Case Report Session

DIABETES MELITUS TIPE 2

Presentan :
Dr. Nia Satila Zari

Pendamping :
dr. Lusi Lestari, MARS

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RSUD INDRASARI RENGAT
2022
 • I. IDENTITAS
• -Nama : Tn. K (235238)
LAPORAN • -Umur : 46 thn
KASUS • - Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Rengat Barat
• Tanggal berobat : 27 Des 2022
• II. ANAMNESIS

• KU: Pasien datang ke IGD RSUD Indrasari Rengat dengan keluhan lemas.

• Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien baru masuk datang diantar keluarga ke IGD RSUD Indrasari Rengat dengan
keluhan lemas sejak 5 jam SMRS. Mual (+), Muntah (-), Nyeri ulu hati (+), Nafsu
makan pasien berkurang, BB menurun, Demam (-), Riw. Demam (+), Batuk (-), Pilek
(-). Gangguan penglihatan kabur disangkal. BAK normal, frekuensi 3-4x sehari,
berwarna kuning jernih, nyeri saat BAK (-). BAB normal, frekuensi 1x sehari,
konsistensi lembek, berwarna kecoklatan. Ketika awal didiagnosis DM pasien sering
BAK, Haus, dan BB turun padahal nafsu makan baik.
• Riwayat Penyakit dahulu
• Riwayat DM sejak +- 3 tahun lalu.
• Riwayat Hipertensi, Jantung disangkal
• Riwayat alergi obat atau makanan tidak ada
• Riwayat Trauma/operasi (-)

• Riwayat Pengobatan
• Riwayat pengobatan diabetes melitus sejak 3 tahun.

• Riwayat Penyakit dalam Keluarga

• Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama pada keluarga (+).
 
• III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
• Kesadaran : Compos Mentis Koperatif
• Tekanan Darah : 125/88 mmHg
• Nadi : 87 x/menit
• Suhu tubuh : 36,8 oC
• Berat badan : 65 kg
• Tinggi badan : 165 cm
• IMT : 24 kg/m2
• Status gizi : Ideal
• Status Generalis
• KEPALA
• Bentuk : Normocephali.
• Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.
• Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
• Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
• Hidung : Septum deviasi (-)
• Telinga : Liang telinga lapang, sekret (-)
• Mulut : Tidak ada kelainan
• KGB : Tidak ada pembesaran
• THORAKS
• PARU
• Inspeksi : Normochest. Pergerakan dinding dada simetris dalam keadaan statis
atau dinamis.
• Palpasi : Fremitus paru kanan dan kiri simetris
• Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
• Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru, Wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

• JANTUNG
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
• Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial garis LMCS RIC V, Diameter 1-2cm
• Perkusi : Dalam batas normal
• Auskultasi : Bunyi jantung reguler normal, bising (-), murmur(-)
• ABDOMEN
• Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit
• Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba. NTE (+)
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
•  Punggung : Costovertebra Angle : nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

• EKSTREMITAS
• Superior : Edema -/-, refleks fisiologis +/+ , refleks patologis -/-
• Inferior : Edema -/-, refleks fisiologis +/+ , refleks patologis -/-
• IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Laboratorium
• GDS: 328 mg/dl

• V. DIAGNOSIS KERJA
• Hiperglikemia on Diabetes Melitus Tipe 2
• IV. PENATALAKSANAAN

Farmakologis
• O2 NK 4lpm
• IVFD NaCl 0,9% 20tpm
• Diet ML
• Inj. Ondansentron 3 x 8mg
• Inj. Omeprazole 2 x 40mg
• Inj. Cefoperazone 3 x 1gr
• Inj. Novorapid 3 x 10iu
• Sucralfat Syr 3 x 1cth
• Cek GDS pukul (06:00 ; 21:00)
• Follow Up:
• (28/12/2022)
• S: Lemas (+), Mual (+)
• O: KU: Sedang, Kes: CM, TD: 128/89, HR: 78, RR: 20, T: 37, GDS: 264
• A: Hiperglikemia on DM Tipe II + Sindroma Dispepsia
• P:
• IVFD NaCl 0,9% 20tpm
• Diet ML
• Inj. Ondansentron 3 x 8mg
• Inj. Omeprazole 2 x 40mg
• Inj. Cefoperazone 3 x 1gr
• Inj. Novorapid 3 x 10iu
• Sucralfat Syr 3 x 1cth 
• Follow Up:
• (29/12/2022)
• S: Lemas (+), Mual (-)
• O: KU: Sedang, Kes: CM, TD: 119/78, HR: 89, RR: 21, T: 36,8, GDS: 280
• A: Hiperglikemia on DM Tipe II + Sindroma Dispepsia
• P:
• IVFD NaCl 0,9% 20tpm
• Diet ML
• Inj. Ondansentron 3 x 8mg
• Inj. Omeprazole 2 x 40mg
• Inj. Cefoperazone 3 x 1gr
• Inj. Novorapid 3 x 12iu
• Sucralfat Syr 3 x 1cth
• Follow Up:
• (30/12/2022)
• S: Lemas (-), Mual (-)
• O: KU: Sedang, Kes: CM, TD: 121/83, HR: 91, RR: 20, T: 36, GDS: 190
• A: Hiperglikemia on DM Tipe II + Sindroma Dispepsia
• P:
• Pasien boleh pulang
• Tab Ondansentron 3 x 1
• Tab Omeprazole 2 x 1
• Novorapid 3 x 12iu
• Sucralfat Syr 3 x 1cth
ANALIS
A KASUS
• Diabetes Melitus tipe 2  penyakit kelainan metabolik yang ditandai hiperglikemi kronis
serta kelainan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein diakibatkan oleh kelainan
sekresi insulin, kerja insulin maupun keduanya.
• Diabetes Melitus tipe 2 disebabkan oleh insulin yang ada tidak dapat bekerja dengan baik.
Meskipun kadar insulin dapat normal, rendah atau bahkan meningkat tetapi fungsi insulin
untuk metabolisme glukosa tidak ada atau kurang.
Kasus
• Pada anamnesis ditemukan
keluhan pasien datang yaitu
lemas. Dan saat awal didiagnosis
DM pasien sering BAK, Haus, dan
BB turun padahal nafsu makan baik.
• Keluhan pandangan kabur, kaki
kesemutan, penurunan kesadaran
tidak ada.
Teori
•Hal ini sesuai dengan teori dimana pada pasien
dengan DM memiliki gejala klasik yaitu polifagia,
polidipsia, dan poliuria. Selain itu, pada pasien DM
biasanya diikuti dengan perasaan mudah lelah.
•Selain dari itu, manifestasi komplikasi kronik
dapat terjadi pada tingkat pembuluh darah kecil
(mikrovaskuler) berupa kelainan pada retina mata,
glomerulus ginjal, saraf dan pada otot jantung
(kardiomiopati). Pada pembuluh darah besar,
manifestasi komplikasi kronik DM dapat terjadi
pada pembuluh darah serebral, jantung (penyakit
jantung kororner ) dan pembuluh darah perifer
(tungkai bawah )
Kasus
• Pada pemeriksaan fisik pasien dalam
batas normal. Dengan TD. 125/88
mmHg, HR.87x/menit, RR.20x/menit,
dan IMT 24 dengan status gizi Ideal.
• Pada perkusi paru, didapatkan bunyi
sonor pada kedua lap. paru. Auskultasi
suara nafas vesikuler, rhonki (-/-),
wheezing (-/-).
Teori
•Pada teori disebutkan selain dari komplikasi
dapat terjadi pada mikrovaskular,
makrovaskular, manifestasi komplikasi lainnya
dapat berupa kerentanan berlebih terhadap
infeksi dengan akibat mudahnya terjadi infeksi
saluran kemih, tuberkul pasien paru dan
infeksi kaki yang kemudian dapat berkembang
menjadi ulkus dan gangren. Hal ini tidak
terjadi pada pasien. Pasien tidak mengeluhkan
manifestasi komplikasi dari diabetes melitus.
Kasus Teori
• Pada pemeriksaan Pada pasien dilakukan pemeriksaan GDS,
glukosa darah dan didapatkan hasil >200mg/dl. Sehingga
sewaktu, didaptkan tegak diagnosis DM pada pasien oleh karena
hasil GDS 328 terdapat gejala klasik dm + GDS >200mg/dl.
mg/dl.
 DIAGNOSIS

• Diagnosis DM juga dapat ditegakkan melalui cara :

• Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L).

Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari
tanpa memperhatikan waktu makan terakhir.

• Gejala klasik DM + glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Puasa
diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam.

• Glukosa plasma 2 jam pada TTGO ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). TTGO
menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gram glukosa anhidrus
yang dilarutkan ke dalam air. A1C ≥ 6,5 %.
Tujuan Tatalaksana Diabetes Melitus, yaitu :
Intervensi
Farmakol
• - Menghilangkan keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa ogis
nyaman, dan mencapai target pengendalian glukosa darah.

• - Mencegah dan menghambat progresivitas penyulit Modifika

si gaya
mikroangiopati, makroangiopati, dan neuropati. hidup

• - Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan

mortalitas DM.
Edukasi
 ANALISA KASUS

• Pasien di diagnosis dengan diabetes melitus tipe 2. Diagnosis didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan
fisik dan penunjang. Pasien datang ke IGD RSUD keluhan lemas sejak 5 jam SMRS. Setelah
dilakukan anamnesis , pemeriksaan fisik, dan penunjang didapatkan  bahwa pasien terdiagnosis
hiperglikemi pada Diabetes Mellitus tipe 2. Dari Anamnesis pasien mengeluhkan mengeluhkan lemas
sejak 5 jam SMRS, keluhan lemas disebabkan glukosa dalam darah tidak dapat ditransfer ke sel
dengan baik oleh insulin untuk menghasilkan energi, sehingga terjadi perubahan anabolisme menjadi
katabolisme protein dan lemak (gluconeogenesis), karena lemak terurai maka energi yang dihasilkan
sedikit, hal ini yang menyebabkan penderita mengalami rasa lemas dan berat badan menurun. Pada
anamnesis saat awal didiagnosis DM pasien merasakan gejala sering haus, buang air kecil sering, BB
menurun padahal nafsu makan naik. Gejala yang dirasakan pasien sesuai dengan teori yaitu gejala
klasik Diabetes Melitus yaitu poliuria, polidipsia, polyphagia. Pada pemeriksaan Gula Darah Sewaktu
pasien dengan hasil 328 mg/dl. Sesuai dengan teori diagnosis diabetes melitus ditegakkan dengan
adanya gejala klasik DM ditambah pemeriksaan glukosa darah sewaktu >200 mg/dl.
 ANALISA KASUS

• Pasien kemudian diterapi dengan Insulin. Indikasi pemberian insulin diantaraya: HbA1c saat di
periksa ≥  7.5 % dan sudah menggunakan satu atau dua obat antidiabetes, HbA1c saat di periksa > 9
%, Penurunan berat badan yang cepat, Hiperglikemia berat yang disertai ketosis , Krisis
Hiperglikemia , Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal, dll. Cara penggunaan insulin perlu
dilakukan edukasi pada pasien sehingga dokter memerlukan kolaborasi dengan apoteker bagaimana
cara penggunaan dan kapan penyuntikan insulinnya. Pemberian insulin ini perlu diperhatikan karena
beberapa risiko yang bisa ditimbulkan karena  penggunaan  penggunaan insulin insulin seperti
seperti yang sering terjadi terjadi yaitu hipoglikemi. hipoglikemi. Pasien perlu diedukasi diedukasi
 bagaimana penanganan hipoglikemi baik ringan maupun berat.
TERIMA KASIH