Laporan Kasus

Laki-laki Berusia 57 Tahun dengan

hipoglikemia

Pembimbing:
dr. H. Didik Rachmadi
dr. A. Hendra Setia Permana

Oleh:
Intan Ruth Marito

INTERNSHIP IGD
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANJAR
PERIODE 14 MEI 2019 – 13 SEPTEMBER 2019
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. E
• Umur : 61 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : Buruh
• Alamat : Jelat, Pataruman
• Tgl pemeriksaan : 27 Juli 2019
• No. Catatan Medik : 222563
 ANAMNESA

Dilakukan alloanamnesa terhadap

Keluhan Utama :
istri pasien pada tanggal 27 Juli
Demam
Penurunan
sejakkesadaran
4 hari yang
2019 sejak ± 10lalu
menit SMRS

Keluhan Tambahan :
lemas, pusing dan pandangan
berkunang-kunang,
berkeringat, BAB lunak 1-
2x/hari, mual dan tidak nafsu
makan
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak ± 10 menit
SMRS
• Sebelumnya pasien mengeluh lemas, pusing dan pandangan berkunang-
kunang.
• Pasien mulai terlihat berkeringat dan tidak sadarkan diri.
• Sebelumnya pasien mengkonsumsi makanan soto ayam dan nasi, namun
tidak dihabiskan.
• Pasien juga mengkonsumsi obat metformin dan glimepirid.
• Empat hari SMRS, pasien mengeluh BAB lunak 1-2x/hari, lendir dan darah
(-), Pasien juga mengeluh mual dan tidak nafsu makan.
• Keluhan muntah dan demam disangkal.
• Keluhan penurunan kesadaran tidak disertai kelemahan anggota gerak.
• BAK tidak ada kelainan.
 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Pengobatan

• Riwayat Diabetes Melitus • Pasien mengkonsumsi obat

(+)
hiperglikemi oral yaitu
• Riwayat hipertensi metformin 3x1 dan glimepirid
disangkal
1x1 untuk mengontrol gula
• Riwayat stroke disangkal darah pasien.
• Riwayat penyakit jantung
disangkal
• Riwayat penyakit ginjal
disangkal
• Riwayat TB paru disangkal
• Riwayat alergi disangkal
 Riwayat Keluarga
• Riwayat Diabetes Melitus
pada ibu pasien
• Riwayat penyakit jantung
pada ibu pasien
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat stroke disangkal
• Rowayat penyakit ginjal
disangkal
• Riwayat penyakit paru
disangkal
• Riwayat alergi disangkal
Riwayat Kebiasaan
• Pasien memiliki riwayat
kebiasaan makan makanan
yang manis dan minuman
manis sebelum terdiagnosis
Diabetes Melitus Tipe 2,
• Setelah terdiagnosis DM tipe
2, pasien mulai mengurangi
makanan manis dan
minuman manis.
• Selama 4 hari ini pasien
mengeluh tidak nafsu makan.
 PEMERIKSAAN FISIK
 Kesadaran : Somnolen, GCS 9 = E2M5V2
 Keadaan umum : Tampak lemah
 Tanda vital :
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Denyut nadi : 106x/menit, regular, isi cukup
 Laju pernafasan : 28x/menit
 Suhu : 36,3 0C
 SpO2 : 98 %
 Berat badan : 40 kg
 Tinggi badan : 155 cm
 IMT : 16.7 → kurus
Kepala
Bentuk dan Normosefali, fontanel anterior menonjol (-)
Ukuran
Rambut Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil:
isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung
(+/+)
Telinga Bentuk normal, pembesaran KGB retroaurikula (-)
Hidung Bentuk normal, pernafasan cuping hidung (-)
Tenggorokan Tidak dapat dinilai

Mulut Bibir kering (-), stomatitis (-)

Leher JVP 5+2 cmH2O, trakea letak di tengah, tidak teraba
pembesaran KGB, tidak terdapat pembesaran tiroid
Kulit Turgor kulit menurun, sianosis (-), warna kulit sawo
matang
 Thorax : Paru
Inspeksi Simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi
suprasternal (-) , retraksi intercostal (-)

Palpasi Stem fremitus tidak dapat dinilai, pergerakan

napas simetris, tidak terdapat adanya benjolan

Perkusi Sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-),
Wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Perkusi ictus cordis teraba di sela iga V linea midklavikularis
sinistra

Palpasi Batas atas : ICS II linea parastrenalis sinistra

Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra
Auskultasi Suara jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi Tampak datar, tidak ada luka, tidak ada benjolan,
tidak tampak pulsasi epigastrium.
Palpasi Supel, nyeri tekan tidak dapat dinilai, hepar dan
lien tidak teraba membesar
Perkusi Timpani pada semua kuadran
Auskultasi Bising usus 12x/menit, bruit (-)

Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin +/+ +/+
Oedem -/- -/-
CTR > 2 detik -/- -/-
 Pemeriksaan Lab
Hematologi Hasil Nilai Normal Kesan
GDS 42 mg/dL 200 Menurun
Hemoglobin 11,7 g/dl 12– 15 Menurun
Leukosit 8,9 (ribu/mm3) 4,4 – 11,3 Meningkat

Trombosit 362 (ribu/mm3) 150 – 450 Meningkat

Hematokrit 32 % 35 - 47 Menurun
Eritrosit 5,1 jt/uL 4,1 – 5,1 Normal
MCV 63 fL 80 – 96 Menurun
MCH 19 pg 26 – 33 Menurun
MCHC 31 % 32 – 36 Normal
 DIAGNOSIS

Hipoglikemia pada Diabetes Melitus

Tipe 2
 TATALAKSANA
Tatalaksana awal:
1. O2 Nasal canul 3 lpm
2. Infus Dekstrosa 10% habis dalam 8 jam
3. Inj. Dekstrosa 40% 2 flakon
4. Cek ulang GDS /15 menit → /2 jam 3x→ /4 jam 3x
– GDS ke-2 → 30 menit setelah tatalaksana pertama :
71mg/dl → Inj. Dekstrosa 40% 1 flakon
– GDS ke-3 → 2 jam setelah tatalaksana kedua:
112mg/dl
 PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia ad bonam

• Ad fungsionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
 TINJAUAN PUSTAKA
Diabetes Melitus dan Hipoglikemia
 Definisi
• Diabetes Melitus merupakan suatu kelompok
penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi
insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.
 Klasifikasi
Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi
insulin absolut
Tipe 1
• Autoimun
• Idiopatik
Bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin
Tipe 2 disertai defisiensi insulin relatif sampai yang dominan
defek sekresi insulin disertai resistensi insulin
• Defek genetik fungsi sel beta
• Defek genetik kerja insulin
• Penyakit eksokrin pankreas
• Endokrinopati
Tipe lain
• Karena obat atau zat kimia
• Infeksi
• Sebab imunologi yang jarang
• Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM
Diabetes mellitus
gestasional
Patofisiologi
 Diagnosis
• Keluhan klasik DM: poliuria, polidipsia, polifagia dan penurunan
berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
• Keluhan lain: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan
disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita.

Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥126 mg/dl

Atau
Pemeriksaan glukosa plasma ≥200 mg/dl 2-jam setelah Tes
Toleransi Glukosa Oral (TTGO) dengan beban glukosa 75 gram
Atau
Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu ≥200 mg/dl + keluhan klasik.
Atau
Pemeriksaan HbA1c ≥6,5%
 Terapi Farmakologis
Antihiperglikemia oral

Golongan Obat Cara Kerja Utama Efek Samping Utama

Sulfonilurea Meningkatkan sekresi insulin BB naik, hipoglikemia
Glinid Meningkatkan sekresi insulin BB naik, hipoglikemia
Metformin Menekan produksi glukosa hati dan Dispepsia, diare,
menambah sensitifitas terhadap insulin asidosis laktat
Penghambat Menghambat absorbsi glukosa Flatulen, tinja lembek
Alfa-Glukosidase
Tiazolidindion Menambah sensitifitas terhadap insulin Edema
Penghambat Meningkatkan sekresi insulin, Sebah, muntah
DPP-IV menghambat sekresi glukagon
Penghambat Menghambat penyerapan kembali Dehidrasi, infeksi
SGLT-2 glukosa di tubuli distal ginjal saluran kemih
 Insulin
 Insulin kerja cepat (Rapid-acting insulin): insulin Lispro (Humalog),
insulin Aspart (Novorapid), insulin Glulisin (Apidra)
 Insulin kerja pendek (Short-acting insulin): Humulin R, Actrapid
 Insulin kerja menengah (Intermediate-acting insulin): Humulin N,
Insulatard, Insuman Basal
 Insulin kerja panjang (Long-acting insulin): Insulin Glarginie (Lantus),
Insulin Detemir (Levemir)
 Insulin kerja ultra panjang (Ultra long-acting insulin): Degludec
(Tresiba)
 Insulin campuran tetap, kerja pendek dengan menengah dan kerja
cepat dengan menengah (Premixed insulin)
 Komplikasi : Hipoglikemia

Definisi
Hipoglikemia ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah
< 70 mg/dL. Hipoglikemia adalah penurunan konsentrasi glukosa
serum dengan atau tanpa adanya gejala-gejala sistem otonom,
seperti adanya whipple’s triad:
a. Terdapat gejala-gejala hipoglikemia
b. Kadar glukosa darah yang rendah
c. Gejala berkurang dengan pengobatan.
 Tanda dan Gejala Hipoglikemia
Gejala Tanda
Rasa lapar, berkeringat,gelisah,
Pucat, takikardia,widened
Autonomik paresthesia,palpitasi,
pulse-pressure
Tremulousness
Lemah, lesu, dizziness,pusing,
Cortical-
confusion, perubahan sikap,
Neuroglikopenik blindness,hipotermia,kejang,
gangguan kognitif, pandangan
koma
kabur, diplopia
 Klasifikasi Hipoglikemia
 Hipoglikemia berat: Pasien membutuhkan bantuan orang lain
untuk pemberian karbohidrat, glukagon, atau resusitasi
lainnya.
 Hipoglikemia simtomatik apabila GDS < 70mg/dL disertai
gejala hipoglikemia.
 Hipoglikemia asimtomatik apabila GDS <70mg/dL tanpa gejala
hipoglikemia.
 Hipoglikemia relatif apabila GDS > 70mg/dL dengan gejala
hipoglikemia.
 Probable hipoglikemia apabila gejala hipogllikemia tanpa
pemeriksaan GDS.
Patofisiologi Hipoglikemia
 Tatalaksana Hipoglikemia
Stadium permulaan (sadar):
• Berikan glukosa murni 30 gram (2 sendok makan) atau
sirop/permen gula murni (bukan pemanis pengganti gula atau
gula diet/gula diabetes) dan makanan yang mengandung
karbohidrat
• Hentikan obat hipoglikemik sementara
• Pantau glukosa darah sewaktu
• Pertahankan GD diatas 100mg/dL (bila sebelumnya tidak
sadar)
• Cari penyebab
 Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar dan curiga
hipoglikemia)
Periksa GDS

Bolus dekstrosa Infus dekstrosa Bolus dekstrosa

40 % 50 ml IV <50 mg/dL <100 mg/dL
10%, 8 jam per kolf 40 % 25 ml IV
Setiap 15 menit
Periksa GDS

100-200
<50 mg/dL <100 mg/dL > 200 mg/dL
mg/dL
Bolus dekstrosa Bolus dekstrosa Tanpa bolus Pertimbangkan menurunkan
40 % 50 ml IV 40 % 25 ml IV dekstrosa 40 % kecepatan drip dekstrosa 10 %
3x → Setiap 2 jam
Sadar
Pertimbangkan Periksa GDS
Antagonis insulin, Penyebab
3x → Setiap 4 jam
seperti: glukagon lain
Tidak Periksa GDS
0,5-1mg IV/IM 3x → sesuai kebutuhan sampai
atau kortison, sadar efek obat habis & pasien dapat
Brain
adrenal damage makan seperti biasa
Periksa GDS
 Pencegahan Hipoglikemia
 Edukasi tanda dan gejala hipoglikemi, penanganan sementara
 Anjurkan melakukan Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM)
 Edukasi obat atau insulin: dosis, waktu konsumsi, efek samping
 Bagi dokter yang menghadapi penyandang DM dengan kejadian
hipoglikemi perlu melalukan:
• Evaluasi menyeluruh tentang status kesehatan pasien
• Evaluasi program pengobatan yang diberikan dan bila diperlukan
program ulang dengan memperhatikan: jadwal makan, kegiatan
oleh raga, atau adanya penyakit penyerta yang memerlukan obat
lain yang mungkin berpengaruh terhadap glukosa darah
• Bila perlu mengganti obat yang lebih kecil menimbulkan hipoglikemi
 Daftar Pustaka
• Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. 2015. Konsesnsus Pengelolaan
dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB PERKENI
• Silbernagl, Stefan, dan Florian Lang. 2010. Color Atlas of Pathophysiology 2nd Ed. New
York: Thieme.
• Carrol, Robert G. 2007. Elsevier’s Integrated Physiology. Philadelphia: Mosby Elsevier.
• Cryer, Philip E. 2011. Hypoglicemia During Therapy of Diabetes. Tersedia di
<http://diabetesmanager.pbworks.com/w/page/17680209/Hypoglycemia%20During%
20Therapy%20of%20Diabetes%20>
• Nelms, Marcia, Kathryn P. Sucher., dan Sara Long. 2007. Nutrition Therapy and
Pathophysiology. Belmont: Thomson Learning Inc.
• Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2015. Penatalaksanaan di
Bidang Ilmu Penyakit Dalam:: Panduan Praktik Klinis. Jakarta: Interna Publishing.
TERIMA KASIH