REFLEKSI KASUS

Diabetes Mellitus Tipe II pada Pasien CKD

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Pendidikan Profesi Dokter RS PKU Muhammadiyah Gamping

Disusun Oleh:
Mirroh Nashih Mufidah
20204010083

Diajukan Kepada:
dr. Gagah Buana Putra, Sp.JP

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GAMPING
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2022

1
 BAB I

KASUS

A. Identitas
Nama : Ny. C
Jenis Kelamin : Perempuam
Usia : 66 tahun
Alamat : Sentolo, Kulonprogo
Pekerjaan : Tidak bekerja
MRS : 21 Februari 2022

B. Anamnesis
Keluhan Utama : Konsultasi hasil pemeriksaan gula darah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Poli RS PKU Muhammadiyah Gamping untuk konsultasi
mengenai hasil pemeriksaan gula darah. Empat bulan terakhir, setiap bulan pasien
melakukan pengecekan gula darah di posyandu lansia dekat rumah dan didapatkan
hasil gula darah sewaktu selalu di atas 200. Pasien merasa nafsu makan meningkat
kira-kira sekitar satu tahun terakhir. Poliuri (-), polidipsi (-), kesemutan (-), lemas (-).
Pasien rutin menjalani cuci darah dua kali dalam seminggu.
Riwayat Penyakit Dahulu:
HT (+) sejak 10 tahun lalu. Dulu tidak terkontrol, sekarang terkontrol.
DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat Diabetes Mellitus (+)
Riwayat Sosial:
Satu tahun terakhir ini pasien sering merasa lapar sehingga sering beli cemilan /
jajanan di warung. Riwayat olahraga --> rutin senam setiap minggu
Anamnesis Sistem
 Kardiovaskular : t.a.k
 Respirasi : t.a.k
 Gastrointestinal : t.a.k
 Genitourinaria : t.a.k

2
  Syaraf : t.a.k
 Integumentum : t.a.k
 Muskuloskeletal : t.a.k

C. Pemeriksaan Fisis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 141/83 mmHg
Pernapasan : 23 x/menit
Nadi : 87 x/menit
Temperatur : 36,8oC

Status Generalis:
Pemeriksaan Kepala-leher
- Bentuk : Normocephal, simetris
- Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
- Hidung : Discharge (-), nafas cuping hidung (-)
- Mulut : Bibir kering (-), bibir sianosis (-), mukosa pucat (-)
- Leher : Limfadenopati (-)

Pemeriksaan Thorax
1. Pemeriksaan Pulmo
- Inspeksi : Dinding dada simetris, jejas (-)
- Palpasi : Nyeri tekan (-), deformitas (-)
- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi : Vesicular +/+, suara tambahan (-/-)
2. Pemeriksaan Cor
- Inspeksi : Ictus cordis (-)
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba thrill
- Perkusi : cor tidak membesar
- Auskultasi : Suara S1-S2 normal, regular, suara tambahan (-)

3
 Pemeriksaan Abdomen
- Supel, NTE (-), BU (+) normal

Ekstremitas
-Superior : Edema -/-, deformitas -/-, akral hangat +/+, CRT<2 dtk
-Inferior : Edema -/-, deformitas -/-, akral hangat +/+, CRT<2 dtk

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Gula Darah Sewaktu 256 70 - 140

E. Diagnosis
Diagnosis Utama : DM Tipe II
Chronic Kidney Disease

F. Tata Laksana
R/ Glimepiride 2 mg Tab No.XXX
S 1 dd 1 ac

G. MASALAH YANG DIKAJI

Mengapa pada pasien tidak diterapi menggunakan Metformin yang dianjurkan
PERKENI sebagai obat pilihan pertama dalam tatalaksana DM Tipe 2?

4
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Tatalaksana Diabetes Mellitus

Pasien yang terdiagnosis diabetes mellitus tipe 2 (DMT2) dengan nilai

HbA1c terukur, menurut PERKENI 2020, dilakukan tatalaksana awal berupa
modifikasi gaya hidup. Setelah dilakukan evaluasi dalam 3 bulan, apabila
terapi berupa modifikasi gaya hidup tidak membuat target glikemik tercapai,
dilanjutkan dengan pemberian monoterapi obat anti diabetes (OAD).
Pilihan terapi OAD pada pasien dengan gagal terapi non-
medikamentosa yakni metformin, sulfonilurea, dan insulin. Alternatif OAD
lain yang dapat digunakan yakni penghambat enzim glukosidase alfa,
penghambat DPP4, dan tiazolidindion.
Menurut PERKENI 2020, metformin dianjurkan sebagai obat pilihan
pertama pada sebagian besar pasien DM tipe 2. Pemilihan ini dengan alasan
atau pertimbangan sebagai berikut :
o Efektivitasnya relatif baik,
o Efek samping hipoglikemianya rendah,
o Netral terhadap peningkatan berat badan,
o Memperbaiki luaran kardiovaskular,
o Harganya murah

5
 Metformin mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati
(glukoneogenesis), dan memperbaiki ambilan glukosa di jaringan perifer.
Metformin merupakan pilihan pertama pada sebagian besar kasus DM tipe 2.
Metformin tidak boleh diberikan pada beberapa keadaan seperti LFG < 30
mL/menit/1,73 m2, adanya gangguan hati berat, serta pasien-pasien dengan
kecenderungan hipoksemia (misalnya penyakit serebrovaskular, sepsis,
renjatan, PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik), gagal jantung NYHA
(New York Heart Association) fungsional kelas III-IV. Efek samping yang
mungkin terjadi adalah gangguan saluran pencernaan seperti dispepsia, diare,
dan lain-lain.
B. Tatalaksana pada kasus
Pasien ini diterapi menggunakan obat golongan sulfonilurea. Pasien
memiliki riwayat rutin HD dua kali dalam seminggu, dimana hal tersebut
mengindikasikan adanya gangguan pada ginjal pasien. Hal ini mungkin yang
menjadi alasan pasien tidak boleh diterapi dengan obat-obatan yang
dieksresikan di ginjal seperti metformin.
Komplikasi yang dapat terjadi akibat penggunaan Metformin pada
pasien dengan gagal ginjal yaitu Metformin associated lactic acidocis (MALA),
yaitu terjadi ketika ketidakseimbangan antara peningkatan produksi laktat dan
metabolisme.
Patofisiologi asidosis laktat dari metformin yaitu karena penghambatan
glukoneogenesis dengan menghalangi karbok silase piruvat (langkah pertama
glukoneogenesis), yang mengubah piruvat menjadi oksaloasetat. Pemblokiran
enzim ini menyebabkan akumulasi asam laktat. Obat golongan biguanida juga
menurunkan metabolisme hati dari laktat dan memiliki efek inotropik negatif
pada jantung, yang keduanya meningkatkan kadar laktat. Akumulasi
metformin pada pasien dengan penurunan klirens ginjal dapat menyebabkan
asidosis laktat
Sebuah studi tinjauan pustaka oleh Sihotang dkk (2018) menyebutkan
bahwa obat anti diabetik golongan SU, seperti gliklazid dan glipizid, cukup
efektif dalam kendali glukosa darah dan menghambat progresi penyakit ginjal
kronis (PGK) pada pasien DMT2 dengan PGK, namun perlu kewaspadaan
terkait risiko hipoglikemia. Walaupun secara farmokinetik glikuidon ideal
untuk digunakan pada PGK, namun bukti efikasi dan keamanannya terbatas.

6
Penghambat DPP-IV dan TZD dengan risiko hipoglikemia yang lebih rendah,
tidak terbukti dapat menghambat progresi PGK. Sementara itu, penghambat
SGLT-2 dapat menghambat progresi PGK dan memiliki risiko hipoglikemia
sebanding dengan plasebo. Walaupun demikian, harga penghambat SGLT-2
relatif lebih mahal dibandingkan SU.
Dengan mempertimbangkan faktor biaya dan ketersediannya, maka
OAD golongan SU kerja pendek nampaknya masih dapat menjadi pilihan
utama untuk pengelolaan glukosa darah pada pasien DMT2 dengan PGK di
Indonesia, khususnya menyongsong era universal health coverage.

7
 PR Refleksi Kasus
1. Rekomendasi pemberian Obat antidiabetik pada pasien dengan CKD Stage 5

Jenis OAD Metabolisme

Biguanid - 90% dimetabolisme di ginjal --> metabolit aktif

Sulfonilurea - Glipizide : dimetabolisme di hepar menjadi beberapa metabolit inaktif.
- Glimepiride : dimetabolisme di hepar, kemudian menjadi 2 jenis metabolit.
Salah satunya adalah metabolit yang dapat berefek hipoglikemia.
Alpha glucosidase- - Acarbose : dimetabolisme oleh bakteri intestinal dan enzim pencernaan.
inhibitor 51% diekskresikan lewat feses. 34% diekskresikan lewat urin. Diketahui 2%
dari dosis oral acarbose yang diserap sebagai metabolit aktif,

DPP-4 inhibitor - Sitagliptin : dieliminasi dalam bentuk yang tidak berubah (unchanged)
lewat urine. Dapat digunakan dengan penyesuaian dosis pada pasien CKD
stage berapa pun.
- Vildagliptin : dimetabolisme di ginjal --> metabolit inaktif. Namun 25%
dari total merupakan metabolit yang tidak berubah (unchanged)
- Saxagliptin : utamanya dimetabolisme di hepar --> metabolit aktif, dan
dieliminasi lewat urin.

8
 - Linagliptin : dieliminasi hampir seluruhnya di empedu. Dengan alasan ini,
Linagliptin menjadi salah satu opsi OAD pada pasien CKD stadium berapa
pun tanpa perlu dilakukan koreksi dosis.
- Alogliptin : diekskresikan lewat urin dalam bentuk metabolit yang tidak
berubah (unchanged)
Glitazone - Pioglitazone : Dieksresikan oleh empedu, diketahui tidak terakumulasi pada
(thiazolidindione) pasien CKD. Didapatkan peningkatan luaran kardiovaskuler pada pasien DM
Tipe 2 (tanpa terapi dialisis)
- Rosiglitazone : dimetabolisme oleh CYP2C8 menjadi metabolit inaktif, dan
<1% dari parent drug muncul dalam urin dalam metabolit yang tidak
berubah. Berhubungan dengan peningkatan resiko yang signifikan dari infark
miokard.
GLP-1 receptor - Obat-obat golongan ini diekskresikan di ginjal. Tidak ada data mengenai
agonists metabolitnya berupa inaktif / aktif.

9
 DAFTAR PUSTAKA

Abe, M., Okada, K., & Soma, M. (2011). Antidiabetic Agents in Patients with Chronic
Kidney Disease and End-Stage Renal Disease on Dialysis: Metabolism and Clinical
Practice. Current Drug Metabolism, 12(1), 57–69.
doi:10.2174/138920011794520053
Betonico CC, Titan SM, Correa-Giannella ML, Nery M, Queiroz MS. Management of
diabetes mellitus in individuals with chronic kidney disease: therapeutic
perspectives and glycemic control. Clinics. 2016;71(1):47-53
Blough, B., Moreland, A., & Mora, A. (2015). Metformin-Induced Lactic Acidosis with
Emphasis on the Anion Gap. Baylor University Medical Center Proceedings, 28(1),
31–33. doi:10.1080/08998280.2015.1192
Navaneethan, S. D., Zoungas, S., Caramori, M. L., Chan, J. C. N., Heerspink, H. J. L.,
Hurst, C., … Khunti, K. (2020). Diabetes Management in Chronic Kidney Disease:
Synopsis of the 2020 KDIGO Clinical Practice Guideline. Annals of Internal
Medicine. doi:10.7326/m20-5938
PERKENI. Buku Pedoman Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di
Indonesia. Jakarta: 2020
Sartika, dkk. ASIDOSIS LAKTAT PADA PENGGUNAAN METFORMIN. Jurnal
Ilmiah Ecosystem Volume 21 Nomor 1 : 2021
Sihotang, dkk. Efikasi dan Keamanan Obat Anti Diabetik Oral pada Pasien Diabetes
Melitus Tipe 2 dengan Penyakit Ginjal Kronik. Jurnal Penyakit Dalam Indonesia
Vol. 5, No. 3 : 2018

10