Yogyakarta Surya
Rumah Sakit 2011 VII/2011
Global
Indonesia
Advanced
15-17 Juli 008/SK/KolegiumPERKI/I
5 Cardiac Life Yogyakarta 14 SKP
2011 I/2011
Support
6 Certificate of 8 Conducted by ELTI Yogyakarta
Completion : Desember Yogyakarta, Indonesia
Elementary 2011
Level of
English for
Active
 Communicati
on
Implementasi
Kewenangan SK PERSI NO:
Klinik di 179/A/PP.PERSI/X/2012
8-9 Jakarta
Rumah Sakit SK PB IDI NO:
7 November Convention 12 SKP
Dalam 2490/PB/A.4/11/2012
2012 Center
Mewujudkan SK PPNI NO:
Good Clinical 488/PP.PPNI/SKP/X/2012
Governance
SK PERSI NO:
Kongres XII 179/A/PP.PERSI/X/2012
7-10 Jakarta
Seminar SK PB IDI NO:
8 November Convention 12 SKP
Tahunan VI 2490/PB/A.4/11/2012
2012 Center
Patient Safety SK PPNI NO:
488/PP.PPNI/SKP/X/2012
Kiat Rumah
Sakit Dalam
19
Menghadapi RSKB AN
9 Desember - Yogyakarta
Akreditasi NUR
2012
Baru Versi
2012
Workshop
Standart
13-14
10 Akreditasi - Yogyakarta KARS
Maret 2012
Rumah Sakit
Versi 2012
Workshop
Para Pimpinan
dan Pokja
Hotel Grand
Akreditasi 28-28 Juni
11 - Sahid Jaya KARS
Sebagai 2013
Jakarta
Assesor
Internal
Rumah Sakit
Pelatihan
General 18-23 02.01.06.51.01.33.XI.2013
RSUP
12 Emergency November 149/IDI/Wil.D.I.Y./SKP/X 12 SKP
Dr.Sardjito
Life Support 2013 I/2013
(GELS)

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

JABATAN / MULAI DAN GAJI

NO SURAT KEPUTUSAN
PEKERJAAN SAMPAI POKOK

1 Asisten Dosen 28 Oktober

Bagian Biokimia 2006 - 2011
 FKIK UMY
2 Dokter Magang 4 Oktober -18
RSU PKU Desember
Muhammadiyah 2010
Bantul
3 Kepala Bagian 8 April 2011-
Pelayanan dan 2012
Penunjang Medis
RSU Nur Hidayah
4 Dokter Umum 8 April 2011-
RSU Nur Hidayah 2012
5 Direktur Medis dan 1 Juni 2012- SK Direktur PT Queen
Keperawatan RSU 28 Januari Latifa Husada Jaya Nomor
Queen Latifa 2014 : VI/SK-PTQLHJ/I/2013
6 Direktur Ruma SK Yayasan (Dalam
Sakit Islam Tempel Proses)
7 Praktek Pribadi 2011-Sekarang

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

TAHUN
NAMA BINTANG / SURAT NAMA INSTANSI
NO PEROLE-
SATYA LENCANA KEPUTUSAN YANG MEMBERI
HAN
Juara II Lomba Karya 2008
FKIK UMY
1 Tulis Ilmiah
Kompetensi Dokter 952/KDI/SK/UXV/III/2 2011 Kolegium Dokter
2
Layanan Prima 011 Indonesia

V. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri / Anak
TEMPAT TANGGAL TANGGAL KETERA-
NO NAMA PEKERJAAN
LAHIR LAHIR NIKAH NGAN
dr. Inggita Dokter Umum
28 Desember 05 Maret
1. Hanung Sleman (RSUD Istri
1986 2011
Sulistya Sleman)
M. Fabian 17 September
2. Sleman - - Anak
Barra R 2012

2. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TGL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN

1 Dwijo Hadi Suyono 01 Mei 1954 PNS (BBKKP) Pensiunan

2 Musidah 20 April 1962 Wiraswasta Pengrajin Kulit

3. Bapak dan Ibu Mertua

 KETERA-
NO NAMA TGL LAHIR PEKERJAAN
NGAN
Kepala Dinas Tenaga
Drs. Untoro Budiharjo,
1 20 Maret 1959 Kerja, Sosial, dan
MM
Transmigrasi Kab.Sleman
PNS (Disnakersos
2 Ir. Endang Sulistyowati 1 Mei1957 Pensiun
Pemprov. DIY)

4. Saudara Kandung
JENIS KETERA-
NO NAMA UMUR PEKERJAAN
KELAMIN NGAN
1 Nira Selly Deria, Wanita 32 Tahun Pegawai Bank Bank
SE Danamon
2 Niko Aditya Yuda Pria 18 Tahun Mahasiswa
Kusuma

VI. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah.
KEDUDUKAN
NAMA
NO DALAM TAHUN TEMPAT
ORGANISASI
ORGANISASI
1 OSIS Bendahara OSIS 2001 SMP N 1 Bantul
2 OSIS Anggota Pleton Inti 2002 SMP N 1 Bantul
3 PASKIBRAKA Pasukan 8 2002 SMP N 1 Bantul

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN
NAMA
NO DALAM TAHUN TEMPAT
ORGANISASI
ORGANISASI

1 MMSA Anggota 2004 FKIK UMY

2 JARI MULIA Ketua Divisi Ilmiah 2004 FKIK UMY

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala yang diambil oleh pemerintah.

Sleman, 08 Maret 2015

 Yang membuat

( Dr.Mahendra Prasetyo Kusumo,MMR)