POMR

(PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama : Sutik binti Reso Tanggal Periksa : 12 Juni 2022
Jenis kelamin : Perempuan Alamat Periksa : RSIA Malang
Usia : 62 th
Pekerjaan : IRT
Alamat : Blimbing
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATABASE CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPHY MONITORING EDUCATION
Identitas : 1. Perempuan 1. Hipoglike 1.1 Hipoglikemia - - MRS 1. GCS Menjelaskan
62 th mi berat ec low - Hentikan 2. TTV (TD) kepada pasien dan
- Ny S 62 th intake 3. GDA/GDP keluarga tentang :
- Hipoglikem OAD dan
RPS : i 1.2 Hipoglikemia Insulin 4. HbA1C - Keluhan yang
- Akral berat ec - D40% 25ml diderita
- Kepala pusing dingin menaikkan dosis 2 fls rumus 1 - Tatalaksana
cekot" - Riwayat OAD dan insulin (GDA 50-70) yang akan
nggliyeng mau suntik - Periksa GDA dilakukan
pingsan insulin dan tiap 15-30 - Komplikasi
- Kaki dingin + minum menit - Prognosis
- Lemes + metformin (kondisional - Rajin makan
tanpa ), target rendah lemak
- Mual -
makan GDA >70. dan gula
- Muntah - Jika belum
- Riwayat - Jika konsumsi
- Rutin minum Dm tercapai OAD jangan
obat diabet tapi - GDA 60 prosedur lupa makan
makan sedikit diulang
- Jika sudah
RPK : - mencapai
RPD : target,
pemeliharaan
- DM (+) dengan
- HT (+) D10% 100
- Alergi (-) ml/jam
hingga px
RPSos : mampu
makan
- Sering ngemil - Target GDA
tapi jarang >130
makan berat
Riwayat
Pengobatan : 2. Perempuan 2. Hipertensi 2.1 Hipertensi primer - Non
- Candasartan 62 th Ht stage 1 2.2 Hipertensi Farmakologi
- Cephalgia sekunder (diet rendah
- Gabapentin
- TD 145/75 garam)
- Amlodipine
- Riwayat - ARB
- Simvastatin
DM (Candasartan
- Humalog 8mg 1x1
- Riwayat
Pemeriksaan fisik : konsumsi malam)
obat - CCB
TTV (12/6/22) hipertensi (amlodipin
1x1 10mg)
- Gcs 456
- Pupil 3/3 mm
- Reflek cahaya
+/+
- TD 145/75
- N 89
- T 36,4
- RR 20
- Spo2 99
- Akral dingin
- CRT <2
- Gda 60
KU : Lemas
K/L : a-/i-/c-/d-
Tho :
- ves/ves
 - rh - / -
- wh - / -
- S1 S2 single
- Murmur -
- Gallop -
Abd : Abd flat, soefl,
Bu +(n), epigastrik
pain +
Ext : edema -, akral
hangat

Pemeriksaan Darah
Lengkap (12/6/22)
- Hb 12,4
- Leu 9.420
- Tro 193.000
- Hem 35,8
- Eri 4,85
- MCV 73,8
- MCH 25,6
- MCHC34,6
Pemeriksaan Faal
Ginjal (12/6/22)
- Kreatinin 0,95
(0,7-1,2)
- Urea 25,1 (20-
35)