Lihat diskusi, statistik, dan profil penulis untuk publikasi ini di: ​https://www.researchgate.

net/publication/309170475

Non-spesifik nyeri punggung bawah

Artikel ​di ​The Lancet · Oktober 2016
DOI: 10.1016 / S0140-6736 (16) 30970 -9
CITATIONS
Dibaca ​241

7333
3​penulis,termasuk:
Beberapa penulis publikasi ini juga bekerja pada proyek-proyek terkait:
Chris G Maher ​The University of Sydney
578 ​pUBLIKASI ​24.324 ​CITATIONS
MELIHAT PROFIL
Rachelle Buchbinder ​Monash University (Australia)
633 ​pUBLIKASI ​50.841 ​CITATIONS
LIHAT PROFIL
Latihan pengubah efek perawatan pada nyeri punggung bawah persisten ​Lihat proyek
Diperkaya ​Lihat proyek
Semua konten setelah halaman ini diunggah oleh ​Chris G Maher ​pada 06 April 2018.
Pengguna telah meminta peningkatan file yang diunduh.

Seminar
Nyeri punggung bawah non-spesifik
Chris Maher, Martin Underwood, Rachelle Buchbinder
Nyeri punggung bawah non-spesifik memengaruhi orang-orang dari segala usia dan merupakan kontributor utama
beban penyakit di seluruh dunia. Pedoman penatalaksanaan mendukung triase untuk mengidentifikasi kasus nyeri
punggung bawah yang jarang terjadi yang disebabkan oleh patologi medis yang serius, dan karenanya memerlukan
pemeriksaan diagnostik atau rujukan spesialis, atau keduanya. Karena nyeri punggung bawah non-spesifik tidak
memiliki penyebab patoanatomis yang diketahui, pengobatan berfokus pada pengurangan nyeri dan konsekuensinya.
Manajemen terdiri dari pendidikan dan jaminan, obat analgesik, terapi non-farmakologis, dan tinjauan tepat waktu.
Perjalanan klinis nyeri punggung bawah sering menguntungkan, sehingga banyak pasien hanya membutuhkan sedikit
perawatan medis formal. Dua strategi perawatan saat ini digunakan, pendekatan bertahap yang dimulai dengan
perawatan yang lebih sederhana yang dikembangkan jika pasien tidak merespons, dan penggunaan metode prediksi
risiko sederhana untuk menentukan jumlah dan jenis perawatan yang disediakan secara individual. Terlalu sering
menggunakan pencitraan, opioid, dan pembedahan tetap merupakan masalah yang tersebar luas.
Pendahuluan ​Nyeri punggung bawah merupakan gejala dan bukan penyakit. Seperti gejala lainnya, seperti sakit kepala dan
pusing, ia dapat memiliki banyak penyebab. Bentuk nyeri punggung bawah yang paling umum adalah nyeri punggung bawah
yang tidak spesifik. Istilah ini digunakan ketika penyebab nyeri patologis tidak dapat ditentukan.
Epidemiologi, faktor risiko, dan biaya ​Dalam tinjauan 2008 tentang prevalensi nyeri punggung bawah di seluruh
dunia, yang mencakup 165 studi dari 54 negara, prevalensi titik rerata diperkirakan 18,3%, dan prevalensi 1 bulan 30 8% .​1 ​Nyeri
punggung bawah lebih umum pada wanita daripada individu pria dan pada mereka yang berusia 40-69 tahun daripada pada
kelompok usia lainnya. Prevalensi lebih besar di negara-negara berpenghasilan tinggi (median 30 · 3% [IQR 16 · 9-46 · 6])
daripada berpenghasilan menengah (21 · 4% [10 · 6-38 · 6]) atau berpenghasilan rendah (18 · 2% [0 · 8-21 · 7]) negara, tetapi
tidak ada perbedaan dalam prevalensi antara daerah pedesaan dan perkotaan. Studi ini melaporkan korelasi positif antara indeks
perkembangan manusia suatu negara dan prevalensi rata-rata keseluruhan nyeri punggung bawah (​r​= 0 · 088; p <0 · 001).
Nyeri punggung bawah adalah penyebab utama tahun-tahun hidup dengan kecacatan di negara maju dan berkembang, dan
keenam dalam hal beban penyakit secara keseluruhan (kecacatan hidup yang disesuaikan sepanjang tahun).​2,3 ​Banyak orang
dengan nyeri punggung bawah tidak mencari perawatan; sebuah tinjauan terhadap sepuluh studi berbasis populasi (13.486 orang)
melaporkan prevalensi pencarian perawatan sebesar 58% (95% CI 32-83).​4 ​Mencari perawatan lebih umum pada wanita, dan pada
individu dengan nyeri punggung bawah sebelumnya, kesehatan umum yang buruk, dan dengan episode yang lebih melumpuhkan
atau lebih menyakitkan.​4
Keyakinan lama bahwa nyeri punggung bawah pada anak jarang terjadi telah hilang selama dekade terakhir. Sebuah penelitian
terhadap 402 406 remaja dari 28 negara menemukan bahwa 37 · 0% (95% CI 36 · 8–37 · 1) melaporkan nyeri punggung bawah
setiap bulan atau lebih sering.​5 ​Nyeri punggung bawah sedikit lebih umum pada anak perempuan daripada anak laki-laki (38 · 9%
vs ​35 · 0%). Prevalensi meningkat dengan bertambahnya usia, mulai dari 27 · 4% (95% CI 27 · 2–27 · 7) pada usia 11 tahun,
hingga 37 · 0% (36 · 7–37 · 2) pada usia 13 tahun , ke 46 · 7% (46 · 5–47 · 0) di usia 15 tahun. Di 28 negara, prevalensi berkisar
 dari sekitar
www.thelancet.com ​Diterbitkan online 10 Oktober 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30970-9 1
Diterbitkan ​Online ​10 Oktober 2016 http: //dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736 (16) 30970-9
Divisi Muskuloskeletal, Institut Kesehatan Global George, Sekolah Kedokteran Sydney, Universitas Sydney, Camperdown, NSW, Australia ​(Prof C Maher
PhD)​; Unit Percobaan Klinis Warwick, Warwick Medical School, Universitas ​28% (Polandia, Lithuania, dan Rusia) hingga 51% (Republik
Ceko). Nyeri punggung bawah pada masa kanak-kanak memprediksi nyeri punggung bawah dalam kehidupan dewasa. Sebuah
penelitian terhadap 10.000 kembar Denmark melaporkan
Warwick, Coventry, UK ​(Prof M Underwood MD)​; dan Departemen Monash Epidemiologi Klinis, Rumah Sakit Cabrini, ​bahwa mereka yang memiliki
nyeri punggung bawah pada masa remaja adalah
dan Departemen ​dua kali lebih mungkin untuk memilikinya sebagai orang dewasa (rasio odds [OR] 2 · 0 [95% CI 1 · 7–2 · 4]).​6
Kami menganalisis data mengenai faktor-faktor risiko untuk mengembangkan
Epidemiologi dan Kedokteran Pencegahan, Sekolah Kesehatan Masyarakat dan Kedokteran Pencegahan, Universitas Monash, ​nyeri punggung
bawah yang berasal dari tinjauan sistematis
Melbourne, VIC, Australia ​studi kohort. Sebuah tinjauan mengangkat di tempat kerja diidentifikasi
(Prof R Buchbinder PhD) ​bahwa baik berat beban (OR 1 · 11 [95% CI 1 · 05–1 · 18] per 10 kg yang diangkat) dan jumlah lift (OR 1 ·
09 [1 · 03–1 · 15] per sepuluh lift per hari) meningkatkan risiko.​7
Korespondensi dengan: Prof Chris Maher, Divisi Muskuloskeletal, Institut Kesehatan Global George, Sydney Medical ​Dalam hal faktor gaya hidup,
merokok (OR 1 · 30
Sekolah, Universitas Sydney, ​[1 · 16–1 · 45]),​ obesitas (OR 1 · 53 [1 · 22-1 · 92]),​ dan gejala depresi (OR 1 · 59 [1 · 26-2 · 01])​10 ​semua
8​ 9​

meningkatkan risiko mengembangkan nyeri punggung bawah. Ini

PO Box M201, Missenden Road, NSW 2050, Australia ​cmaher @ georgeinstitute. org.au ​faktor-faktor risiko meningkatkan kemungkinan sakit
punggung hanya dalam jumlah yang sedikit.
Membandingkan perkiraan total, biaya langsung (perawatan kesehatan), dan tidak langsung (kehilangan produksi dan
produktivitas rumah tangga) dari sakit punggung bawah antara berbagai negara adalah sulit. Bahkan studi yang memperkirakan
biaya untuk negara dan tahun yang sama datang ke perkiraan yang sangat berbeda — misalnya, dua perkiraan biaya tidak
langsung di AS untuk tahun 1996 adalah US $ 18,5 miliar dan US $ 28,2 miliar.​11 ​Nyeri punggung merupakan kontributor utama
untuk biaya perawatan kesehatan; biasanya, biaya tidak langsung jauh lebih tinggi daripada biaya langsung. Perkiraan Australia
tentang total biaya pada tahun 2001 adalah AUS $ 9 miliar, dengan hanya
strategi pencarian dan kriteria pemilihan.
Kami mencari Cochrane Library dan PubMed untuk laporan yang diterbitkan dalam bahasa Inggris dari awal basis data
hingga 13 Februari 2016, dengan istilah "sakit punggung" dan masing-masing judul dalam Seminar kami (misalnya,
"diagnosis banding"). Selain itu, kami mengidentifikasi pedoman klinis saat ini, mencari catatan kami untuk publikasi yang
relevan, dan memeriksa daftar referensi penelitian yang diambil oleh pencarian. Kami memberikan penekanan khusus pada
pedoman klinis dan ulasan sistematis atas studi primer. Nyeri radikuler (linu panggul) tidak dibahas dalam Seminar ini.
Seminar hipertensi, neoplasma, penyakit pernapasan, dan gabungan
asma.​14 ​Orang lanjut usia yang pensiun dini karena sakit
punggung bawah memiliki kekayaan total dan aset penghasil
pendapatan yang jauh lebih sedikit — sekitar 87% lebih sedikit
daripada mereka yang tetap bekerja penuh waktu.​15
Beberapa sintesis sistematis penelitian kualitatif menggambarkan
pengalaman hidup dengan nyeri punggung bawah. Froud dan
AUS $ 1 miliar dari jumlah ini dihitung dengan biaya rekan​16 ​(42 studi) menunjukkan bahwa perhatian utama pasien
perawatan kesehatan langsung.​12 adalah kebutuhan untuk mencari diagnosis, pengobatan, dan
obat serta jaminan tidak adanya kelainan patologis;
Untuk individu, sakit punggung dapat memiliki efek ekonomi yang
kekhawatiran tentang mendapatkan kembali tingkat kesehatan
mendalam. Orang-orang dengan kelainan ini mengumpulkan
sebelumnya, stabilitas fisik dan emosional, dan terlibat dalam
lebih sedikit kekayaan dibandingkan mereka yang tidak
kegiatan yang berarti; memenuhi harapan dan kewajiban sosial;
memiliki masalah.​13 ​Efek ini meningkat dengan penambahan
dan ingin dipercaya dan memiliki pengalaman mereka
komorbiditas.​13 ​Nyeri punggung bawah adalah masalah
divalidasi. MacNeela dan rekan kerja​17 ​(38 studi)
kesehatan kronis utama yang memaksa pekerja yang lebih tua
mengidentifikasi empat tema: pengaruh merusak rasa sakit,
pensiun sebelum waktunya, dan memaksa lebih banyak orang
dampak melemahkan nya, hubungan tidak memuaskan dengan
keluar dari tempat kerja daripada penyakit jantung, diabetes,
 profesional kesehatan, dan belajar untuk hidup dengan rasa memiliki cacat fisik yang lebih besar sebagai akibat dari sakit
sakit. Bunzli dan rekannya​18 ​(18 studi) mengonseptualisasikan punggung bawah mereka daripada orang yang lebih muda.​27
pengalaman nyeri punggung bawah sebagai "kesehatan yang
ditangguhkan", "diri yang ditangguhkan", dan "masa depan Diagnosis banding ​Nyeri punggung bawah adalah
yang ditangguhkan". Snelgrove dan rekan​ (28 studi) 19 ​
gejala yang menyertai beberapa penyakit. Diagnosis nyeri
mengidentifikasi efek pada diri sendiri, hubungan dengan orang punggung bawah non-spesifik menunjukkan tidak ada
lain (keluarga dan teman, profesional kesehatan, dan organisasi penyebab patoanatomi yang diketahui. Triage bertujuan untuk
perawatan), dan strategi koping sebagai tema penting. mengecualikan kasus-kasus di mana rasa sakit timbul dari
kedua masalah di luar tulang belakang lumbar (misalnya,
Presentasi, tanda-tanda, dan gejala klinis bocornya aneurisma aorta); gangguan spesifik yang
Dalam penelitian terhadap 1.172 pasien berturut-turut dengan memengaruhi tulang belakang lumbar (mis. abses epidural,
nyeri punggung bawah akut yang menghadiri perawatan primerfraktur kompresi, spondyloarthropathy, keganasan, sindrom
Australia (dokter keluarga, fisioterapis, atau chiropractor), cauda equina); atau nyeri radikuler, radikulopati, atau stenosis
sebagian besar (76%) melaporkan memiliki episode kanal tulang belakang. Kasus yang tersisa adalah nyeri
sebelumnya.​ Sebagian besar pasien memiliki intensitas nyeri punggung bawah yang tidak spesifik. Beberapa struktur lumbar
20 ​

sedang hingga sangat parah (80%) yang menyebabkan merupakan sumber nyeri yang masuk akal (misal, diskus
gangguan sedang hingga ekstrem dengan fungsi sehari-hari intervertebralis, sendi facet), tetapi uji klinis tidak secara andal
(76%). Pasien melaporkan masalah untuk dapat mengatasi rasamenghubungkan nyeri dengan struktur tersebut.​28
sakit mereka dan khawatir tentang risiko kegigihan. Sepertiga Sebagian besar nyeri punggung bawah tidak spesifik (umumnya
(36%) sudah minum obat untuk gangguan ini. Meskipun disebut 90%).​29 ​Deyo dan Weinstein​30 ​memperkirakan bahwa
sebagian besar pasien bekerja sebelum episode (76%), klaim pasien dengan nyeri punggung bawah dalam perawatan primer,
untuk kompensasi jarang terjadi (14%). sekitar 4% akan memiliki fraktur kompresi, 3% akan
Nyeri punggung bawah akut dapat dipicu oleh faktor fisik (misalnya, mengalami stenosis tulang belakang, 2% akan memiliki
mengangkat dengan canggung) atau faktor psikososial penyakit visceral, 0 · 7% tumor atau metastasis, dan 0 · 01%
(misalnya, kelelahan atau lelah), atau dengan kombinasi infeksi. Dalam penelitian Australia yang disebutkan
keduanya (misalnya, terganggu saat mengangkat).​21 ​Namun, sebelumnya (1172 pasien dengan nyeri punggung bawah akut
sekitar sepertiga pasien dengan episode akut tidak dapat dalam perawatan primer), kurang dari 1% pasien memiliki
mengingat pemicu.​22 ​Episode baru lebih cenderung dimulai dini
penyebab spesifik untuk nyeri mereka.​31 ​Hanya 11 kasus
hari.​ Cuaca tidak memengaruhi nyeri punggung bawah, baik
21 ​
penyakit serius yang diidentifikasi: delapan pasien dengan
meningkatkan risiko episode baru​23 ​atau patah tulang osteoporosis, dua dengan artritis inflamasi, dan
memburuknya episode yang sudah ada.​24 ​Temuan dari satu dengan sindrom cauda equina. Sebuah studi perawatan
penelitian di AS terhadap 1 · 82 juta presentasi gawat darurat primer Belanda dari 669 orang (usia> 55 tahun) dengan nyeri
untuk nyeri punggung bawah menunjukkan bahwa 81% punggung mengidentifikasi 33 kasus patah tulang dan empat
episode dimulai di rumah, dengan mengangkat penyebab yang kasus keganasan tulang belakang.​32 ​Begitu fraktur osteoporosis,
paling sering dikutip.​ Asal etnis sangat menentukan kejadian
25 ​
yang sebagian besar mempengaruhi orang tua, dikeluarkan,
(presentasi per 1000 orang-tahun: 2 · 10 pada penduduk asli penyebab spesifik nyeri punggung bawah sangat jarang terjadi
Amerika, 1 · 38 di Afrika-Amerika, 1 · 23 pada orang kulit dalam perawatan primer, tetapi lebih umum pada pengaturan
putih, 0 · 40 pada orang Hispanik, dan 0 · 20 pada orang Asia sekunder dan tersier. Dalam tinjauan diagnostik Cochrane (14
timur ). Tingkat kejadian puncak adalah untuk orang-orang di studi), prevalensi median fraktur pada pasien dengan nyeri
usia akhir 20-an dan mereka yang berusia akhir 90-an. punggung bawah adalah 3,6% dalam perawatan primer dan
Sebaliknya, dalam praktik umum Skotlandia, konsultasi jauh 6,5% dalam perawatan sekunder dan tersier.​33
lebih umum dilakukan pada usia paruh baya daripada usia Bendera merah (misalnya, nyeri malam hari, penurunan berat
dewasa awal, dengan sedikit peningkatan lanjut usia lanjut (≥75 badan yang tidak dapat dijelaskan) telah dipromosikan untuk
tahun).​26 ​Pada semua umur, individu wanita lebih sering mengidentifikasi pasien yang memerlukan
berkonsultasi daripada individu pria. Orang yang lebih tua

2 ​www.thelancet.com ​Diterbitkan online 10 Oktober 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16 ) 30970-9

Seminar

lanjutan diagnostik untuk gangguan serius. Ada banyak
kemungkinan bendera merah. Meskipun ini layak untuk
didatangkan sebagai bagian dari penilaian klinis, diambil
sendiri beberapa memiliki akurasi diagnostik yang berguna.
Tinjauan Cochrane menyimpulkan bahwa hanya satu dari 24
bendera merah untuk keganasan yang memiliki akurasi
diagnostik yang dapat diterima.​34 ​Masalah dengan positif palsu
diilustrasikan dengan baik dalam penelitian di Australia, di
mana 80% pasien dengan nyeri punggung bawah akut memiliki
setidaknya satu tanda bahaya, namun kurang dari 1% memiliki
penyakit medis yang serius.​31 ​Bagian dari masalah adalah
mempertimbangkan fitur klinis tunggal dalam isolasi.
Pendekatan yang lebih bermanfaat adalah mengandalkan
kombinasi fitur klinis untuk mengidentifikasi individu yang
memerlukan pemeriksaan diagnostik lebih lanjut.​35
Investigasi diagnostik Investigasi ​diagnostik
tidak memiliki peran dalam pengelolaan nyeri punggung bawah
yang tidak spesifik. Meskipun diagnosis berdasarkan struktur
lumbar (nyeri punggung bawah discogenik, nyeri sendi facet,
nyeri sendi sacroiliac) tetap populer di beberapa rangkaian, uji
klinis yang tersedia untuk kondisi ini kurang akurat.​28
Investigasi diagnostik memiliki peran ketika dokter
mencurigai proses penyakit tertentu yang akan dikelola secara
berbeda dari nyeri punggung bawah yang tidak spesifik.
Ambang batas untuk memicu investigasi harus mencerminkan
konsekuensi dari hilangnya atau menunda diagnosis dan
penilaian dokter tentang kemungkinan penyakit yang lebih
serius. Pedoman American College of Physicians 'untuk
citraan diagnostik menyarankan pencitraan segera ketika
isiko utama
kanker, faktor risiko untuk infeksi tulang belakang
m cauda equina, atau defisit neurologis yang parah.​36
pedoman ini menyarankan penundaan pencitraan
unggu sidang terapi bila ada faktor risiko yang lebih
k kanker atau faktor risiko spondyloarthritis, tulang
ompresi fraktur, radiculopathy, atau stenosis tulang
bel 1).
Temuan dari tinjauan sistematis (12 studi)
njukkan hubungan yang konsisten antara temuan
pisode nyeri punggung bawah yang akan datang.​46
pedoman mencegah pencitraan rutin untuk nyeri
bawah yang tidak spesifik,​47 ​pendekatan ini tetap
Australia​48 ​dan perawatan primer AS,​49 ​sekitar
pasien datang dengan episode baru nyeri punggung
g menjalani pencitraan. Dalam pengaturan gawat
S, sepertiga pasien menerima pencitraan,​50
an dengan lebih dari setengah pasien di gawat
ia.​51 ​Upaya untuk menentukan proporsi prosedur
yang tidak diindikasikan berkisar antara 54% untuk
asuransi kesehatan AS,​52 ​hingga 47% di empat
ologi Iran,​53 ​hingga 31% di US Veterans Health
ion.​54 ​Kedua pasien​55,56 ​dan dokter​57,58 ​keyakinan
wa pencitraan sangat penting dalam pengelolaan
ang adalah driver potensi pencitraan yang tidak
Pencitraan sembarangan mahal (dan
waktu), dapat menyebabkan paparan radiasi yang
dan mungkin berbahaya. Tinjauan sistematis​39 ​dari
coba terkontrol secara acak menetapkan bahwa
idak meningkatkan hasil klinis. Studi observasional
itkan pencitraan liberal dengan ketidakhadiran kerja
besar, dan penggunaan layanan kesehatan lain yang
ermasuk injeksi
 www.thelancet.com ​Diterbitkan online 10 Oktober 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30970 -9 3
Peringatan fitur klinis Pemeriksaan diagnostik awal
elakang
Cancer NICE guide menyarankan penyelidikan untuk myeloma pada orang berusia 60 tahun tauatau
lebihlebih dengan
tua usia nyeri
(> 65 tulang
tahun untuk wanita atau> 75 tahun untuk pria) Radiografi (jika
persisten (terutama nyeri punggung) atau fraktur yang tidak dapat dijelaskan dan penyelidikan untuk kanker pankreas pada
orang berusia 60 tahun atau lebih dengan sakit punggung dan penurunan berat badan.​ Penyebab paling umum dari metastasis
41 ​

kecurigaan klinis
tulang adalah kanker payudara, paru-paru, dan prostat. Bersama-sama, kanker ini menyumbang 68% dari metastasis tulang,​42
yangpertimbangkan MRI)​43
termasuk tulang belakang. Tumor lain, termasuk kanker ginjal dan lambung, juga dapat bermetastasis ke tulang belakang dan
metastasis tulang belakang bisa menjadi presentasi pertama kanker. Kami tidak dapat menemukanpondyloarthritis
data epidemiologis yang baik
untuk kejadian metastasis spinal onset baru setelah pengobatan yang tampaknya berhasil riuntuk punggung
kanker.kronis (durasi ≥ 3 bulan)
Untuk kecurigaan kanker yang kuat: FBC, ESR, CRP;u lebih hal berikut ini: (1) nyeri
MRI​43 ​Untuk kecurigaan yang lebih rendah terhadap tis, dan / atau daktilitis); (3)
penangguhan kanker hingga uji coba terapi telah uveitis); (4) riwayat keluarga positif
selesai. si non-steroid
Untuk dugaan kuat spondyloarthritis aksial, rujuk ke ahli
reumatologi. Jika tidak yakin, tunda hingga terapi
percobaan selesai. Jika tidak ada respons, dan
Infeksi vertebral Timbulnya nyeri punggung bawah dengan demam dan riwayat penggunaan obat intravena atau infeksi kecurigaan tetap ada, rujuk ke rheumatologist.
baru-baru ini, imunosupresi, Untuk curiga kuat spondyloarthritis aksial, rujuk ke
rheumatologist. Jika tidak yakin, tunda hingga terapi
prosedur tulang belakang baru-baru ini atau demam / kedinginan sebagai tambahan sakit dengan istirahat
percobaan selesai. Jika tidak ada respons, dan
atau di malam hari. Pertimbangkan tuberculosis tulang belakang di daerah endemik atau pada migran dari
kecurigaan tetap, rujuk ke rheumatologist
daerah ini
FBC, ESR, CRP; MRI​43 Rujukan
​ yeri radikulopati
mendesak untuk perawatan au radikulopati
spesialis ebelumnya
sebut sciatica)
atau S1, hasil positif pada kenaikan
Sindrom Cauda
eragam.​44 ​Kehilangan sensoris,
equina
pelana, persisten atau meningkatkan kelemahan neuron motorik
Tunda pemeriksaan sampai percobaan terapi selesai;
pertimbangkan MRI pada pasien yang merupakan
Rujukan mendesak ke ahli kandidat untuk pembedahan.
bedah tulang Tunda pemeriksaan sampai percobaan terapi selesai;
belakang Fraktur pertimbangkan MRI pada pasien yang merupakan
kompresi tulang kandidat untuk pembedahan
 Stenosis kanal tulang belakang Bilateral bokong, paha, atau nyeri kaki; usia yang lebih tua; pseudoclaudication Tunda pekerjaan sampai uji coba terapi telah selesai;
pertimbangkan MRI pada pasien yang merupakan
kandidat untuk operasi

NICE = Institut Nasional untuk Kesehatan dan Perawatan Unggul. FBC = jumlah darah lengkap. ESR = laju sedimentasi eritrosit. CRP = protein C-reaktif. * Setidaknya empat dari (1)
usia saat onset 40 tahun atau lebih muda; (2) serangan berbahaya; (3) peningkatan dengan olahraga; (4) tidak ada perbaikan dengan istirahat; dan (5) rasa sakit di malam hari
(dengan peningkatan setelah bangun).​45

Tabel 1​: Identifikasi gangguan spesifik yang dapat muncul sebagai

nyeri punggung bawah​37–40

Seminar latihan yang diselidiki oleh Soukup dan rekan​63 ​mengharuskan

peserta untuk menyelesaikan 20 sesi latihan kelompok dan
pendidikan selama 13 minggu.

Kursus ​klinis Kursus klinis nyeri punggung bawah akut dan

persisten biasanya disajikan sebagai sangat berbeda. Pandangan
umum adalah bahwa sebagian besar kasus nyeri punggung
bawah akut sembuh sepenuhnya dalam 4-6 minggu tetapi nyeri
dan pembedahan.​59,60 ​Pencitraan dapat mendeteksi temuan
punggung bawah persisten memiliki prognosis yang sangat
insidental yang dapat dilihat oleh dokter sebagai target terapi
buruk dengan pemulihan tidak mungkin. Penggambaran
atau penyebab kekhawatiran oleh pasien. Sebagai contoh,
sederhana dari jalannya nyeri punggung bawah ini perlu
review dari 33 studi (3310 pasien) melaporkan bahwa
dipertimbangkan kembali.
prevalensi diskus tonjolan pada orang tanpa gejala adalah 30%
pada usia 20 tahun, 60% pada usia 50 tahun, dan meningkat Sebuah tinjauan sistematis (24 studi, 4994 pasien) merangkum perjalanan
menjadi 84% pada 80 tahun. -daftar.​ 61 klinis nyeri punggung bawah dengan skor nyeri rata-rata yang
dikumpulkan dalam skala 0 (tanpa rasa sakit) hingga 100 (nyeri
Pencegahan ​Ada intervensi populer untuk mencegah paling buruk).​64 ​Untuk 15 kohort dengan nyeri akut, skor nyeri
nyeri punggung bawah yang didasarkan pada pembatasan rata-rata yang dikumpulkan adalah 52 (95% CI 48-57) pada
paparan faktor risiko. Contoh intervensi yang bertujuan untuk awal, 23 (21-25) pada 6 minggu, 12 (9-15) pada 26 minggu,
mengurangi pemuatan tulang belakang yang berlebihan dan enam (3) –10) pada 52 minggu, sedangkan untuk enam
termasuk penggunaan alat pengangkat di tempat kerja, kawat kohort dengan nyeri persisten skor nyeri rata-rata yang
gigi untuk menopang tulang belakang, dan perabot kantor yang dikumpulkan adalah 51 (44-59), 33 (29-38), 26 (20-33), dan 23
ergonomis. Beberapa percobaan telah menyelidiki strategi (16-30) di titik waktu yang sama. Sebuah studi dari pasien yang
semacam itu; sebagian besar intervensi pencegahan hanya datang ke klinik perawatan primer di Sydney, Australia,
menghadapi validitas. melaporkan bahwa
72% pasien dengan akut nyeri punggung telah benar-benar
Sebuah tinjauan tahun 2016 (21 studi, 30 850 pasien) menyimpulkan
pulih dengan 12 bulan,​65 ​sedangkan 42% dari mereka yang
bahwa olahraga sendiri atau dalam kombinasi dengan
terus-menerus rendah nyeri punggung​66 ​pulih dalam waktu 12
pendidikan efektif untuk mencegah nyeri punggung bawah,
bulan. Dari mereka yang mengalami nyeri akut yang pulih,
sedangkan intervensi lain, termasuk pendidikan saja, ikat
33% (95% CI 28-38) mengalami kekambuhan dalam 12 bulan
pinggang, dan sol sepatu, tampaknya tidak mencegah punggung
ke depan.​67 ​Pola hasil menunjukkan bahwa kita mungkin telah
bawah. rasa sakit.​62 Meskipun
​
beberapa kehati-hatian
berlebihan prognosis baik untuk pasien dengan akut nyeri
diperlukan karena uji coba biasanya cukup kecil, ukuran efek
pinggang dan meremehkan potensi untuk perbaikan pada orang
perlindungan untuk intervensi yang ditemukan adalah besar.
dengan gigih nyeri pinggang.
Misalnya, olahraga dan pendidikan mengurangi risiko episode
nyeri punggung bawah pada tahun berikutnya sebesar 45%, Pandangan lain tentang perjalanan nyeri punggung bawah berasal
sedangkan olahraga saja mengurangi risiko sebesar 35%. dari studi yang menandai prognosis pasien individu dengan
Program-program itu tidak hanya fokus pada latihan mempelajari lintasan rasa sakit mereka dari waktu ke waktu.
spesifik-belakang, tetapi juga termasuk latihan untuk anggota Sebuah analisis sekunder dari percobaan PACE​34 ​(1585 pasien)
tubuh atas dan bawah plus latihan untuk meningkatkan mengidentifikasi lima kelompok lintasan nyeri selama periode
kebugaran aerobik, kekuatan, fleksibilitas, dan keterampilan 12 minggu untuk pasien yang menerima perawatan lini pertama
atau koordinasi. Program latihan membutuhkan komitmen untuk nyeri punggung bawah akut; 36% mengalami pemulihan
substansial dalam waktu dari peserta. Sebagai contoh, program yang cepat, 34% membaik lebih lambat tetapi pulih dalam 12
 minggu, 14% mengalami pemulihan tidak lengkap pada 12
minggu, 11% mengalami nyeri yang berfluktuasi, dan 5%
memiliki rasa sakit yang terus-menerus tinggi selama periode
12 minggu.
Sejumlah faktor biologis, psikologis, sosial, dan pekerjaan terkait
dengan hasil yang buruk. Sebuah tinjauan terhadap 17 ulasan
sistematis tentang prognosis nyeri punggung bawah (162 studi
primer) melaporkan bahwa faktor-faktor berikut secara
konsisten dikaitkan dengan hasil yang buruk: kecacatan yang
lebih tinggi, adanya linu panggul, usia yang lebih tua,
kesehatan umum yang buruk, peningkatan tekanan psikologis
atau psikososial, karakteristik kognitif negatif, hubungan yang
buruk dengan rekan kerja, tuntutan pekerjaan fisik yang berat,
dan adanya kompensasi.​68
Manajemen akut ​Tabel 2 merangkum bukti dari tinjauan
sistematis tentang efek perawatan untuk nyeri punggung bawah
akut pada hasil nyeri jangka pendek. Jika memungkinkan, kami
mengandalkan ulasan Cochrane. Menurut definisi, nyeri
punggung bawah yang tidak spesifik tidak memiliki penyebab
patoanatomi yang diketahui. Oleh karena itu, tidak ada
perawatan khusus yang dapat diberikan untuk nyeri punggung
bawah yang tidak spesifik. Sebaliknya, manajemen berfokus
pada pengurangan rasa sakit dan konsekuensinya, termasuk
kecacatan terkait. Meskipun ada beberapa perbedaan kecil
antara pedoman praktik klinis dari berbagai negara,​47 ​saran
untuk manajemen sangat mirip. Komponen utama manajemen
terdiri dari pendidikan dan jaminan, obat-obatan analgesik,
terapi non-farmakologis, dan tinjauan tepat waktu berdasarkan
kebutuhan individu pasien, kemungkinan prognosis,
pengobatan yang ditentukan, dan kekhawatiran yang tersisa
tentang kelainan patologis yang serius.
Setelah penilaian klinis, dokter harus menjelaskan kepada pasien
bahwa penyebab medis serius untuk sakit punggung bawahnya
sangat tidak mungkin, dan tidak ada kebutuhan saat ini untuk
tes atau pencitraan. Diskusi ini penting karena banyak pasien
mengharapkan pencitraan dilakukan dan beberapa juga
khawatir bahwa nyeri punggung bawah mereka merupakan
tanda sesuatu yang serius.​55 ​Pasien dapat diberikan penjelasan
mengapa pencitraan tidak membantu dalam mengidentifikasi

4 ​www.thelancet.com ​Diterbitkan online 10 Oktober 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30970-9

Seminar
penyebab non-spesifik rendah nyeri punggung (yaitu, perubahan degeneratif biasa hadir dan peningkatan dengan usia terlepas
dari adanya nyeri punggung bawah), dan menyarankan
Pengaruh

Kualitas ​bukti bahwa

​ tidak mungkin untuk mengubah manajemen segera masalah mereka. Langkah selanjutnya adalah mendidik
pasien tentang masalah, penyebabnya, dan kemungkinan hasilnya, menjelaskan bahwa sedikit atau tidak ada perawatan medis
yang diperlukan untuk sebagian besar pasien, dan menguraikan apa yang dapat dilakukan pasien untuk meningkatkan pemulihan.
Mengidentifikasi dan mengatasi kesalahpahaman yang mungkin dimiliki pasien,​79,80 ​baik dengan memberikan pasien kesempatan
untuk mengajukan pertanyaan atau dengan menyelidiki pertanyaan, adalah penting, karena kesalahpahaman tentang nyeri
punggung bawah cukup umum​55,81 ​dan dapat mempengaruhi hasil. Konsepsi yang keliru ini dapat mencakup keyakinan
penghindaran rasa takut, yang lebih umum pada mereka yang mencari perawatan,​82 ​dan harapan pasien akan pemulihan yang
buruk.​83
Pendidikan dan jaminan ​Istirahat di tempat tidur ​vs t​ etap aktif​69 ​0 · 4 (–3 · 2 hingga 4 · 0)Rendah
Panas ​vs p ​ alsu​70 ​–32 · 2 (–38 · 7 hingga –25 · 2) Sangat rendah *
Terapi farmakologis (​vs ​plasebo)
Paracetamol​71 ​–0 · 5 (–2 · 9 hingga 1 · 9)tinggi
NSAID​72 ​–8 · 4 (–12 · 7 hingga –4 · 1) Tinggi *
Relaksan otot​73 ​–21 · 3 (–29 · 0 hingga –13 · 5)Tinggi
Opioid​74 ​Tidak ada uji coba Sangat rendah ​Terapi non-farmakologis Terapi ​manual ​vs ​intervensi inert​75 ​–12 · 0 (–20 · 0 hingga –4 · 0) Terapi manual
rendah ​vs ​semua yang lain
–1 · 5 (- 4 · 9 hingga 1 · 8)rendah ​
Perawatan​75 ​Pendidikan pasien dapat efektif untuk hasil seperti kembali bekerja dan kesan pemulihan
global.​84
Pijat ​vs ​kontrol tidak aktif​76 ​–20 · 5 (–37 · 0 hingga –12 · 8) Sangat rendah Latihan ​vs t​ anpa perawatan, pura-pura, atau plasebo​77 ​Meskipun
pendidikan mungkin tampak sederhana, banyak pasien tidak menerima pendidikan apa pun untuk punggung bawah mereka rasa
sakit dari dokter keluarga mereka.​48 ​Tinjauan sistematis (14 percobaan, 4872 peserta) menyimpulkan bahwa pendidikan pasien
dalam perawatan primer memang memberikan jaminan jangka panjang — yaitu, mengurangi ketakutan dan kekhawatiran pasien
dan mengurangi kunjungan perawatan primer berikutnya untuk nyeri punggung bawah.​85 ​Khususnya, pendidikan lebih efektif bila
diberikan oleh dokter daripada oleh perawat atau fisioterapis.​85
Secara tradisional, tempat tidur sisanya disarankan untuk nyeri punggung bawah. Pandangan kontemporer adalah bahwa dalam
banyak kasus harus dihindari. Pasien harus tetap seaktif mungkin dan melanjutkan atau secara bertahap melanjutkan tingkat
aktivitas normal mereka, dan jika mungkin tetap bekerja. Pasien juga harus didorong untuk menggunakan pilihan perawatan diri
sederhana untuk menghilangkan rasa sakit seperti penggunaan paket panas.​70
Pedoman praktik klinis secara tradisional mengesahkan tangga analgesik WHO,​47 ​dimulai dengan opsi yang lebih sederhana
sebelum pindah ke analgesik yang lebih kuat. Namun, parasetamol tidak efektif untuk nyeri punggung bawah akut​71 ​dan tidak ada
percobaan yang menilai kemanjuran opioid untuk nyeri akut.​74,86 ​Meskipun ada bukti efektivitas obat antiinflamasi non-steroid
(NSAID)​87 ​dan pelemas otot,​73,87 ​manfaat potensial apa pun harus ditimbang terhadap risiko bahaya. Sebuah uji coba 2015 (323
pasien) melaporkan hasil yang serupa pada pasien yang menerima naproxen plus plasebo, naproxen plus cyclobenzaprine
(pelemas otot), atau naproxen plus oxycodone dan parasetamol.​88 ​Karena kurangnya bukti efektivitas opioid, dan kekhawatiran
bahwa penggunaan opioid untuk nyeri punggung bawah menghasilkan bahaya dihindari serius,​89 ​penggunaannya dipertanyakan.
Namun, survei menunjukkan bahwa penggunaan opioid tinggi — misalnya, mereka diresepkan untuk 45% pasien dengan nyeri
punggung bawah di unit gawat darurat di AS.​90 ​Rancangan pedoman Institut Kesehatan dan Perawatan Excellence Nasional NICE
(UK) 2016 untuk manajemen nyeri punggung bawah​91 ​menjauh dari tangga analgesik tradisional dan hanya menyarankan dua
pilihan: oral
www.thelancet.com ​Diterbitkan online 10 Oktober 2016 http: //dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30970-9 5
0 · 6 (–11 · 5 hingga 12 · 7) Tinggi *

–0 · 3 (–5 · 1 hingga 4 · 2 Tinggi *

​ engobatan konservatif lainnya​77 ​
Latihan ​vs p
Akupunktur ​vs ​plasebo​78 ​–10 · 6 (–25 · 3 hingga 4 · 1) Sedang
Data diambil dari ulasan sistematis uji coba terkontrol secara acak. Efek pengobatan adalah perbedaan rata-rata tertimbang dengan 95% CI untuk titik 0-100.
skala nyeri pada follow-up jangka pendek.Efek negatif mewakili pengurangan rasa sakit yang lebih besar.Efek dalam perbedaan rata-rata standar
ditransformasikan dengan asumsi SD dari 20. Kualitas bukti adalah peringkat GRADE pada skala dari sangat rendah ke tinggi. NSAID = tidak obat antiinflamasi
steroid. * Peringkat GRADE kami karena tidak ada yang semula diberikan.
Tabel 2:​ Efek intervensi f or acute low back pain on short-term pain outcomes
NSAIDs at the lowest effective dose for the shortest time possible and the use of a weak opioid (with or without paracetamol) if
the patient does not tolerate or respond to an NSAID.
Non-pharmacological therapies for acute low back pain include treatments such as manual therapy, exercise, massage, and
acupuncture. Guidelines vary in their recommendations for these therapies. One approach is to only consider these therapies for
patients who do not respond to first-line care (education, reassurance, and analgesic medicines). The rationale for this approach is
that the clinical course of acute pain when patients receive good-quality first-line care is favourable: about 50% of patients
recover completely in 2–3 weeks.​92 ​Although not associated with substantial harms, providing non-pharmacological therapies to
all patients is unnecessary and wasteful of health-care resources.
A recent development of this approach is to use brief risk prediction methods such as the short-form Örebro Musculoskeletal Pain
Screening Questionnaire​93 ​and the Keele STarT Back Screening Tool​94,95 ​to identify patients with an increased likelihood of
delayed recovery and to intervene with these patients from day one, rather than waiting for failure of first-line care. These
methods can also help the clinician to better understand the reasons for a potentially poor prognosis and so target
Seminar
Pharmacological therapies (​vs ​placebo) ​Paracetamol​71 ​NSAIDS​96 ​Skeletal muscle relaxants​73 ​Tricyclic antidepressants​97 ​Benzodiazepines​73 ​Effect
Quality of evidence
disruption to their life through to people who are severely disabled and for whom participation in work, social, and family roles is
severely restricted. For some patients,
0·0 (–9·7 to 9·7) Very low –3·3 (–5·3 to –1·3) Low –4 (–8·6 to 0·6) Very low –0·80 (–5·0 to 3·4) High* No trials Very low
dependence on prescribed medication, alcohol, or other drugs, and psychological distress complicate their presentation. When the
effect of the pain becomes broader, and the health and social problems to be managed more complex, team-based care is usually
required. By comparison with management of acute low ​Opioids​ –8·6 (10·4 to –6·6) Moderate
74 ​

back pain, the management of persistent low back pain ​Non-pharmacological therapies
has greater emphasis on non-pharmacological therapies ​Manual therapy ​vs i​ neffective, sham, or inert control​ –6·07 (–11·52 to –0·62) Very low
98 ​

and greater consideration of management of co- ​Manual therapy ​vs e​ ffective interventions​ –3·04 (–5·98 to –0·10) Very low
98 ​

morbidities such as depression.​104 ​Massage ​vs i​ nactive controls​ † –15·0 (–18·0 to –12·0) Low
76​

The messages for education and reassurance are much ​Massage ​vs a​ ctive controls​ † –7·4 (–12·4 to 2·6) Low
76​

the same as for acute low back pain—ie, provide advice ​Exercise ​vs n​ o treatment, sham, or placebo​ –8·58 (–18·46 to –1·29) High*
77 ​

and information to explain the nature and likely course ​Exercise ​vs o​ ther conservative treatment​ –4·47 (–7·41 to –1·53) High*
77 ​

of low back pain, promote self-management, and ​Acupuncture ​vs p​ lacebo​ –11·1 (–23·3 to 1·1) Moderate
78 ​
encourage the patient to be as physically active as possible ​Acupuncture ​vs n​ o treatment​ –11·9 (–21·7 to –0·21) Moderate
78 ​

and remain at work. However, the evidence base for ​Ultrasound ​vs ​placebo​ –7·1 (–18·0 to 3·8) Low
99 ​

these guideline recommendations is quite limited. T​ ENS ​vs p​ lacebo​ –2·3 (–9·6 to 5·0) Moderate*
100 ​

The WHO pain ladder is, in our view, inappropriately ​Cognitive behavioural therapy ​vs w ​ aiting list control​ –12·0 (–19·4 to –4·4) Moderate*
101 ​

proposed for persistent low back pain.​ 40,105,106 ​

​ ehavioural treatment ​vs ​usual care​ –5·18 (–9·79 to –0·57) Moderate*
Systematic B 101 ​

reviews support the effectiveness of NSAIDS​96 ​and

Behavioural treatment ​vs ​other treatments (exercise)​101 ​–2·31 (–6·33 to 1·70) Moderate*
opioids for patients with chronic low back pain,​107 ​but not
​ sual care​102 ​–11·0 (–7·4 to –0·8) Moderate
Multidisciplinary treatment ​vs u
paracetamol,​71 ​muscle relaxants,​73 ​tricyclic anti-
​ hysical treatments​102 ​–6·0 (–10·8 to –1·2) Moderate
Multidisciplinary treatment ​vs p
depressants,​97 ​or neuromodulators such as gabapentin or
Radiofrequency denervation facet joint ​vs ​placebo​103​‡ –14·7 (–22·8 to–6·7) Low
pregabalin.​87,108 ​The 2016 NICE draft guideline​91
Radiofrequency denervation disc ​vs ​placebo​103 ​–4·1 (–15·4 to 7·2) Low Radiofrequency denervation SIJ ​vs p
​ lacebo​103 ​–21·2 (–54·5 to 12·1) Low
completely dispenses with the notion of an analgesic ladder, and endorses use of oral NSAIDs only. The guideline explicitly
advises against opioids for chronic ​Data taken from systematic reviews of randomised controlled trials. Treatment effects are weighted mean differences
with 95% CI for 0–100 point pain scale at short-term follow-up; negative effects represent greater pain reduction. Effects in standardised mean differences were
transformed presuming an SD of 20. Quality of evidence is the GRADE rating on a scale from very low to high. NSAIDs=non-steroidal anti-inflammatory drugs.
TENS=transcutaneous
low back pain, arguing that their effect on pain and function is too small to be clinically important. However, this advice seems
inconsistent with the endorsement of ​electrical nerve stimulation. SIJ=sacroiliac joints. *Our GRADE rating because none originally provided. †The
Cochrane
other therapies with similarly small effect sizes, such as ​review of massage merged subacute and persistent low back pain trials.​ 76 ​
‡Although the
Cochrane review of radiofrequency denervation reported a short-term effect for facet joint pain, the investigators emphasised the lack of high-quality evidence.​103
exercise and manual therapy.
A 2015 review of opioids for persistent low back pain
Table 3:​ Effects of interventions for persistent low back pain on short-term pain outcomes
provides some guidance for prescribing opioids to patients with this condition,​89 ​but the principles apply equally for any pain
medicine used with patients with interventions accordingly. For example, the short-form
persistent low back pain: (1) discuss harms and benefits Örebro questionnaire includes ten items to assess pain,
with the patient; (2) keep the dose as low as possible and function, recovery expectations, psychological distress,
consider intermittent prescription; (3) begin with a short and fear of pain or movement.
trial and discontinue if treatment goals are not met; and
Long-term management
(4) use a pain contract to establish expectations. The 2016 US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) No treatments
can cure persistent low back pain, but
guideline for prescribing opioids for chronic pain advises interventions are available that reduce pain and disability,
that “non-pharmacologic therapy and non-opioid and address the consequences of long-term pain (table 3).
pharmacologic therapy are preferred for chronic pain” Many patients and clinicians find this position hard to
and that “if opioids are used, they should be combined accept, which provides a fertile ground for people with
with non-pharmacologic therapy and non-opioid vested interests to market non-evidence-based treatments
pharmacologic therapy”.​109 ​that purport to cure persistent back pain. Part of the
Leading authorities in the low back pain specialty have challenge of managing persistent low back pain is to
warned that opioids have been prescribed too freely for guide patients away from the wide array of centres and
low back pain and with insufficient care.​89 ​A 2013 therapists making false promises.
Cochrane review that assessed the efficacy of opioids in The effects of chronic pain on patients varies
adults with chronic low back pain reported evidence of substantially, from those who experience minimal
short-term effectiveness but identified no randomised
6 ​www.thelancet.com ​Published online October 10, 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30970-9

Seminar
​ on-pharmacological interventions for persistent non-specific low back pain
Panel: N
• Manual therapy includes high velocity thrust techniques
• Injections are not a recommended treatment in either the (manipulation, adjustment) and lower velocity oscillatory
ACP/APS guideline or the 2016 NICE draft guideline.​40,91 ​techniques (mobilisation). A 2011 Cochrane review​98 ​reported
• Radiofrequency neurotomy is endorsed for low back pain effectiveness of manual therapy. The 2016 UK National
thought to arise from the facet joints in the 2016 NICE draft Institute for Health and Care Excellence (NICE) draft guideline​91
guideline,​91 ​but a 2015 Cochrane review​103 does​
not support for management of low back pain recommends manual
this procedure for pain thought to arise from facet joint, disc, therapy only when provided as part of a multimodal package.
or sacroiliac joint on the grounds that high-quality evidence
• Massage has mixed support. Although it is endorsed in the
is absent (four very low quality trials, 160 patients). A 2016 guideline from the American College of Physicians and the
Dutch trial​122 ​(251 patients) showed that the addition of American Pain Society (ACP/APS),​40 a​
2015 Cochrane review
radiofrequency neurotomy to an exercise programme was update dismissed this therapy for chronic low back pain.​76
not effective or cost-effective for patients with low back pain The 2016 NICE draft guideline​91 ​recommends massage only
thought to arise from the facet joints. when provided as part of a multimodal package.
• Epidural steroid injections have a small short-term effect in
• Return to work programmes are endorsed in the 2016 NICE
people with radicular pain and no benefit for spinal draft guideline.​91
stenosis,​123 ​but are not indicated for non-specific low back
• Exercise includes approaches that follow exercise physiology
pain as indicated in the recommendations of the 2016 NICE principles, traditional mind-body exercises (eg, Tai Chi,
draft guideline.​91 ​yoga​112​), styles that emphasise precise control of movement
• Prolotherapy (injection of irritating solutions into ligaments) and bodily awareness (eg, pilates,​113 ​motor control exercise,​114
has not proved effective.​124 ​Alexander technique​115,116​), and approaches that incorporate
• Antibiotic prescription for low back pain accompanied by psychological principles (eg, graded exposure, graded
modic changes is controversial. This strategy has support activity​117​). A 2005 Cochrane review supports effectiveness.​77
from one trial,​125 ​but the trial and its rationale have been The 2016 NICE draft guideline recommends group exercise,​91
challenged.​126 ​The 2016 NICE draft guideline did not offer a but there is evidence that this format is less effective than
recommendation for or against use of antibiotics in patients individually supervised programmes.​118
with low back pain.​91
• Acupuncture has mixed support. Although a 2005 Cochrane
• Spinal cord stimulators or intrathecal pumps have not had review reported that acupuncture is effective in the short
their efficacy investigated. term,​119 ​and this conclusion was supported by a 2015
• Referral for an opinion about surgery is often considered review,​120 ​the 2016 NICE draft guideline​91 ​reverses its earlier
for those who do not respond to conservative care, but the endorsement of this intervention in the 2009 guideline.​105
logic of this approach is questionable because most
• Cognitive behavioural therapy has evidence from a Cochrane
surgical interventions used for chronic low back pain are review that it is effective in the short term.​101 ​The extended
either known to be ineffective or have not been clinically follow-up of the BEST trial​121 ​showed a long-term benefit.
assessed. Spinal fusion is commonly used in patients with The 2016 NICE draft guideline advises that psychological
persistent low back pain but does not provide better therapies should only be used as part of multimodal
outcomes than conservative care.​127 ​The 2016 NICE draft treatment packages.​91
guideline advises against disc replacement and
• Multidisciplinary treatment is endorsed in the ACP/APS
recommends spinal fusion only be done within a guideline​40 ​and the 2016 NICE draft guideline​91 ​(where it is
randomised controlled trial.​91 ​called combined physical and psychological therapy). A 2014 Cochrane review​102 ​showed that
the treatment is effective for reducing pain, disability, and improving work status.
controlled trials investigating long-term use.​107,110 ​This discrepancy is an important evidence gap because about half the people
taking opioids long term have persistent low back pain.​89 ​Contrary to popular opinion, opioids have only modest effects on pain in
patients with chronic low back pain and no benefit on function; furthermore, about 50% of patients do not tolerate the medicine.​86
Findings from observational studies​89,110 ​suggest that opioid analgesics are associated with harms such as overdose deaths and
dependence, and increased risk for other health problems such as falls, fractures, depression, and sexual dysfunction.​111 ​With
long-term use, there is
www.thelancet.com ​Published online October 10, 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30970-9 7
the potential for tolerance (the patient is less sensitive to opioids) and hyperalgesia (the patient becomes more sensitive to pain
 stimuli).​89
Non-pharmacological treatments are emphasised over pharmacological interventions in the management of persistent
non-specific low back pain. A broader range of non-pharmacological therapies are endorsed, but these vary by endorsing body.
For example, the guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society​40 ​endorses manual therapy,
exercise therapy, massage, acupuncture, yoga, cognitive behavioural therapy, and intensive interdisciplinary treatment, whereas
the 2016
Seminar used to identify the anatomical structure that is the “pain
generator”, and point to the disappointing trial results.​38,103,135 ​The
proponents counter that the negative studies should be ignored
because they result from poor clinical care and argue that the
positive studies show the potential of the treatments when
applied to the right patients by skilled treatment providers.​136,137

Outstanding research questions ​A major issue is

NICE draft guideline​91 ​endorses self-management, exercise,
how best to close the large gaps between evidence and practice
manual therapy, psychological therapies, combined physical
that persist in the management of low back pain. The many
and psychological programmes, return-to-work programmes,
attempts worldwide to influence clinical practice and improve
and radiofrequency denervation. Several non-pharmacological
uptake of evidence into routine management have yielded
therapies are not endorsed in the 2016 NICE draft guideline,​91
disappointing results. A systematic review of 17 qualitative
such as electrotherapies (eg, ultrasound and electrical
studies investigating
stimulation), traction, belts or corsets, foot orthotics, and rocker
barriers to clinician adherence to low back pain guidelines
sole shoes. A brief summary of the evidence for
reported that clinicians believe that guidelines constrain
non-pharmacological interventions for persistent low back pain
professional practice, popular clinical practices supersede the
is provided in the panel and table 3.
guidelines, and imaging can be used to manage consultations.​58
Controversies and uncertainties ​Although low Patient expectations, re- imbursement schedules, and access to
care might also contribute to gaps between evidence and
back pain occurs in both children and older people, we have a
practice. Patients' perceptions seem to indicate poor content
limited understanding of how to manage the problem in these
knowledge, methodological understanding, and trust in how
groups because they are usually excluded from studies of
guidelines are developed. Few implementation trials have been
interventions. A systematic review of the management of low
done,​138 ​and the published trials have shown disappointing
back pain in children and adolescents identified only 15 trials,​128
results.​139 ​Another strategy that has yielded mixed results is use
but a search of CENTRAL on March 18, 2016, across all age
of public health approaches such as mass media campaigns that
groups, identified 5354 trials. Many trials exclude workers,
aim to shift low back pain beliefs of the whole population.​140,141
people with comorbidities, individuals on compensation, or
immigrants who do not speak the language of the country; this Probably the greatest outstanding research priority draws from the
evidence gap is important because these patient groups tend to question that clinicians face every day from their patients: what
have a worse prognosis when they have low back pain.​65 is causing my low back pain? A key limitation of existing
management of non-specific low back pain is that it is only
A belief that individualised treatment will yield better outcomes is
possible to use generic treatments to address the pain and its
widespread in the clinical back pain community.​129 ​Most of the
consequences. Although this approach works to some degree,
studies that have claimed to provide evidence of treatment
the effect sizes for treatments are at best modest. The
effect modification are flawed,​130–132 ​and the small number of
identification of low back pain phenotypes with either an
robust studies either await replication or have not had their
identified pathoanatomical basis, or defined through clinical
results replicated.​133 ​One of the challenges in this area is that
reasoning, will probably open up new approaches to
claims of a subgroup effect are more credible if they have a
management that directly target the cause of the low back pain
biological rationale,​134 ​which is challenging for non- specific
and its consequent disability. This understanding has the
low back pain.
potential to help the many people with disabling low back pain
The use of injection and ablation techniques that target putative structural
worldwide.
causes of non-specific low back pain polarises the clinical
Contributors ​All authors contributed equally to the
community and this controversy is well illustrated by the
Seminar.
conflict between the Cochrane review​ and the 2016 NICE
103 ​

Declaration of interests ​CM is chief investigator or associate investigator on

draft guideline.​91 ​The detractors dismiss the validity of the tests
 multiple previous and current research grants from government research agencies
from Australia (eg, NHMRC), Brazil (eg, FAPESP), and the Netherlands (eg,
ZonMW). For the past 10 years his salary has been covered by research
fellowships from Australia's National Health and Medical Research Council and
the Australian Research Council. His research has also received funding from
philanthropy (eg, Arthritis Australia) and government agencies (eg, NSW
WorkCover). He has received travel expenses for speaking at conferences from
the professional associations hosting the conferences, and has received honoraria
for talks from professional associations and industry hosting the talks, honoraria
for reviewing grants from government grant agencies, and honoraria for marking
theses from the relevant university. CM has received supplementary industry
funding for two investigator-initiated NHMRC- funded trials. The first trial had
co-funding from GlaxoSmithKline. Pfizer provided the study medicine for the
second trial, PRECISE, at no cost, but provided no other funding. MU is Chair of
the NICE accreditation advisory committee for which he receives an honorarium.
He was chair of the guideline development group that produced the 2009 NICE
back pain guidelines. He is chief investigator or co-investigator on multiple
previous and current research grants from the UK National Institute for Health
Research. He has completed trials of manual therapy, group exercise, and a
cognitive behavioural approach as treatments for low back pain. Current grants
include HTA Project 11/31/01, which is testing the feasibility of running a trial
comparing intra-articular facet joint injections with best usual care. He is an
editor of the NIHR journal series for which he receives a fee. RB is chief
investigator or associate investigator on multiple previous and current research
grants from government research agencies from Australia (eg, NHMRC, ARC),
and overseas (eg, ZonMW in the Netherlands and PCORI in the USA). Her
research has also received

8 ​www.thelancet.com ​Published online October 10, 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30970-9

ro J, Haldeman S. A systematic review of low back
funding from philanthropy (eg, Arthritis Australia) and government agencies (eg,
NSW WorkCover). She has been funded by research fellowships from NHMRC
since 2005. She has received travel expenses for speaking at conferences from the
professional organisations hosting the conferences. She chaired the back pain
expert group for the 2010 Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors
(GBD) Study. She was appointed to the Australian Medical Services Advisory
Committee in May, 2016.
References ​1 Hoy D, Bain C, Williams G, et al. A systematic review of the
global
prevalence of low back pain. ​Arthritis Rheum 2​ 012; 6​ 4:
2028–37. 2 Hoy D, March L, Brooks P, et al. The global burden of low back
pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. ​Ann Rheum
Dis ​2014; ​73: ​968–74. 3 Global Burden of Disease Study 2013
Collaborators.
Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with
disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries,
1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013.
Lancet ​2015; ​386: ​743–800. 4 Ferreira ML, Machado G, Latimer J, Maher C,
Ferreira PH,
Smeets RJ. Factors defining care-seeking in low back pain—a meta-analysis
of population based surveys. ​Eur J Pain 2​ 010; ​14: ​747.e1–7. 5 Swain MS,
Henschke N, Kamper SJ, Gobina I, Ottova-Jordan V, Maher CG. An
international survey of pain in adolescents. ​BMC Public Health ​2014; ​14:
447. 6 Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Kyvik KO. Is comorbidity in
adolescence a predictor for adult low back pain? A prospective study of a young
population. ​BMC Musculoskelet Disord ​2006; ​7: ​29. 7 Coenen P, Gouttebarge V,
van der Burght AS, et al. The effect of
lifting during work on low back pain: a health impact assessment based on a
meta-analysis. ​Occup Environ Med 2​ 014; ​71: ​871–77. 8 Shiri R, Karppinen J,
Leino-Arjas P, Solovieva S, Viikari-Juntura E.
The association between smoking and low back pain: a meta-analysis. ​Am J
Med ​2010; ​123: ​87.e7–35. 9 Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, Solovieva S,
Viikari-Juntura E.
The association between obesity and low back pain: a meta-analysis. ​Am J
Epidemiol ​2010; ​171: ​135–54. 10 Pinheiro MB, Ferreira ML, Refshauge K, et al.
Symptoms of
depression and risk of new episodes of low back pain: a systematic review and
meta-analysis. ​Arthritis Care Res (Hoboken) ​2015; ​67: ​1591–603. 11 Dagenais
Seminar
cost of illness studies in the United States and internationally. ​Spine J ​2008;
20. 12 Walker BF, Muller R, Grant WD. Low back pain in Australian adults:
the economic burden. ​Asia Pac J Public Health 2​ 003; ​15:
7. 13 Schofield DJ, Callander EJ, Shrestha RN, Passey ME, Kelly SJ,
val R. Back problems, comorbidities, and their association with wealth.
J ​2015; ​15: ​34–41. 14 Schofield DJ, Shrestha RN, Passey ME, Earnest A,
her SL.
nic disease and labour force participation among older Australians.
J Aust ​2008; 1​ 89: ​447–50. 15 Schofield DJ, Shrestha RN, Percival R,
nder EJ, Kelly SJ,
y ME. Early retirement and the financial assets of individuals with back
ems. ​Eur Spine J 2​ 011; 2​ 0: ​731–36. 16 Froud R, Patterson S, Eldridge S,
A systematic review and meta-synthesis of the impact of low back pain on
e's lives. ​BMC Musculoskelet Disord 2​ 014; ​15: ​50. 17 MacNeela P, Doyle
Gorman D, Ruane N, McGuire BE.
periences of chronic low back pain: a meta-ethnography of qualitative
rch. ​Health Psychol Rev ​2015; ​9: ​63–82. 18 Bunzli S, Watkins R, Smith
A, Schutze R, O'Sullivan P. Lives on
a qualitative synthesis exploring the experience of chronic low-back
Clin J Pain ​2013; ​29: ​907–16. 19 Snelgrove S, Liossi C. Living with
nic low back pain:
a metasynthesis of qualitative research. ​Chronic Illn ​2013; ​9:
301. 20 Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, et al. Characteristics of
nts with acute low back pain presenting to primary care in Australia.
J Pain ​2009; ​25: ​5–11. 21 Steffens D, Ferreira ML, Latimer J, et al.
triggers
an episode of acute low back pain? A case-crossover study.
Arthritis Care Res (Hoboken) 2​ 015; ​67: ​403–10.
C, Maher CG, Latimer J, et al. Can patients identify
eir back pain? Secondary analysis of a case-crossover study. ​Pain
3–19. 23 Steffens D, Maher CG, Li Q, et al. Effect of weather on
ase-crossover study. ​Arthritis Care Res (Hoboken) 2​ 014; ​66:
uong V, Maher CG, Steffens D, Li Q, Hancock MJ. Does
pain intensity levels in patients with acute low back pain? A
hort study. ​Rheumatol Int ​2016; ​36: ​679–84. 25 Waterman BR,
elmont PJ Jr, Schoenfeld AJ. Low back pain in the
ncidence and risk factors for presentation in the emergency
2012; ​12: ​63–70. 26 ISD Scotland. Back pain. 2016.
scotland.org/
General-Practice/GP-Consultations/
ons/Back-Pain/index.asp (accessed July 6, 2016). 27 Jarvik JG,
Heagerty PJ, et al. Back pain in seniors: the Back pain Outcomes
inal Data (BOLD) cohort baseline data. ​BMC Musculoskelet
5: ​134. 28 Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, et al. Systematic
to identify the disc, SIJ or facet joint as the source of low back
pain. ​Eur Spine J 2​ 007; ​16: ​1539–50. 29 Koes BW, van Tulder MW, Thomas S.
Diagnosis and treatment of
low back pain. ​BMJ ​2006; ​332: ​1430–34. 30
Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. ​N Engl J Med ​2001;
344: ​363–70. 31 Henschke N, Maher CG,
Refshauge KM, et al. Prevalence of and
screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care
settings with acute low back pain. ​Arthritis Rheum 2​ 009; ​60: ​3072–80. 32
Enthoven WT, Geuze J, Scheele J, et al. Prevalence and “red flags” regarding
specified causes of back pain in older adults presenting in general practice. ​Phys
Ther ​2016; ​96: ​305–12. 33 Downie A, Williams CM, Henschke N, et al. Red
flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain:
systematic review. ​BMJ ​2013; ​347​: f7095. 34 Downie AS, Hancock MJ,
Rzewuska M, Williams CM, Lin CW,
Maher CG. Trajectories of acute low back pain: a latent class growth analysis.
Pain ​2016; ​157: ​225–34. 35 Underwood M, Buchbinder R. Red flags for back
pain. ​BMJ ​2013;
347: ​f7432. 36 Chou R, Qaseem A, Owens DK,
Shekelle P; Clinical Guidelines
Committee of the American College of Physicians. Diagnostic imaging for low
back pain: advice for high-value health care from the American College of
Physicians. ​Ann Intern Med ​2011; ​154: ​181–89. 37 Intermountain Health.
Primary care management of low back pain.
st 2014. https://intermountainhealthcare.org/ext/
522579081 (accessed July 6, 2016). 38 Chou R. In the
inic. Low back pain. ​Ann Intern Med 2​ 014;
160: ​ICT6-1. 39 Chou R, Fu R, Carrino JA,
ging strategies for
systematic review and meta-analysis. ​Lancet 2​ 009; ​373:
ou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low
nt clinical practice guideline from the American College of
the American Pain Society. ​Ann Intern Med 2​ 007; 1​ 47:
ional Institute for Health and Clinical Excellence. Suspected
tion and referral. NICE guidelines [NG12]. 2015.
ce.org.uk/guidance/ng12 (accessed July 6, 2016). 42 Li S, Peng
ED, et al. Estimated number of prevalent cases of metastatic
the US adult population. ​Clin Epidemiol 2​ 012; ​4: ​87–93. 43
her C, Leech M, Kuang R. Acute low back pain.
ules for appropriate imaging referrals: Royal Australian and New
e of Radiologists, 2015.
zcr.edu.au/quality-a-safety/program/key-projects/
ules-for-appropriate-imaging-referrals (accessed July 6, 2016). 44
DA, Simons E, Riphagen II, et al. Physical examination
radiculopathy due to disc herniation in patients with
pain. ​Cochrane Database Syst Rev ​2010; ​2: ​CD007431.

www.thelancet.com ​Published online October 10, 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30970-9 9

Seminar
45 Poddubnyy D, van Tubergen A, Landewe R, Sieper J,
van der Heijde D; Assessment of SpondyloArthritis international Society
(ASAS). Development of an ASAS-endorsed recommendation for the early
referral of patients with a suspicion of axial spondyloarthritis. ​Ann Rheum Dis
2015; ​74: ​1483–87. 46 Steffens D, Hancock MJ, Maher CG, Williams C, Jensen
TS,
Latimer J. Does magnetic resonance imaging predict future low back pain?
Tinjauan sistematis. ​Eur J Pain 2​ 014; ​18: ​755–65. 47 Koes BW, van Tulder M,
Lin CW, Macedo LG, McAuley J, Maher C.
An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific
low back pain in primary care. ​Eur Spine J 2​ 010; ​19: ​2075–94. 48 Williams
CM, Maher CG, Hancock MJ, et al. Low back pain and
best practice care: a survey of general practice physicians. ​Arch Intern Med
2010; ​170: ​271–77. 49 Tan A, Zhou J, Kuo YF, Goodwin JS. Variation among
primary care
physicians in the use of imaging for older patients with acute low back pain. ​J
Gen Intern Med 2​ 016; ​31: ​156–63. 50 Schlemmer E, Mitchiner JC, Brown M,
Wasilevich E.
Imaging during low back pain ED visits: a claims-based descriptive analysis.
Am J Emerg Med 2​ 015; ​33: ​414–18. 51 Rizzardo A, Miceli L, Bednarova R,
Guadagnin GM, Sbrojavacca R,
Della Rocca G. Low-back pain at the emergency department: still not being
managed? ​Ther Clin Risk Manag 2​ 016; ​12: ​183–87. 52 Rosenberg A, Agiro A,
Gottlieb M, et al. early trends among seven
recommendations from the choosing wisely campaign. ​JAMA Intern Med 2​ 015;
175: ​1913–20. 53 Jame SZ, Sari AA, Majdzadeh R, Rashidian A, Arab M,
Rahmani H.
The extent of inappropriate use of magnetic resonance imaging in low back pain
and its contributory factors. ​Int J Prev Med 2​ 014; ​5: ​1029–36. 54 Gidwani R,
Sinnott P, Avoundjian T, Lo J, Asch SM, Barnett PG.
Inappropriate ordering of lumbar spine magnetic resonance imaging: are
providers choosing wisely? ​Am J Manag Care 2​ 016; ​22: ​e68–76. 55 Hoffmann
TC, Del Mar CB, Strong J, Mai J. Patients' expectations
of acute low back pain management: implications for evidence uptake. ​BMC
Fam Pract 2​ 013; 1​ 4: ​7. 56 Jenkins HJ, Hancock MJ, Maher CG, French SD,
Magnussen JS.
Understanding patient beliefs regarding the use of imaging in the management of
low back pain. ​Eur J Pain ​2016; ​20: ​573–80. 57 Buchbinder R, Staples M, Jolley
D. Doctors with a special interest in back pain have poorer knowledge about how
to treat back pain. ​Spine (Phila Pa 1976) 2​ 009; ​34: ​1218–26. 58 Slade SC, Kent
P, Patel S, Bucknall T, Buchbinder R. Barriers to
primary care clinician adherence to clinical guidelines for the management of
low back pain: a systematic review and meta-synthesis of qualitative studies.
Clin J Pain ​2015; published online Dec 24.
DOI:10.1097/AJP.0000000000000324. 59 Webster BS, Bauer AZ, Choi Y,
Cifuentes M, Pransky GS.
Iatrogenic consequences of early magnetic resonance imaging in acute,
work-related, disabling low back pain. ​Spine (Phila Pa 1976) 2​ 013; ​38:
1939–46. 60 Webster BS, Choi Y, Bauer AZ, Cifuentes M, Pransky G.
The cascade of medical services and associated longitudinal costs due to
nonadherent magnetic resonance imaging for low back pain. ​Spine (Phila Pa
1976) 2​ 014; ​39: ​1433–40. 61 Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al.
Systematic literature
review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations.
AJNR Am J Neuroradiol ​2015; 3​ 6: ​811–16. 62 Steffens D, Maher CG, Pereira
LS, et al. Prevention of low back
pain: a systematic review and meta-analysis. ​JAMA Intern Med 2​ 016; ​176:
199–208. 63 Soukup MG, Glomsrod B, Lonn JH, Bo K, Larsen S. The effect
of a Mensendieck exercise program as secondary prophylaxis for recurrent
low back pain. A randomized, controlled trial with 12-month follow-up. ​Spine
(Phila Pa 1976) ​1999; ​24: ​1585–91. 64 da C Menezes Costa L, Maher CG,
Hancock MJ, McAuley JH,
Herbert RD, Costa LO. The prognosis of acute and persistent low-back pain: a
meta-analysis. ​CMAJ ​2012; ​184: ​E613–24. 65 Henschke N, Maher CG,
 Refshauge KM, et al. Prognosis in patients
with recent onset low back pain in Australian primary care:
inception cohort study. ​BMJ 2​ 008; ​337: ​a171.
66 Costa Lda C, Maher CG, McAuley JH, et al. Prognosis for patients with
chronic low back pain: inception cohort study. ​BMJ ​2009; ​339: ​b3829. 67 Stanton
TR, Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, Latimer J,
McAuley JH. After an episode of acute low back pain, recurrence is
unpredictable and not as common as previously thought. ​Spine (Phila Pa 1976)
2008; ​33: ​2923–28. 68 Hayden JA, Chou R, Hogg-Johnson S, Bombardier C.
Systematic reviews of low back pain prognosis had variable methods and
results: guidance for future prognosis reviews. ​J Clin Epidemiol ​2009; ​62:
781–96.e1. 69 Dahm KT, Brurberg KG, Jamtvedt G, Hagen KB. Advice to rest
in
bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica. ​Cochrane
Database Syst Rev 2​ 010; ​6: ​CD007612. 70 French SD, Cameron M, Walker BF,
Reggars JW, Esterman AJ.
Superficial heat or cold for low back pain. ​Cochrane Database Syst Rev ​2006; ​1:
CD004750. 71 Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, et al. Efficacy and safety
of
paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and
meta-analysis of randomised placebo controlled trials. ​BMJ 2​ 015; ​350: ​h1225.
72 Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, van Tulder MW.
Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. ​Cochrane Database
Syst Rev ​2008; ​1: ​CD000396. 73 Abdel Shaheed C, Maher C, Williams KA,
McLachlan AJ.
Efficacy and tolerability of muscle relaxants for low back pain: systematic
review and meta-analysis. ​Eur J Pain 2​ 016; published online Jun 22.
DOI:10.1002/ejp.907. 74 Chaparro LE, Furlan AD, Deshpande A,
Mailis-Gagnon A, Atlas S,
Turk DC. Opioids compared to placebo or other treatments for chronic low-back
pain. ​Cochrane Database Syst Rev 2​ 013; ​8: ​CD004959. 75 Rubinstein SM,
Terwee CB, Assendelft WJ, de Boer MR,
van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for acute low-back pain. ​Cochrane
Database Syst Rev 2​ 012; ​9: ​CD008880. 76 Furlan AD, Giraldo M, Baskwill A,
Irvin E, Imamura M. Massage for
low-back pain. ​Cochrane Database Syst Rev ​2015; ​9: ​CD001929. 77
Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW.
Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. ​Cochrane
Database Syst Rev ​2005; 3​ : ​CD000335. 78 Furlan AD, Yazdi F, Tsertsvadze A,
et al. A systematic review and meta-analysis of efficacy, cost-effectiveness, and
safety of selected complementary and alternative medicine for neck and
low-back pain. ​Evid Based Complement Alternat Med 2​ 012; ​2012​: 953139. 79
Main CJ, Buchbinder R, Porcheret M, Foster N. Addressing patient
beliefs and expectations in the consultation. ​Best Pract Res Clin Rheumatol
2010; ​24: ​219–25. 80 Main CJ, Foster N, Buchbinder R. How important are
back pain
beliefs and expectations for satisfactory recovery from back pain? ​Best Pract
Res Clin Rheumatol ​2010; ​24: ​205–17. 81 O'Sullivan P, Lin IB. Acute low
back pain. Beyond drug therapies.
Pain Management Today ​2014; ​1: ​8–13. 82 Mannion AF, Wieser S, Elfering A.
Association between beliefs and care-seeking behavior for low back pain. ​Spine
(Phila Pa 1976) ​2013; ​38: ​1016–25. 83 Kongsted A, Vach W, Axo M, Bech RN,
Hestbaek L. Expectation of
recovery from low back pain: a longitudinal cohort study investigating patient
characteristics related to expectations and the association between expectations
and 3-month outcome. ​Spine (Phila Pa 1976) 2​ 014; ​39: ​81–90. 84 Engers A,
Jellema P, Wensing M, van der Windt DA, Grol R,
van Tulder MW. Individual patient education for low back pain. ​Cochrane
Database Syst Rev ​2008; 1​ : ​CD004057. 85 Traeger AC, Hubscher M,
Henschke N, Moseley GL, Lee H,
McAuley JH. Effect of primary care-based education on reassurance in patients
with acute low back pain: systematic review and meta-analysis. ​JAMA Intern
Med ​2015; ​175: ​733–43. 86 Abdel Shaheed C, Maher C, Williams K, Day R,
McLachlan AJ.
Efficacy, tolerability and dose dependent effects of opioid analgesics for low
back pain: systematic review and meta-analysis. ​JAMA Intern Med 2​ 016; ​176:
958–68. 87 Chou R, Huffman LH; American Pain Society, American College of
Physicians. Medications for acute and chronic low back pain: a review of
the evidence for an American Pain Society/American College of
Physicians clinical practice guideline. ​Ann Intern Med ​2007; ​147:
505–14.

10 ​www.thelancet.com ​Published online October 10, 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30970-9

​384: ​1586–96. 93 Linton SJ, Nicholas M, MacDonald S. Development of a
form of the Orebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire. ​Spine
Seminar
a Pa 1976) ​2011; ​36: ​1891–95. 94 Hill JC, Whitehurst DGT, Lewis M, et al.
parison of stratified
rimary care management for low back pain with current best practice (STarT
Back): a randomised controlled trial. ​Lancet 2​ 011; ​378: ​1560–71. 95 Hill JC,
Dunn KM, Lewis M, et al. A primary care back pain
ning tool: identifying patient subgroups for initial treatment. ​Arthritis
m ​2008; 5​ 9: ​632–41. 96 Enthoven WT, Roelofs PD, Deyo RA, van Tulder
Koes BW.
88 Friedman BW, Dym AA, Davitt M, et al. Naproxen with steroidal anti-inflammatory drugs for chronic low back pain. ​Cochrane
cyclobenzaprine, oxycodone/acetaminophen, or placebo for treating acute low base Syst Rev 2​ 016; ​2​: CD012087. 97 Urquhart DM, Hoving JL,
back pain: a randomized clinical trial. ​JAMA ​2015; ​314: ​1572–80. 89 Deyo RA, ndelft WW, Roland M,
Von Korff M, Duhrkoop D. Opioids for low back pain. Tulder MW. Antidepressants for non-specific low back pain. ​Cochrane
BMJ ​2015; ​350: ​g6380. 90 Kea B, Fu R, Lowe RA, Sun BC. base Syst Rev 2​ 008; ​1: ​CD001703. 98 Rubinstein SM, van Middelkoop
Interpreting the National Hospital ssendelft WJ, de Boer MR,
Ambulatory Medical Care Survey: United States emergency department opioid Tulder MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain.
prescribing, 2006–2010. ​Acad Emerg Med ​2016; ​23: ​159–65. 91 National rane Database Syst Rev 2​ 011; ​2: ​CD008112. 99 Ebadi S, Henschke N,
Institute for Health and Care Excellence. Non-specific low ostin Ansari N, Fallah E,
back pain and sciatica: management. NICE guideline: short version. Draft for Tulder MW. Therapeutic ultrasound for chronic low-back pain. ​Cochrane
consultation, March 2016. https://www.nice.org.uk/ base Syst Rev ​2014; ​3: ​CD009169. 100 Khadilkar A, Odebiyi DO,
guidance/GID-CGWAVE0681/documents/short-version-of-draft- guideline eau L, Wells GA.
(accessed July 6, 2016). 92 Williams CM, Maher CG, Latimer J, et al. Efficacy of anscutaneous electrical nerve stimulation (TENS) versus placebo for chronic
paracetamol back pain. ​Cochrane Database Syst Rev ​2008; ​4: ​CD003008. 101 Henschke
for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial. ​Lancet N, Ostelo RW, van Tulder MW, et al.
 Behavioural treatment for chronic low-back pain. ​Cochrane
Database Syst Rev 2​ 010; ​7: ​CD002014. 102 Kamper SJ,
Apeldoorn AT, Chiarotto A, et al.
Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain.
Cochrane Database Syst Rev 2​ 014; ​9: ​CD000963. 103 Maas ET, Ostelo RW,
Niemisto L, et al. Radiofrequency denervation for chronic low back pain.
Cochrane Database Syst Rev 2​ 015; ​10: ​CD008572. 104 Lee J, Gupta S, Price C,
Baranowski AP; British Pain Society.
Low back and radicular pain: a pathway for care developed by the British Pain
Society. ​Br J Anaesth ​2013; ​111: ​112–20. 105 National Collaborating Centre for
Primary Care. Low back pain: early management of persistent non-specifi c low
back pain. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009.
https://www.nice.org.uk/guidance/cg88/evidence/full- guideline-243685549
(accessed July 6, 2016). 106 Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, et al. Chapter 4.
European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain.
Eur Spine J 2​ 006; ​15 ​(suppl 2)​: ​S192–300. 107 Chaparro LE, Furlan AD,
Deshpande A, Mailis-Gagnon A, Atlas S,
Turk DC. Opioids compared with placebo or other treatments for chronic low
back pain: an update of the Cochrane review. ​Spine (Phila Pa 1976) 2​ 014; ​39:
556–63. 108 Atkinson JH, Slater MA, Capparelli EV, et al. A randomized
controlled trial of gabapentin for chronic low back pain with and without a
radiating component. ​Pain ​2016; ​157: ​1499–507. 109 Dowell D, Haegerich
TM, Chou R. CDC Guideline for prescribing
opioids for chronic pain-United States, 2016. ​JAMA 2​ 016; ​315:
1624–45. 110 Chou R, Turner JA, Devine EB, et al. The effectiveness and risks
of
long-term opioid therapy for chronic pain: a systematic review for a
National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop. ​Ann Intern
Med ​2015; ​162: ​276–86.
111 Solomon DH, Rassen JA, Glynn RJ, et al. The comparative safety of opioids
for nonmalignant pain in older adults. ​Arch Intern Med 2​ 010; ​170: ​1979–86. 112
Cramer H, Lauche R, Haller H, Dobos G. A systematic review and
meta-analysis of yoga for low back pain. ​Clin J Pain
2013; ​29: ​450–60. 113 Yamato TP, Maher CG, Saragiotto BT, et al. Pilates for
low back
pain. ​Cochrane Database Syst Rev 2​ 015; ​7​:
CD010265. 114 Saragiotto BT, Maher CG, Yamato TP, et al. Motor control
exercise for chronic non-specific low-back pain. ​Cochrane Database Syst Rev
2016; ​1​: CD012004. 115 Hollinghurst S, Sharp D, Ballard K, et al. Randomised
controlled
trial of Alexander technique lessons, exercise, and massage (ATEAM) for chronic
and recurrent back pain: economic evaluation. ​BMJ 2​ 008; ​337: ​a2656. 116 Little
P, Lewith G, Webley F, et al. Randomised controlled trial of
Alexander technique lessons, exercise, and massage (ATEAM) for chronic and
recurrent back pain. ​BMJ 2​ 008; ​337: ​a884. 117 Macedo LG, Smeets RJ, Maher
CG, Latimer J, McAuley JH.
Graded activity and graded exposure for persistent nonspecific low back pain: a
systematic review. ​Phys Ther ​2010; ​90: ​860–79. 118 Hayden JA, van Tulder
MW, Tomlinson G. Systematic review:
ing exercise therapy to improve outcomes in chronic low back
n Med 2​ 005; ​142: ​776–85. 119 Furlan AD, van Tulder MW,
al. Acupuncture an d dry-needling for low back pain.
base Syst Rev 2​ 005; ​1: ​CD001351. 120 Liu L, Skinner M,
Mabire L, Baxter GD.
r low back pain: an overview of systematic reviews. ​Evid Based
ternat Med ​2015; ​2015​: 328196. 121 Lamb SE, Mistry D, Lall
cognitive behavioural
r low back pain in primary care: extended follow-up of the Back
Trial (ISRCTN54717854). ​Pain 2​ 012; ​153: ​494–501. 122 Maas
eness of radiofrequency denervation for chronic
low back pain. PhD thesis, Vrije University
16. 123 Chou R, Hashimoto R, Friedly J, et al. Epidural
adiculopathy and spinal stenosis: a systematic review and
Ann Intern Med 2​ 015; 1​ 63: ​373–81. 124 Dagenais S, Yelland MJ,
oene ML.
y injections for chronic low-back pain. ​Cochrane
Rev ​2007; ​2: ​CD004059. 125 Albert HB, Sorensen
JS, Christensen BS, Manniche C.
ment in patients with chronic low back pain and vertebral bone
type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled
. ​Eur Spine J 2​ 013; 2​ 2: ​697–707. 126 McCartney M.
back pain: hope or hype? ​BMJ 2​ 013;
346: ​f3122. 127 Mannion AF, Brox JI, Fairbank
at last! Long-term results of all randomized controlled trials
n is no better than non-operative care in improving pain and
onic low back pain. ​Spine J ​2016; ​16: ​588–90. 128 Michaleff
, Maher CG, Evans R, Broderick C,
Low back pain in children and adolescents: a systematic review
ysis evaluating the effectiveness of conservative interventions.
​2014; ​23: ​2046–58. 129 Bishop FL, Dima AL, Ngui J, et al.
“Lovely pie in the sky plans”:
udy of clinicians' perspectives on guidelines for managing low
mary care in England. ​Spine (Phila Pa 1976) ​2015; ​40: ​1842–50.
R, Hancock MJ, Maher CG, Koes BW. Critical appraisal of clinical
that aim to optimize treatment selection for musculoskeletal
s Ther 2​ 010; 9​ 0: ​843–54. 131 Hancock MJ, Kjaer P, Korsholm L,
etation of
subgroup effects in published trials. ​Phys Ther
59. 132 Mistry D, Patel S, Hee SW, Stallard N, Underwood
quality of subgroup analyses in randomized controlled trials of
red interventions for nonspecific low back pain: a systematic
Phila Pa 1976) ​2014; ​39: ​618–29. 133 Hancock MJ, Maher CG,
ert RD, McAuley JH. Independent evaluation of a clinical
for spinal manipulative therapy: a randomised controlled trial.
08; ​17: ​936–43.

www.thelancet.com ​Published online October 10, 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30970-9 11

Seminar
134 Sun X, Briel M, Walter SD, Guyatt GH. Is a subgroup effect
believable? Updating criteria to evaluate the credibility of subgroup analyses. ​BMJ 2​ 010; ​340: ​c117. 135 Vekaria R, Bhatt R, Ellard DR, Henschke N, Underwood M,
Sandhu H. Intra-articular facet joint injections for low back pain: a systematic review. ​Eur Spine J ​2016; ​25: ​1266–81. 136 Datta S, Manchikanti L. Re: Chou R,
Loeser JD, Owens DK, et al.
Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain: an evidence-based clinical practice guideline from the American Pain Society.
Spine 2009; ​34​: 1066–77. ​Spine (Phila Pa 1976) ​2010; ​35: ​1826–27. 137 Boswell M, Abdi S, Manchikanti L. Misinterpretation of evidence
synthesis and ASIPP guidelines by Chou. ​Pain Med 2​ 009; ​10: ​422–24.
12 ​www.thelancet.com ​Published online October 10, 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30970-9 ​138 Buchbinder R, Maher C, Harris IA.
Setting the research agenda for
improving health care in musculoskeletal disorders. ​Nat Rev Rheumatol ​2015; ​11: ​597–605. 139 French SD, McKenzie JE, O'Connor DA, et al. Evaluation of a
theory-informed implementation intervention for the management of acute low back pain in general medical practice: the IMPLEMENT cluster randomised trial.
PLoS One 2​ 013; ​8: ​e65471. 140 Buchbinder R, Jolley D. Population based intervention to change
back pain beliefs: three year follow up population survey. ​BMJ ​2004; ​328: ​321. 141 Buchbinder R, Jolley D, Wyatt M. Population based intervention to change back
pain beliefs and disability: three part evaluation. ​BMJ ​2001; ​322: ​1516–20.
Lihat Lihat statistik publikasi publikasi statistik