PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Initial Planning Planning Planning

Cue and Clue Problem List Planning Therapy
Diagnosis Diagnosis Monitoring Education
Ny.A/54 tahun/ 1. DOC 1.1 - DL Non Farmakologi GCS, Vital - Menjelaskan
Anamnesis: Hipoglikemia - GDA Bed rest signs, pada pasien
Penurunan kesadaran sejak 1 ensefalopati O2 nasal kanul 2-4 Subjectives dan
hari yang lalu lpm keluarganya
•Riwayat DM 1.2.Septik tentang
Ensefalopati Farmakologi penyakit,
Pemeriksaan fisik: 1.2.1 ISK IVFD NaCl 0,9% rencana
GCS 456 20tpm terapi,
BP: 180/100 D40% 1x2 bila GDA komplikasi,
HR: 80 dibwah 70 dan prognosis
RR 20 bpm - KIE makanan
Tax 37.2 apa yang
Pemeriksaan laboratorium: boleh
Darah Lengkap : dikonsumsi
Leukosit 13.285

1
Eu/bas/neu/lim/mon: - Edukasi
0,6/0,3/69,9/21,2/8,0 menurunkan
Ur/Cr: 20,8/1,01 berat badan
Urinalisis: - Edukasi untuk
Protein 3+ berolahraga
Eritrosit 1-2/lp teratur 3-4x
Leukosit 10-11//lp dalam
seminggu,
tiap olahraga
30-45 menit.

2
Ny.A/54 tahun/ 2. DM tipe II - DL Non Farmakologi - subyektif: - Menjelaskan
Anamnesis: - GDA Bed rest keluhan pada pasien
- Lemas badan - GDP poliuria, dan
- Polifagia - GD2PP Farmakologi polidipsi dan keluarganya
- Polidipsia IV polifagia. tentang
- Poliuria terutama saat - Apidra 4IU tiap - Tanda- penyakit,
malam hari jam hingga GDA tanda vital rencana
- Riwayat DM tipe II sejak +/- 200 - GDP terapi,
tahun 2005, dan diberi obat - Bila target GDA - GD2PP komplikasi,
diabet (pasien lupa sudah tercapai dan prognosis
namanya) oleh puskemas lanjut apidra - KIE makanan
- Riwayat tiba tiba tidak 3x4IU apa yang
sadarkan diri pada pagi hari boleh
Diet
sebelum MRS. dikonsumsi
- B1900 kalori
- Sering mengantuk pada - Edukasi
siang hari menurunkan
berat badan
Pemeriksaan Fisik: - Edukasi untuk
TD : 180/100mmHg berolahraga
N : 80 tpm teratur 3-4x

3
BB 72kg, TB 155cm dalam
BMI 28,7 (overweight) seminggu,
Lab: tiap olahraga
GDA 315 mg/dL 30-45 menit.
GDP 139
GD2PP 252

4
 Initial Planning Planning Planning
Cue and Clue Problem List Planning Therapy
Diagnosis Diagnosis Monitoring Education
Ny.A/54 tahun/ 3. ISK dengan - - Kultur PO. - Subjektif 1. Edukasi
Anamnesis: Komplikasi darah dan - Paracetamol - tanda- tentang
 Riwayat DM kultur urin 3X500mg prn tanda vital penyakit,
 Unknown LUTS history Uji penyebab dan
Pemeriksaan fisik: sensitivitas Non Farmakologi rencana
antibiotik Bed rest pemeriksaan
BP: 180/100
PR: 80 bpm lanjutan dan
RR: 20 tpm
Farmakologi pengobatan.
Tax: 37,2
IVFD NaCl 0,9% 20tpm 2. Edukasi
Pemeriksaan
Injeksi Ceftriaxone IV tentang ISK.
laboratorium:
Darah Lengkap : 2x1 gram
Leukosit 13.285
Eu/bas/neu/lim/mon:
0,6/0,3/69,9/21,2/8,0
Ur/Cr: 20,8/1,01

5
Ny.A/54 tahun/ 4. HT stage 2 4.1 HT - EKG Non- Farmakologi
Anamnesis sekunder -Bed rest
-Terdiagnosa Hipertensi 4.2 HT primer -Diet protein 0,8-1,0
sejak 5 tahun yang lalu g/kg/hari, rendah
-TD tertinggi 180/.. garam <2 g/hari
-Pengobatan tidak teratur
Farmakologi
Pemeriksaan Fisik -Peroral Valsartan 1x80
TD : 180/90 mmHg mg
Nadi 80 x/menit
RR 20 x/menit
Tax 37.2 C

Laboratorium
-

6
7