DIABETES MELITUS

DAN PENATALAKSANAAN
Jazil Karimi
Blok 10, 2020
BAHASAN
-DIFINISI
-EPIDEMIOLOGI
-DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI
-PATOGENESIS
-PENATALAKSANAAN

Target Kompetensi GP  4 utk DM tanpa komplikasi

DEFINISI ADA 2003
• Diabetes mellitus adalah sekelompok penyakit
metabolik  ditandai hiperglikemia,
• Etiologi disebabkan defek dari: sekresi insulin dan/ atau
kerja insulin, atau keduanya

• Gangguan bersifat kronik & jangka panjang 

berhubungan erat dengan kerusakan organ tubuh
tertentu, mis : mata, ginjal, saraf, jantung serta
pembuluh darah
Makna :
• Kronik  tidak dapat sembuh
• Progresif  disfungsi sel beta semakin meningkat
• Untuk mencegah komplikasi perlu dicegah hiperglikemia
BAHASAN
-DIFINISI

- EPIDEMIOLOGI
-DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI
-PATOGENESIS
-PENATALAKSANAAN

Target Kompetensi GP: 4 utk DM tanpa komplikasi

 EPIDEMIOLOGI
Problema kesehatan :
- PENY INFEKSI & KURANG GIZI MENURUN
 AKIBAT DARI PERBAIKAN GIZI DAN SANITASI.

- TAPI KEMAKMURAN  MUNCUL PENYAKIT DEGENERATIF,

AKIBAT DARI POLA HIDUP SALAH (KEBARAT- BARATAN)
SEPERTI: OBESITAS  SINDROMA METABOLIK :
DIABETES
DISLIPIDEMIA
HIPERTENSI
PENYAKIT KARDIOVASKULER
Diabetes is a Huge and Growing Problem
(IDF Atlas 2014)
Top 10 Countries for Prevalence (case)

IDF Atlas 2014

PREVALENSI DIABETES

WHO (2000)
DI DUNIA: TH 2000 (USIA >20 TH)  150 JUTA
TH 2025  300 JUTA

INDONESIA: TH 2000  8.4 JUTA

TH 2030  21.3 JUTA
Prevalensi DM di Indonesia:

DAERAH 1982 1992 1998 2005

____________________________________________
SUMBAR (%) 1.5 - - 5.2
DEPOK 1.6 5.7 - 12.8
MAKASAR 1.5 - 3.5 12.5
____________________________________________
 PREVALENSI DM DI RIAU
( RisKesDas 2007)
______________________________

10.2 %
 RIAU TERMASUK 12 PROPINSI > RERATA NASIONAL ( 5.7 %)
 RIAU NO 3 TERTINGGI SETELAH KAL-BAR & MALUKU UTARA.

 Note:
PREVALENSI OBESITAS PADA MCU- RSAA 2007-2008 :

25.3 % ( USIA < 40 )

 PREVALENSI SINDROMA METABOLIK (SM) 9.9% ( 2009)
Surabaya SM 34.6% ( 2005)
Bandung SM 22.4% ( 2003)
FAKTOR PENYEBAB PREVALENSI MENINGKAT
1.DEMOGRAFI
- JUMLAH PENDUDUK BERTAMBAH,
- USIA HARAPAN HIDUP MENINGKAT,
- URBANISASI TAK TERKENDALI

2.GAYA HIDUP YG SALAH  WESTERNISM

- UPTAKE MAKAN : KH & LEMAK  OBESITAS
- TEHNOLOGI CANGGIH  MALAS BERGERAK
( SEDENTARI )
- SIBUK  TIDAK PUNYA WAKTU OLAHRAGA +STRES
 DIAGNOSIS
ADA KELUHAN KLINIS KHAS
- HARUS DITUNJANG OLEH LABORATORIUM
KADAR GLUKOSA DARAH (KGD):
KGD SEWAKTU ≥ 200 MG/DL
KGD PUASA ≥ 126 MG/DL

TAPI BILA KELUHAN KLINIS TIDAK KHAS ?

LABOR HARUS DIULANG 1X LAGI,
ATAU TTGO 2 JAM PASCA PEMBEBANAN
 DIDAPATKAN KGD ≥ 200 MG/DL
 Guideline PERKENI 2011
Gejala Diabetes
Gejala Klasik Diabetes (+)
FBG = Fasting Blood Glucose
RBG = Random Blood Glucose
IGT = Impaired Glucose Tolerance
Gejala Klasik DiabetesIFG
(-)= Impaired Fasting Glucose

GDP ≥126 <126 GDP ≥126 100-125 <100

atau atau

GDS >200 <200 GDS >200 140- <140

199

GDP dan GDPP

GDP >126 <126

GD 2 jam TTGO
GDS ≥200 <200

>200 140- <140

199
Diabetes Mellitus
TGT GPT Normal

Evaluasi status nutrisi Edukasi

Evaluasi komplikasi Diabetes Perencanaan makanan
Evaluasi kebutuhan dan perencanaan Latihan Fisik
makanan Pencapaian Berat Badan ideal
 KELUHAN & TANDA
DIABETES
KELUHAN : TANDA- TANDA :
1. Kencing-minum-makan banyak
1. Usia > 40 tahun.
(3P).
2. BB turun drastis, mata kabur, 2. Usia < 35 Obesitas,
kebas-kebas. gemuk.
3. Ada riwayat DM di keluarga. 3. Hipertensi > 140/90
4. Riwayat DM pada kehamilan. mmHg.
5. Melahirkan bayi dengan BB > 4
kg. 4. Gangguan lemak
6. Riwayat abortus, bayi lahir mati, (dislipidemia).
pre eklamsia. 5. Infeksi luka, jamur,
7. Sering ganti kacamata. keputihan.
6. Penyakit pembuluh
darah.
7. TBC sulit sembuh.
.
PEMERIKSAAN FISIK :

- TB, BB, tensi dan lingkaran pinggang (Lp)

- Tanda neuropati
- Mata (visus, lensa mata, dan retina)
- Gigi mulut
- Keadaan kaki (rabaan nadi), kulit dan kuku
Pemeriksaan Laboratorium

- KGD puasa, KGD 2 jam, dan Kadar A1c

- Kol total, LDL,HDL dan Trigliserida
- Kreatinin  Clearance Creatinin Test
(CCT darah)
- Hb, lekosit, hitung jenis lekosit, LED
- SGPT, Albumin / Globulin

- Urinalisis rutin, mikroalbuminuria,

proteinuria 24 jam, CCT,
 Pemeriksaan penunjang lain :
- EKG  Kel jantung (MAKROANGIOPATI)
- Foto thorax PA Kardiomegali, TB Paru
- Funduskopi  Retinopati (mikroangiopati)

Diagnosis banding DM :
1. Hiperglikemi reaktif
2. Toleransi glukosa terganggu (TGT = IGT)
3. Gula darah puasa terganggu (GPT = IFG)
2 dan 3 = pre diabetes
 Klasifikasi diabetes mellitus
1.DM tipe 1 : kerusakan sel beta karena sebab (a)
imunologis (b) idiopatik
2. DM tipe 2 : karena resistensi insulin yang dominan
(dengan defisiensi insulin relatif) sampai
gangguan sekresi sel beta dengan resistensi
insulin ( > 95% DARI SELURUH KASUS)

3. DM tipe lain :defek genetik sel beta,obat steroid,dll.

4. Gestational DM

• Diabetes tidak bisa sembuh namun dapat dikendalikan

• Pada saat diagnosis50% DM tipe 2 sudah mengalami komplikasi
• Dx terlambat  5 – 12 tahun sebelum diagnosis ditegakkan, karena itu
upaya pencegahan komplikasi harus dimulai pada fase
PREDIABETES.
 PATOGENESIS DM-TIPE 2

MENERANGKAN HUBUNGAN ANTARA:

KLINIS – LABOR – ETIOLOGI – SELULER-
BIOMOLEKULER
 The ominous octet.

DeFronzo R A Diabetes 2009;58:773-795

Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc.

 THE OMINOUS OCTAT ( 2009)
• Ada 8 ( octat) organ yang berperan dalam patogenesis
Hiperglikemia pada DM Tipe 2, yakni :

1. KEGAGALAN SEL BETA PANKREAS

Pada saat diagnosis ditegakkan fungsi sel beta < 50%.
Obat antidiabet yang berkerja pada jalur ini : SU, Meglitinid,
GLP-1 agonis, dan DPP4 inhibitor
 Stages of Type 2 Diabetes
100
Beta Cell Function (%)

75

Post-
Post-
prandial
prandial
50 Hypergly-
Hypergly-
cemia
cemia
IGT
IGT T2
T2 DM
DM T2DM
T2DM phase
phase III
III
25 phase
phase II T2DM
T2DM
phase
phase IIII

0
-12
-12 –10
–10 -6
-6 -2
-2 00 22 66 10
10 14
14
Years
Years from
from Diagnosis
Diagnosis
Lebovitz H. Diabetes Review 1999;7:139-53
2. SEL ALFA PANKREAS
Sel alfa berfungsi memproduksi Glukagon, dalam keadaan
puasa kadarnya meningkat  berperan hapatic glucose
production meningkat signifikan.
Obat yang berperan menghambat reseptor glukagon :
GLP1 agonis, DPP-4 inhibitor
 Major Pathophysiologic Defects in
Type 2 Diabetes ( 3 CORE DEFECTS)
Islet-Cell Dysfunction
Glucagon
(alpha cell)

Pancreas

Insulin Insulin
(beta cell) resistance
Hepatic
glucose Glucose uptake
output
Hyperglycemia

Liver Muscle Liver

Adipose
tissue

1. Kahn CR et al. In: Joslin’s Diabetes Mellitus. 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145–168.
3. SEL LEMAK
Sel lemak yang risisten thd antilipolisis dari insulin proses
lipolisis meningkat Asam Lemak Bebas (FFA=Free Fatty
Acid) meningkat  meningkatkan resistensi insulin di liver
dan otot, dgn meningkatnya glukoneogenesis di hati dan
uptake glukosa oleh sel otot menurun; juga mengganggu
sekresi insulin.
Gangguan akibat peningkatan FFA tersebut di sebut
LIPOTOXICITY. Dan obat yang berperan adalah TZD
4. SEL OTOT
Resistensi insulin pada sel otot menimbulkan gangguan
fosforilasi tirosin  Gangguan transport glukosa kedalam sel
otot, sintesis glikogen menurun, oksidasi glukosa menurun.
Obat yang berkerja: Metformin dan Tiazolidindion (TZD)

5.LIVER
Resistensi insulin memicu produksi hepatik glukoneogenesis
meningkat, Metformin berperan menekan glukoneogenesis
 Pathogenesis
b-cell Of Type 2 DM Insulin
dysfunction resistance
VLDL
Increased
Gluconeo
genesis lipolysis
+ Elevated
Elevated
Elevated
Elevated
Plasma
Plasma
+ FFA
FFA
TNF-a,leptin
TNF-a,leptin

-
decreased
Increased hepatc glucose
glucose uptake
uptake
glucose output Adipose
Adipose tissue
tissue
(Obesity)
(Obesity)

Hyperglycemia (Type 2 DM)

 Pathogenesis
b-cell Of Type 2 DM Insulin
dysfunction resistance
VLDL
Lipotoxicity
Increased
Gluconeo
genesis lipolysis
+ Elevated
Elevated
Hyperinsulinemia Elevated
Elevated
Plasma
Plasma
Amyloid deposit +
Glucose toxicity FFA
FFA
TNF-a,leptin
TNF-a,leptin

-
Islet b-cell
Islet b-cell degranulation;
degranulation;
Reduced
Reduced insulin
insulin content
content decreased
Increased hepatc glucose
glucose uptake
uptake
glucose output Adipose
Adipose tissue
tissue
Reduced plasma (Obesity)
(Obesity)
insulin

Hyperglycemia (Type 2 DM)

 Insulin Resistance Evidence
(The Burneck Study)

• Population-based study (N=888)

• Prevalence of insulin resistance in subjects with:

– Impaired glucose tolerance 65.9%

– Type 2 diabetes 83.9%
– Plurimetabolic syndrome 95.2%
– Subjects with no metabolic disorder 9.6%

Bonora E et al, Diabetes 1998;47:1643-1649 Bonora et al. 2003

 Insulin Resistance:
Causes and Associated Conditions
Aging
Obesity and Medications
inactivity
Rare
Genetics
disorders
INSULIN
RESISTANCE
Type 2
PCOS
diabetes
Hypertension Atherosclerosis
Dyslipidemia
 Insulin Resistance Problem

Definition of Insulin Resistance :

Impaired response to the physiological effects of insulin,
including those on glucose, lipid, protein metabolism and
vascular endothelial function

• Receptor:
 Quantity / function
• Post-receptor: (the most)
 Translocation of GLUT
 Synthesis of GLUT
ADA. Consensus Development on Insulin Resistance. 1997
Normal Insulin Signalling

Tyrosine

Nuclear
Insulin Resistance

XX X X
X Serine

X X X

X X
Nuclear
6. USUS
Glukosa yang ditelan memicu respon sekresi insulin lebih
besar dibanding bila diberikan secara intravena, dikenal sbg
efek inkretin, yang diperankan oleh 2 hormon yaitu :
GLP-1 ( Glukagon Like Polypeptide-1) dan GIP.
Pada DMT2 terdapat defisiensi GLP-1 dan resistensi terhadap
GIP.
Inkretin akan segera di non aktifkan oleh enzim DPP-4
sehingga hanya bekerja dalam beberapa menit,
Obat yang bekerja menghambat DPP-4 adalah
kelompok DPP-4 inhibitor.
Saluran cerna juga berperan menyerap glukosa
• melalui kinerja enzim Alfa-Glukokinase yang berperan
memecah Polisakarida menjadi monosakarida diserap oleh
usus dan berdampak peningkatan mendadak Glukosa darah
setelah makan, berdampak thp peningkatan Variabilitas
Glukosa (VG)
• VG berdampak besar thp timbulnya Stres Oksidatif vs KGD
puasa.
• Obat yang berperan menghambat kinerja enzim tersebut
adalah Akarbose yang di makan bersamaan dengan makanan
suap pertama.
7. Ginjal
Ginjal memfiltrasi sekitar 163 gram glukosa sehari.
• Sebanyak 90 % akan diserap kembali oleh tubulus
proksimalis melalu kinerja SGLT-2 ( Sodium Glucose Co-
Transforter) sedangkan sisanya 10 % akan di reabsorpsi pada
tubulus desenden dan asenden oleh kinerja SGLT-1. Sehingga
tidak terjadi glukosuria .
• Pada DMT2 terjadi peningkatan kinerja SGLT-2
•  hiperglikemia.
• Obat yang menghambat SGLT-2 adalah SGLT-2 inhibitor,
seperti Dapagliflosin
BAHASAN
-DIFINISI
-EPIDEMIOLOGI
-DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI
-PATOGENESIS

-PENATALAKSANAAN
Target Kompetensi GP: 4 utk DM tanpa komplikasi
Management of Hyperglycemia in
Type 2 Diabetes :
A Patient- Centered Approach
 5 PILAR TERAPI DIABETES
Obat
ObatTeratur
Teratur 4

Edukasi Berulang

Kemauan
Perubahan

Diet Olah
OlahRaga
RagaTeratur
Teratur
DietSeimbang
Seimbang Aktivitas
AktivitasFisik
Fisik
2
PENATALAKSANAAN
1.NON FARMAKOLOGIS :
- EDUKASI
- PERUBAHAN GAYA HIDUP
(PERENCANAAN MAKAN, OLAH RAGA
DAN BANYAK BERGERAK)

2.OBAT ANTI DIABETES (OAD): - ORAL

- INSULIN
 ß cell dysf. +environment Insulin resist
( Etiologic factors )

prediabetes diabetes

Acute gucose
fluctuations PPG FPG
from peak to nadir

Glycemic variability

Chronic hyperglycemia

Activation of the oxydative sress Excess of glycation

Diabetic complications

Pathogenesis of Diabetic Complications

8 Monier L, Prediabetes Congress, Nice, 2009
 KRITERIA PENGENDALIAN DM
Konsensus PERKENI 2002

BAIK SEDANG BURUK

Gula Darah Puasa 80 - 109 110 - 125 > 126

Gula Darah 2 JSM 80 - 144 145 - 179 > 180

HbA1C (%) < 6,5 6.5 - 8 >8

Kolesterol Total < 200 200 - 239 > 240

Kolesterol LDL < 100 100 - 129 > 130

Kolesterol HDL > 45

Trigliserida < 150 150 - 199 > 200

BMI 18,5 - 22,9 23 - 25 > 25

Tekanan Darah < 130 / 80 130-140/ 80- > 140 / 90

90
PENATALAKSANAAN PRINSIPNYA ADALAH:
SELALU DIMULAI DARI UPAYA NON FARMAKOLOGIS,
dan EDUKASI DIULANG2 PADA SETIAP DATANG KONTROL.

TUJUANNYA UNTUK MENCAPAI KONTROL DM YANG

BAIK, UNTUK ITU SETIAP KONTROL DILAKUKAN:

1.TANYAKAN KEMAJUAN PERBAIKAN KELUHAN

2.TIMBANG BB  DORONG MENCAPAI BB IDEALNYA
3.UKUR TENSI  UPAYAKAN < 130/80 CM HG
4.PEMERIKSAAN KGD Premeal atau 2 jam pp
5.ULANG LAGI EDUKASI

TERCAPAI ATAU TIDAKNYA TARGET TERAPI DINILAI

SE-
TELAH PEMBERIAN TERAPI DGN DOSIS HAMPIR
MAKSIMAL
SELAMA 2-3 BULAN DGN PEMERIKSAAN A1C ( SASARAN
A1C < 7 %)
 TUJUAN PENATALAKSANAAN ADALAH:
-- JANGKA PENDEK
1. MENGHILANGKAN KELUHAN TIDAK MENYENANGKAN SEPERTI RASA
HAUS, LELAH DLL.
2. AGAR KWALITAS HIDUP MENINGKAT,BISA BEKERJA KEMBALI, DAN RASA
PERCAYA DIRI,
3. MOTIVASI BEROBAT MENINGKAT.

- JANGKA PANJANG
MENGHINDAR/ MENUNDA KOMPLIKASI KRONIS,
 TIDAK REVERSIBEL, PROGRESIF, MEMERLUKAN BIAYA
BESAR, SRESS DAN PENDERITAAN SEPANJANG SISA
HIDUP.
UPAYA PREVENTIF
HASIL PENELITIAN SKALA BESAR UKPDS (INGGERIS 1977-97):
PADA SAAT DITEGAKKAN DIADNOSIS DM, TERNYATA FUNGSI
SEL BETA PANKREAS SUDAH RUSAK > 50%,
BAHKAN SUDAH TERJADI KOMPLIKASI KRONIS IRREVERSIBEL.

PELAJARAN APA YANG BISA DIAMBIL?

1.MENCEGAH TERJADI DM, YAITU SAAT DIJUMPAI SINDROMA
METABOLIK DAN RISIKO AKAN TERJADI DM
 SKREENING DI POPULASI UMUM YG RISIKO TINGGI

2.BILA HASIL LABORATORIUM KGD PUASA >100- 125 MG/DL,

ATAU KGD SEWAKTU >140- 199 MG/DL DISEBUT FASE
PREDIABETES
 HARUS DICEGAH KONVERSI DARI PREDIABETES MENJADI DM.
KELOMPOK POPULASI DG RISIKO
 Kelompok beresiko DM
1. Usia > 45 tahun
2. Usia < 45 tahun tetapi gemuk (IMT > 23 kg/m2), disertai
faktor resiko :
- Kebiasaan tidak aktif
- Turunan pertama dari orang tua DM
- Riwayat melahirkan bayi dengan BB lahir > 4 Kg
atau riwayat DM – gestasional
- Hipertensi (> 140 mmHg)
- Kol-HDL < 35 mg/dl atau Trigliserida > 250 mg/dl
- Menderita polycyctic ovarial syndrom (PCOS)
- Ada riwayat TTG atau GDPT sebelumnya
- Memiliki riwayat penyakit kardiovaskuler
 PERKENI: Skrining/Penapisan

• Penapisan dilakukan terhadap mereka yg memiliki

risiko diabetes (diabetes risks), namun tidak
bergejala

• Penapisan bertujuan mencari DM yg tak terdiagnosis

(undiagnosed DM) atau prediabetes sehingga
diharapkan akan mendapat pengobatan lebih dini
dan lebih tepat.

• Penapisan massal tidak dianjurkan mengingat biaya,

dimana umumnya tidak ditindaklanjuti untuk yg
kemudian ditemukan normal.
 PERKENI: Nilai Baku Gula Darah Sewaktu dan Gula
Darah Puasa untuk Skrining dan Diagnosis DM (mg/dL)

Belum pasti
Non DM DM
DM
Gula Darah Darah Vena <100 100-199 ≥200
Sewaktu Darah Kapiler <90 90-199 ≥200
(mg/dL)
Gula Darah Darah Vena <100 100-125 ≥126
Puasa
Darah Kapiler <90 90-99 ≥100
(mg/dL)

Catatan:
Pada kelompok risiko tinggi dengan hasil lab normal, Lakukan pemeriksaan
setiap tahun. Untuk kelompok usia > 45 thn tanpa faktor risiko, pemeriksaan
dilakukan setiap tiga tahun.

PERKENI GUIDELINES 2011

 KASUS WAJIB DI RUJUK
1. Pasien BARU yang memerlukan EDUKASI
PROFESIONAL :
- Modifikasi Gaya Hidup,
- Standar Terapi
2. Pasien yang telah mendapat Terapi Standar,
Selama follow up tidak tercapai target dan
cenderung memburuk
3. Pasien dengan Komplikasi, memerlukan
Pendekekatan TIM interdisipliner, sesuai dengan
WEWENANG KLINIS dan TINGKAT KOMPETENSI
 PENATALAKSANAAN
NON FARMAKOLOGIS
1. PERENCANAAN MAKAN
- TENTUKAN DULU STATUS GIZI  KURANG-NORMAL-GEMUK
- HITUNG JUMLAH KALORI BASAL BERDASARKAN BERAT
BADAN IDEAL (BBI)
- KEMUDIAN MASUKKAN FAKTOR KOREKSI DIDAPATKAN
JUMLAH KALORI PERHARI

RUMUS BROCCA
BBI = ( TB (cm) – 100 ) kg
kalori basal

- BERIKAN SECARA MERATA  3X MAKAN UTAMA DAN

3X MAKAN SELINGAN
- KOMPOSISI DIET HARUS SEIMBANG ( HEALTHY FOOD)
 2. OLAH RAGA :

-JENIS YANG DIANJURKAN  EROBIK

Pelaksanaan : TERATUR, KONSISTEN LAMANYA, TERUKUR INTENSITAS.

-HASIL PENELITIAN DI FINLANDIA DPP (DIABETES PREVENTION

PROGRAM) TERBUKTI, BILA OR TERATUR MINIMAL 3X SEMINGGU
SELAMA 150 MENIT/ MINGGU DAN DISERTAI PENURUNAN BB
> 7 % DARI BASELINE PD OVERWEIGH  DAPAT MENCEGAH
KONVERSI PREDIABETES MENJADI DM SEBESAR 58%.

- HARUS DISESUAIKAN DGN UMUR DAN KONDISI INDIVIDU

- DOSIS ATAU ZONA TARGET YANG HARUS DICAPAI BISA DIHI-

TUNG DARI DDO (DENYUT NADI OPTIMAL) YAITU:
DDO = (220 - UMUR) X 80 % / MENIT.
 OLAH RAGA DAN
PENINGKATAN AKTIVITAS FISIK
• Menggerakkan otot, Persyaratan :
berirama  erobik
• KGD < 250 mg /dl
• Mencapai intensitas nadi
optimal • Bertahap (progresif)
• Frekwensi 3-5 kali • Resiko hipoglikemia
perminggu • Gunakan alas kaki
• Lamanya 150 menit • Ukur tensi
perminggu • Awasi high risk : CAD
• Meningkatkan sensitivitas
insulin pada sel target
 Piramida Aktifitas Fisik

Batasi
semaksimal
mungkin

Nonton Televisi,

Main Komputer Games,

Duduk lebih dari 30 menit
pada satu ketika
2 - 3 KALI SEMINGGU

KEGIATAN WAKTU KELENTUKAN &

LUANG KEKUATAN
Golf, Bowling, Softball, Kerja Peregangan, yoga, Sit up,
di halaman rumah Push up, Angkat beban

3 - 5 KALI SEMINGGU
REKREASI
LATIHAN AEROBIK
30 + MENIT
20 + MENIT
Sepak bola, bola basket, tenis,
Jalan cepat, loncat tali, bersepeda, senam aerobik/SKJ, bela diri,
berenang, naik gunung

Bila di kantor atau pertokoan
gunakanlah tangga lebih banyak
daripada elevator atau lift
Indonesian Ministry of Health 2012
SETIAP HARI
Berjalan kakilah ke toko, bekerja di
(SEBANYAK MUNGKIN)
kebun, parkirlah kendaraan ditempat
jauh, buatlah langkah-langkah ekstra
Kreatiflah selalu dalam tiap hari
menemukan berbagai
cara agar tetap aktif
 PENATALAKSANAAN
FARMAKOLOGIS:
-PARADIGMA BARU
DIMULAI MONOTERAPI DENGAN OBAT INSULINE SENSITIZER
( METFORMIN), BERSAMAAN DGN PERUBAHAN GAYA HIDUP ( DIET,
AKTIVITAS FISIK DAN OLAH RAGA) SELAMA 3 BULAN.

BILA A1C >8%  LANGSUNG DIBERIKAN TERAPI KOMBINASI OAD.

BILA A1C 9-10% LANGSUNG KOMBINASI OAD +INSULIN BASAL
BILA A1C >10%  LANGSUNG INSULIN INTENSIF ( BASAL & PRANDIAL)

-TERAPI KOMBINASI HARUS MEMPERTIMBANGKAN LOKA

SI KERJA OBAT YANG BERBEDA DGN TARGET ETIOLOGI
DM YAITU KELAINAN KERJA INSULIN & SEKRESI KURANG DAN
SUPRESI EFEK GLUKAGON.
58
 ADA/EASD consensus algorithm
Tier 1: Call to action if HbA1c is 7%
well-validated therapies
Lifestyle + Lifestyle +
Metformin Metformin
At diagnosis: + Basal insulin + Intensive insulin
Lifestyle +
Metformin
Lifestyle +
Metformin
+ Sulfonylurea
STEP 1 STEP 2 STEP 3

Tier 2:
Less well validated Lifestyle +
therapies Metformin Lifestyle +
+ Pioglitazone Metformin
No hypoglycaemia + Pioglitazone
Oedema/CHF + Sulfonylurea
Bone loss
Lifestyle +
metformin Lifestyle +
+ GLP-1 agonist metformin
No hypoglycaemia + Basal insulin
Weight loss
Nausea/vomiting 59
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
 Target Pengobatan
Risiko CVD Risiko CVD
(-) (+)
IMT (kg/m2) 18.5 – <23 18.5 – <23

Glukosa Darah
• GDP (mg/dL) <100 <100

• GD Post Prandial (mg/dL) <140 <140

A1C (%) <7.0 <7.0

Tekanan Darah <130/80 <130/80

Lipid
Total Kolesterol (mg/dL) <200 <200

Trigliserida (mg/dL) <150 <150

HDL Kolesterol (mg/dL) >40 / >50 >40 / >50

LDL Kolesterol (mg/dL) <100 <70

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S32. Table 11.
PERKENI GUIDELINES 2011
 OHO di Indonesia
1. Menurunkan absorpsi karbohidrat
• Acarbose
• Metformin
2. Meningkatkan sekresi insulin (Insulin Secretagogues)
• Sulfonilurea : Glibenclamide, glipizide, gliclazide, gliquidone,
glimepirid
• Non-Sulfonilurea : Nateglinide, Repaglinide
3. Menurunkan produksi glukosa hepar
• Metformin
• Thiazolidinediones : Pioglitazone,Rosiglitazone
4. Meningkatkan ambilan glukosa perifer
• Thiazolidinediones : Pioglitazone,Rosiglitazone
• Metformin
• Sulfonilurea : Glibenclamide, glipizide, gliclazide, gliquidone,
glimepirid
 Pharmacologic targets of current drugs used in
the treatment of T2DM
GLP-1 analogues DPP-4 inhibitors
Improve pancreatic islet glucose sensing, slow Prolong GLP-1 action leading to improved
gastric emptying, improve satiety pancreatic islet glucose sensing, increase
glucose uptake

Biguanides Thiazolidinediones
Increase glucose uptake Decrease lipolysis in
and decreases hepatic adipose tissue, increase
glucose production glucose uptake in skeletal
muscle and decrease
glucose production in liver
Sulfonylureas
Increase insulin secretion
from pancreatic -cells
-glucosidase inhibitors
Delay intestinal carbohydrate
Glinides absorption
Increase insulin secretion
from pancreatic -cells

DDP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1; T2DM=type 2 diabetes mellitus.

Adapted from Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213–226. Ahrén B, Foley JE. Int J Clin Pract. 2008; 62: 8–14.
AACE Guidelines 2013. Endo Prac 2013;19:327-36
TERAPI KOMBINASI
DIPERLUKAN UNTUK MENCAPAI KONTROL DM OPTIMAL
KARENA ALASAN BAHWA ETIOLOGI DM “DUEL DEFECT”
YAITU RESISTEN INSULIN DAN SEKRESI TIDAK ADEKWAT.

HARUS DIBERIKAN CEPAT (EARLY), UNTUK MENCEGAH KOMPLIKA

SI KRONIS ATAU MEMINIMALISIR, YAITU BILA A1C >7-8%.

HARUS TERCAPAI TARGET KONTROL BAIK (OPTIMALY), MAKA BILA

PERLU DOSIS DINAIKKAN BERTAHAP, TAPI HINDARI HIPOGLIKEMIA.
 MEKANISME KERJA OHO
LIVER ADIPOSE MUSCLE
TISSUE

GLUCOSE
PRODUCTION PERIPHERAL
GLUCOSE UPTAKE
Biguanides
Thiazolidinediones
Thiazolidinediones
Biguanides
Hyperglycemia

PANCREAS

INTESTINE

alpha-glucosidase inhibitors INSULIN Secretion

Sulphonylurea (SU)
GLUCOSE
Non-SU : Meglitinides
ABSORPTION
& Nateglinide
Sonnenberg and Kotchen. Curr Opin Nephrol Hypertens 1998;7(5):551–5
 Earlier and Appropriate Intervention May
Improve Patients’ Chances of Reaching Goal

Published Conceptual Approach

OAD +
multiple daily
Diet and OAD OAD OAD OAD + insulin
exercise monotherapy up-titration combination basal insulin injections

10
9
HbA1c Goal

8
7
Mean HbA1c 6
of patients Duration of Diabetes
Conventional Earlier and more
stepwise aggressive intervention
OAD=oral antidiabetic agent. treatment approach approach
1. Adapted with permission of Blackwell Publishing Ltd from Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59(11):1345–1355. Copyright © 2005.
CHOICE OF AGENTS IN CURRENT USE

Glipizide
Acarbose
Gliclazide
Miglitol
Glimepiride
Sulphonylureas Voglibose
Glibenclamide

TZDs Metformin -glucosidase

inhibitors

Meglitinides
Rosiglitazone Repaglinide
Pioglitazone Nateglinide
INSULIN
The Basal/Basal Plus strategy for T2DM

Stepwise intensification of treatment for continuity of control

FBG at target
HbA 1c above target Basal bolus
Additional prandial
FBG above target doses as needed
HbA 1c above target
Basal Plus
Add prandial insulin at main meal
HbA 1c above target
Basal
Add basal insulin and titrate

Oral agents

Lifestyle changes

Progressive deterioration of -cell function

10
Date Presentation title 69
Adapted from Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007 (in press).
Regimen Basal – Bolus

---- Insulin endogen

Levemir

---- NovoRapid

Makan Makan Makan Sebelum tidur

Pagi Siang Malam

Date Presentation title 70

“Fix the Fasting First

Start with Basal

Insulin
 New Position statement of the ADA Guideline

ADA Standards of Medical Care 2015

 Insulin can be initiated at any time

• Traditionally, insulin has been reserved as the last line of therapy…

• …However, considering the benefits of normal glycemic status, insulin
can be initiated earlier and as soon as possible

Inadequate
+ 1 OAD + 2 OAD + 3 OAD
Lifestyle

INITIATE INSULIN
 Greater HbA1c, Greater Contribution of FPG

Most insulin is
initiated when
HbA1c >8.5 %

100

30%
% contribution to HbA1c

80 45% 40% PPG

50%
70%
60 FPG

40
70%
55% 60%
50%
20
30%

0
<7.3 7.3–8.4 8.5–9.2 9.3–10.2 >10.2

HbA1c range (%)

Adapted from Monnier et al. Diabetes Care 2003;26:881–5.

 How to start basal insulin

Start Titrate

Titrate the dose every 3 days, if

Insulin Detemir
Average FPG > 110mg/dl = increase 3 units
10 U or 0.1-0.2 U/kg Average FPG < 80 mg/dl = decrease 3
units

Once daily injection, anytime injection but in same time per each day

Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab, 9, 2007, 902-913

 How do we define insulin intensification?

INITIATE Starting insulin therapy

Dose titration to ensure that the patient

OPTIMISE receives the maximum benefit from the
prescribed treatment

Modification of the insulin regimen, e.g.

INTENSIFY adding to or changing the therapy in order to
maintain glycaemic control
 Safety is my highest priority now
Levemir® has been approved for diabetes gestational and children > 2 years
(BPOM, FDA, EMEA)

Levemir®. Indonesia Prescribing Information. 2014

 Initiating and Adjusting Insulin

Bedtime intermediate acting insulin, or bedtime or morning long acting insulin

(initiate with 10 units or 0.2 units per kg)

Check FG and increase dose until in target range

If HbA1c < 7% If HbA1c ≥ 7%

Continue regimen; check HbA1c every 3 If FBG in target range, check BG before lunch, dinner, and bed.
months Depending on BG Results, add second injection
(can usually begin with ~4 units and adjust by 2 units every 3 days until BG in range)

Pre-lunch BG out of range: add rapid-acting Pre-dinner BG out of range: add NPH insulin at Pre-bed BG out of range: add rapid-acting
insulin at breakfast breakfast or rapid-acting insulin at lunch insulin at dinner

If HbA1c < 7% If HbA1c ≥ 7%

Continue regimen; check HbA1c Recheck pre-meal BG level and if out of range, may need to add another injection; if HbA 1c continues to be out of range, check 2-hr
every 3 months postprandial levels and adjust preprandial rapid-acting insulin
 Initiating and Adjusting Insulin

Bedtime intermediate acting insulin, or bedtime or morning long acting insulin

(initiate with 10 units or 0.2 units per kg)

Check FG and increase dose until in target range Target Range

If HbA1c < 7% If HbA1c ≥ 7%

Continue regimen; check HbA1c every 3 If FBG in target range, check BG before lunch, dinner, and bed.
months Depending on BG Results, add second injection
(can usually begin with ~4 units and adjust by 2 units every 3 days until BG in range)

Pre-lunch BG out of range: add rapid-acting Pre-dinner BG out of range: add NPH insulin at Pre-bed BG out of range: add rapid-acting
insulin at breakfast breakfast or rapid-acting insulin at lunch insulin at dinner

If HbA1c < 7% If HbA1c ≥ 7%

Continue regimen; check HbA1c Recheck pre-meal BG level and if out of range, may need to add another injection; if HbA 1c continues to be out of range, check 2-hr
every 3 months postprandial levels and adjust preprandial rapid-acting insulin
 How to titrate prandial insulin?

Injection Time BG Check Time Dosage adjustment

Breakfast Before lunch Next pre-breakfast
Lunch Before dinner Next pre-lunch
Dinner Before bed time Next pre-dinner

Pre-meal (mg/dL) Prandial Titration Dose

< 80 -1

80-130 0

> 130 +1

Pfutzner A. Int J Clin Pract. 2009, Update from ADA 2015

Tambahkan Injeksi NovoRapid di setiap makan (4 U)
Basal
Suntikkan U –
LevemirBolus
sekali Concept
untuk mengendalikan Gula darah 2 jam PP(+3
10 sebelum tidur. Atur dengan
dosisnya atau -3) setiap 3
mencapai
hari sampaiLevemir
dgn GDP
target
®
mencapai
< 140 - NovoRapid
mg/dLtarget(Perkeni
GDP < 100 mg/dL® (Perkeni 2011)
2011)

400

T2DM
Plasma glucose (mg/dl)

300

15 T2DM
Profile
200
Hyperglycaemia due to an increase in fasting glucose

100

Normal
Meal Meal Meal
0

06.00 10.00 14.00 18.00 22.00 02.00 06.00

Time of day (hours)

 Take Home Messages

1. DM tipe 2 adalah penyakit kronik yang progresif

2. Terapi DM –perlu “timing” yg tepat untuk mencapai target
Bila target belum tercapai, harus meningkat ke langkah berikutnya
3. Terapi Insulin sering diperlukan untuk mencapai target glikemik
Titrasi dosis insulin dilakukan sesuai algoritme (perlu SMBG) sehingga risiko hipoglikemia
dapat ditekan
Edukasi sangat penting sebelum & selama terapi insulin
4. Mulailah dengan mengendalikan gula darah puasa,
Setelah GDP mencapai target (80-110 mg/dL) selama 3 bulan namun HbA1c masih tinggi,
segeralah menambahkan penyuntikkan bolus (terapi basal-bolus) atau mengganti terapi
dengan premix insulin (untuk pertimbangan yang lebih simpel untuk pasien)
Setelah 3 bulan menggunakan premix 2 x sehari tidak juga mencapai target HbA1c segeralah
meningkatkan premix menjadi 3 x sehari atau menggunakan terapi Basal-Bolus MDI
 Conclusions

• Giving insulin earlier to reach glycemic targets are now being encouraged by
leading institutions such as ADA and EASD
• Starting with basal insulin after metformin to reach better glycemic control.
Insulin detemir is a long acting insulin and has better profile in terms of duration
of action, efficacy, safety, predictability with neutral weight gain
• Basal bolus therapy is an ideal treatment option for diabetes management
because provide optimal PPG, FPG, HbA1C control, but has a limitation with 4
times injection daily.
• Insulin aspart is an rapid acting insulin, has better profile than human insulin,
flexible, can be used for broad range of patients
• Insulin treatment should be titrated and tailor made to reach individual target
KONTROL DM OPTIMAL,
BUKAN HANYA MENCAPAI KONTROL KGD
TETAPI……HINDARI HIPOGLIKEMIA
HIPOGLIKEMIA
 The aims of Diabetes Treatment

Lowering blood glucose

Controlling traditional risk factors
Controlling new risk factors:
cytokines, pro-inflammation, pro-coagulation, growth
factors, adipocytokines, etc.

Preventing cardiovascular complications

TARGET TERAPI
• HARUS DISESUAIKAN BERDASARKAN PADA
KONDISI RIIL DARI PASIEN : KETAT ATAU
LONGGAR ??
Patient Centered Approach
 Perbedaan ganjaran
antara ibadah ritual vs ibadah sosial

“ Mencari ilmu satu jam adalah lebih baik

daripada sholat satu malam. Mencari ilmu satu hari,
lebih baik daripada puasa 3 bulan.

Barangsiapa yang bangun di pagi hari dan berniat menolong

orang yang teraniaya dan memenuhi kebutuhan saudaranya
( orang islam ), baginya ganjaran seperti haji mabrur “

( Al Hadist, di kutip dari buku Bacaan I’ tibar

by Prof Alaidin Koto hal