MORNING REPORT

24/09/2021
Mohammad faisal aga farsent
Identitas Pasien
• Nama : Sarilah
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Jalan Usman Sadar No. 160, Sukorame, Gresik
• No RM : 730294
• Tgl periksa : 23 September 2021
Anamnesis
• Keluhan utama : Lemas
• RPS
• Pasien mengeluhkan lemas 3 hari yang lalu kemudian dibawa ke igd, keluarga mengatakan
apabila diajak berbicara pasien menjawab namun tidak nyambung dan tidak ingat apa-apa.
Nafsu makan pasien juga menurun 5 hari yang lalu sehingga pasien semakin lemas. Saat
di igd pasien sempat mengeluh sesak dan dadanya terasa tidak nyaman. Pasien sempat
mengalami diare dalam 1 malam 10 kali BAB, namun saat ini sudah normal karena sudah
diberikan obat. BAK normal, mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (-), pilek (-).
• RPD
Pasien memiliki riwayat sakit DM, HT, Penyakit Ginjal Kronis Post hemodialisa
• RPK
Tidak ada
• RPO
Pasien lupa nama obat anti diabetes, New diatabs (1x2) tiap diare
Pemeriksaan Fisik
• KU : Compos mentis
• GCS : 456
• BB/TB : 53/152
• TTV
- TD : 130/99
- N : 110
- T : 36,3
- RR : 20
- SpO2 : 99
• Kepala
- Mata : anemis (-/-), icterus (-/-),
- Telinga : secret (-)
- Hidung : secret (-), pch (-), dyspnea (-), oksigen nasal (+)
- Gigi / mulut : sianosis (-), karies (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor
- Tenggorokan : hiperemi (-)
• Leher
Pembesaran KGB -
• Thorax
- Dinding dada : simetris, retraksi (-)
- Jantung : S1,S2 tunggal, m(-), g(-)
- Paru –paru : vesikuler (+/+/+I +/+/+), Ronchi (-/-/-I-/-/-), Wheezing (-/-/-
I-/-/-)
• Abdomen
- Dinding perut : SOEFL, asites (-), caput medusa (-), nyeri tekan (-)
- Liver : tidak teraba
- Lien : tidak teraba
- Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
- Usus : BU (+) 12x/menit
• Ekstremitas
- AKHM (+/+ I +/+ )
- Edema (-/- I -/-)
- CRT < 2 detik
• Genital
Tidak dievaluasi
• Neurologis
GCS 4,5,6
Pemeriksaan Penunjang
DL

Hb : 15,3 % • MCV : 90

Leukosit : 10.200 • MCH : 30
LED :- • MCHC: 33
Trombosit : 315.000 GDA : 257
LFT
SGOT : 33,3 UL
SGPT : 25,5 U/L
 RFT

• BUN : - mg/dl
• SK : 6,36 mg/dl
ELEKTROLIT
• Na : 134 mmol/L
•K : 7,4 mmol/L
• Cl : 98 mmol/L
Foto torax
Tampak cardiomegaly
TPL PPL In. Assesment In. Plan

Anamnesis : 1. Nausea vomiting - Gastroenteritis • Plan Dx:

1. Nyeri perut kiri bawah 2. Diare - Hiperkalemi 1. Feses lengkap
2. Badan lemas 3. General weakness • Plan terapi
3. Perut sebah & cepat kenyang 4. Tremor 1. IV Dekstrosa 5% / 12 jam
4. Ada penurunan nafsu makan, 5. K: 7,4 2. IV Kalsium glukonat 1 ampul
Pasien hanya minum air 3. IV insulin 10 unit Bersama bolus
5. Pasien sempat sesak nafas D40
6. Badan pasien kejang kejang 4. IV Pantoprazole 40 mg 2 x1
7. Pasien rutin cuci darah 5. IV ondansentron 4 mg 1x1
6. Diet TKTP
RPD : • Plan monitoring
8. diabetes 1. TTV
9. Hipertensi 2. Input output cairan
10. Gagal ginjal 3. Serum elektrolit

Pemeriksaan penunjang: RPD: DM - Diabetes Melitus tipe 2 • Plan Dx:

11. GDA : 257 GDA : 257 1. GDA, HbA1C
12. K: 7,4 • Plan terapi
13. SK: 6,36 1. Glibenclamide 2,5 mg 2x1
14. Foto thorax: Cardiomegali
Plan edukasi
2. 3 J (jadwal, jumlah, jenis)
3. Edukasi pasien rawan
hipoglikemi (lemas), obat
diminum sesaat sebelum makan
TPL PPL In. Assesment In. Plan
RPD: Gagal ginjal - CKD grade 5 HD reguler • Plan Dx:
1. SK 6,36 1. BUN/ SK
2. UL
3. USG Abdomen

• Plan terapi
1. HD regular
2. Pembatasan cairan
3. Diet rendah garam

• Plan monitoring
1. TTV

RPD : Hipertensi
2. TD: 130/99
3. Foto thorax Cardiomegali
• Plan edukasi
1. Menjelaskan kepada pasien
gejala sindroma uremi, yang
merupakan suatu kegawat
daruratan
2. Wajib rutin HD sesuai jadwal
- Hipertensi heart disease yang telah ditentukan
• Plan Dx:
-
• Plan terapi
1. Candesartan 8 mg 1x1

• Plan monitoring
1. TTV
• Plan edukasi
1. Rutin minum obat