Terapi Diabetes Melitus tipe 2 pada

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

dr.Luse SpPD

Departemen Ilmu Penyakit Dalam – FK Unika Atma Jaya

21.1% 12.7% CAD
Stroke 6.7% DM

Prevalensi Diabetes
Meningkat Di Indonesia
Latar belakang

Top 10 Countries/Territories of number

Of people with diabetes (20-79 years), 2014

China 96,2

India 66,8

USA 25,7

Brazil 11,6

Indonesia 9,1
5
Mexico 9

7 Egypt 7,5

German 7,2
7

Turkey 7,2

Japan 7,2

Prevalence: 5,55% (adult pop.) Prevalence: 5,55% (adult pop.)

Sources :
1. IDF Diabetes Atlas, 6th ed
2. IDF Diabetes Atlas 6th ed UPDATE
3. IDF Diabetes Atlas, 7th ed
 FKTP
 Ujung tombak pelayanan kesehatan
 Diabetes penyakit kronik, progresif &berpotensi kecacatan
 90 % dapat diselesaikan di FKTP
 Skrining pasien, mulai terapi hiperglikemia, monitoring,
deteksi komplikasi
 Pendekatan menyeluruh terhadap penyakit penyertanya
 Pintu masuk kepada rujukan spesialistik
Patogenesis

DeFronzo RA. From the triumvirate to the opminous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes.2009;58;773-95.
Patogenesis Egregorius Eleven

The Time is Right for a New Classification System for Diabetes: rationale and Impilication of the B cell Centric Classfication Scema.
Diabetes Care 2016;39:179–186
 Penapisan

Populasi  Aktivitas fisik kurang

 Keturunan DM di keluarga
 Melahirkan dengan BB anak> 4kg atau riwayat
diabetes gestational
 Hipertensi
 HDL <35 mg/dl atau trigliserida> 250 mg/dl
 Wanita dengan Sindroma Polikistik Ovarium
 Riwayat Prediabetes
 Obesitas berat, Akantosis Nigrikans
Faktor Risiko  Riwayat penyakit kardiovaskular
 Diagnosis

NORMAL PREDIABETES DIABETES

Puasa : <100 mg/dl IFG : 100-125 mg/dl ≥ 126 mg/dl

2 jam PP: <140 mg/dl IGT : 140-199 mg/dl ≥ 200 mg/dl

IFG : Impaired fasting glucose (Gula darah puasa terganggu)

IGT : Impaired glucose tolerance (Toleransi glukosa terganggu)

 Alur Diagnosis DMT2
Gejala Diabetes
Gejala klasik Gejala Klasik
Diabetes(+) GDP Diabetes (-)

GDS
GDP ≥ 126 < 126 ≥ 126 100-125 < 100

GDS > 200 < 200 > 200 140-199 < 140

GDP dan
GDPP GD 2jam
TTGO
GDP ≥ 126 < 126

GDS > 200 < 200 > 200 140-199 < 140

Diabetes Mellitus TGT GPT Normal

Evaluasi status nutrisi Edukasi

Evaluasi komplikasi diabetes Perencanaan makanan
Evaluasi kebutuhan nutirisi dan perencanaan Latihan fisik
makanan Berat Badan ideal

GDP (Glukosa Darah Puasa) TGT (Toleransi Glukosa Terganggu)

GDS (Glukosa Darah Sewaktu) GPT (Toleransi Glukosa Puasa Terganggu) Konsensus Perkeni , 2011.
Pilar Penatalaksanaan Diabetes
Pilar Penatalaksanaan Diabetes
Pilar Penatalaksanaan Diabetes
Pemahaman porsi makanan

500
kal

450
kal
Pilar Penatalaksanaan Diabetes
Pilar Penatalaksanaan Diabetes
 Sasaran Pengendalian DM
Parameter Sasaran
IMT (kg/m2) 18.5- <23
Tekanan darah sistolik (mmhg) <140
Tekanan darah diastolik (mmhg) <90
Gula darah preprandial (mg/dl) 80-130
Gula darah 1-2 jam PP (mg/dl) <180
HbA1c (%) <7 ( individual)
Kolesterol LDL (mg/dl) <100 (<70 jika risiko kardiovaskular
tinggi)

Kolesterol HDL (mg/dl) Laki-laki >40, wanita >50

Trigliserida (mg/dl) <150
 Pendekatan Pasien
A Age

B BMI

C Complication

D Duration

H HbA1c

H Hypoglycemia
 Tatalaksana Diabetes tipe 2 di Indonesia
Healthy Life Style Modification

HbA1C <7.5% HbA1C ≥7.5%

HbA1C >9.0%
In 3 months, + Monotherapy in 3
HbA1C > 7% months, HbA1C > 7%
Clinical features (-) Clinical features (+)

Monotherapy* with one of Combination 2 drugs* with Combination 2 drugs

below different mechanism
Insulin ± other drugs
- Metformin - GLP1 R-agonist Combination 3 drugs Combination 3 drugs
- GLP1 R-agonist - DPP4-I
- GLP1 R-agonist
- DPP4-I - Thiazolidindione
Metformin or other first line drug

- DPP4-I
- AGI - SGLT2-I *
- Thiazolidindione

Metformin or other first line drug

- SGLT2-I * - Basal Insulin
- SGLT2-I *
- Thiazolidindione - SU / Glinide
- Basal insulin

2 second line drugs

- Sulfonylurea - Cholesevelam**
- SU / Glinide
- Bromocriptin QR** Starts or intensification insulin
- Glinide - Cholesevelam**
- AGI
therapy
- Bromocriptin QR**
If HbA1C is not - AGI
achieved in 3 months, If HbA1C is not
Notes:
added second drug achieved in 3 months,
(combination 2 drugs) added third drug If HbA1C is not * Registered drugs, it selection and usage is considered
(combination 3 drugs) achieved in 3 months, based on benefit, adverse, and availability
started or intensified ** Cholesevelam is not yet available in Indonesia, and
insulin therapy Bromocriptin QR is generally used in pituitary tumor

Indonesian Endocrine Society (Perkeni) Consensus 2015

ADA 2017
Melanie et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes,2018. A consensus report by the ADA and the EASD. Diabetologia.
http://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5
Choosing Glucose-Lowering Medication if Cost is A Major Issue
Is these without established ASCVD or CKD
Consider additional
DSMES to support To avoid clinical inertia
weight loss
/maintenance &
Use the principles in figure 1 reassess & modify
treatment regularly (3-6
avoidance of month)
hypoglycemia
First line therapy is metformin
If HBA1c is ≥17mmol/mol (1.5%) above individualised HBA1c
target consider early combination therapy

If HbA1c above target

SU TZD

If HbA1c above target

TZD SU

If HbA1c above target

• Insulin therapy: basal insulin with lowest acquisition cost

• Or
• Consider DPP-4i or SGLT2i with lowest acquisition cost
Melanie et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes,2018. A consensus report by the ADA and the EASD. Diabetologia.
http://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5
 Target HbA1c ?
HbA1c
8.4 %
Tn. B, 51 tahun, Pengacara GDP

150 mg/dL
ANAMNESIS
GD2PP
Diketahui DM 6 bulan ,
A. ≤ 6 % Penurunan BB 6 kg 3 bulan sebelum didiagnosis
saat ini mengkonsumsi metformin
mengeluh kembung dan tidak selera makan
260 mg/dL

Kolesterol Total

B. ≤ 6.5 % Riwayat Hipertensi (-)

Dislipidemia (-)
Pola hidup sedentari
Tinggi
170 cm
246 mg/dL

HDL
Riwayat DM di keluarga (+) :
C. ≤ 7 % Ibu meninggal Karena DM + sakit jantung

TEKANAN DARAH
40 mg/dL

LDL

D. ≤ 7.5 % 160 / 100 mmHg

Index Massa Tubuh Berat

130 mg/dL
Trigliserida
65 kg
22.5 kg/m2 380 mg/dL

Kreatinine
1.4 mg/dL
 Target HbA1c ?
HbA1c
8.4 %
Tn. B, 51 tahun, Pengacara GDP

150 mg/dL
ANAMNESIS
GD2PP
Diketahui DM 6 bulan ,
A. ≤ 6 % Penurunan BB 6 kg 3 bulan sebelum didiagnosis
saat ini mengkonsumsi metformin
mengeluh kembung dan tidak selera makan
260 mg/dL

Kolesterol Total

B. ≤ 6.5 % Riwayat Hipertensi (-)

Dislipidemia (-)
Pola hidup sedentari
Tinggi
170 cm
246 mg/dL

HDL
Riwayat DM di keluarga (+) :
C. ≤ 7 % Ibu meninggal Karena DM + sakit jantung

TEKANAN DARAH
40 mg/dL

LDL

D. ≤ 7.5 % 160 / 100 mmHg

Index Massa Tubuh Berat

130 mg/dL
Trigliserida
65 kg
22.5 kg/m2 380 mg/dL

Kreatinine
1.4 mg/dL

TATALAKSANA ?
 Tatalaksana?

A.Gaya Hidup Sehat + Metformin

B.Gaya Hidup Sehat + Glibenclamide
C.Gaya Hidup Sehat + α Glukosidase
D.Gaya Hidup Sehat + Glimepiride
A : 51 tahun
B : BMI = normal
C:-
D :6 bulan
H : HbA1c = 8.4 —> 6.5
H : hypoglycemia risk

COST & EFFECTIVENESS

Intoleran terhadap
metformin
Profil Obat Oral Antihiperglikemia
Agent  HbA1c

Sulfonylurea 1,0 – 2,0%

Glinid 0.5 – 1.5%

Metformin 1,0 – 1.4%

Alfa-Glukosidase Inhibitor 0,5-0,8%

Tiazolidinedion 0,5-1,4%

DPP-4 inhibitor 0,5-0,8%

SGLT-2 inhibitor 0,8-1,0%

1Indonesia Endocrine Society (Perkeni) Consensus 2015

2Fonseca V. Current Medical Res Opin 2003; 19: 635–641
Diabetes Treatment with Renal Function Declines

Antidiabetic Drug

Metformin Dose Reduction

Dose Reduction
Glimepiride
Gliclazide Tn B
Glibenclamide Egfr: 57.39 ml/min
Dose Reduction
Sitagliptin
Saxagliptin
Vildagliptin
Linagliptin
Pioglitazone
Acarbose
Dapagliflozin
Liraglutide
Dose Reduction
Exenatide
Exenatide LAR
Dose Reduction
Insulin
GFR >60 <60->30 <30 Hemodialysis
1. Schernthaner G et al. Nephrol Dialysis & Transplant 2010;25:2044-2047
2. KDOQI Diabetes-CKD Update 2012
 Tatalaksana
HbA1c
8.4%
GDP
Tn. X, 54 tahun, Salesman 150 mg/dL
ANAMNESIS
A : 54 tahun GD2PP
Diketahui DM 6 bulan , 260 mg/dL
B : 20.3 kg/m2 Penurunan BB 6 kg 3 bulan sebelum didiagnosis
saat ini mengkonsumsi metformin
mengeluh kembung dan tidak selera makan
Kolesterol Total
C : dislipidemi
Gaya Hidup Sehat + Glimepiride
Riwayat Hipertensi (-) 246 mg/dL
Dislipidemia (-) Tinggi
D : 6 bulan Pola hidup sedentari
Riwayat DM di keluarga (+) :
170 cm HDL
(Metformin) Ibu meninggal Karena DM + sakit jantung 40 mg/dL

H:- TEKANAN DARAH LDL

160 / 100 mmHg 130 mg/dL
H : 8.4 % Index Massa Tubuh Berat Trigliserida
65 kg
20.3 kg/m2 380 mg/dL

Kreatinine
1.6 mg/dL
 Kesimpulan

Pentingnya pendekatan diabetes secara

menyeluruh terpadu dan komprehensif dimulai
dari FKTP.
Tatalaksana pada Diabetes bersifat individual
Faktor-faktor yang dipertimbangkan adalah
keamanan, risiko hipoglikemia, efek samping
obat, lama menderita diabetes, usia, adanya
komorbid, komplikasi kardiovaskular, efikasi,
kepatuhan pasien, serta ketersediaan obat.
Dengan Terapi Individual