DEPARTMENT OF INTERNAL

MEDICINE
HASANUDDIN UNIVERSITY
POMR
24 Agustus 2023

Diabetes Melitus Tipe II Non Obese

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M Ruangan : IGD Bed 6

Tanggal Lahir : 28-04-2003 (20thn) DPJP : dr. St. Rabiul Zatalia, Sp.PD, K-GH

No. RM : dr. Jaga : dr. Bhisma Dwi Syaputra

Tanggal Masuk : 24/08/2023 Chief : dr. Samsul Bahri

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Muntah -muntah

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Dirasakan sejak 10 hari sebelum masuk rumah
sakit, frekuensi 5-8x. Muntah setiap kali makan dan
minum. Muntah hitam seperti kopi ada 1x di IGD.
Mual ada. Nyeri ulu hati ada.
- Bengkak badan dirasakan sejak 2 minggu yang
lalu. Awal bengkak dari kelopak mata dan akhir-
akhir ini ada bengkak pada kedua kaki
- Demam tidak ada. Riwayat demam 2 minggu yang lalu selama dua hari.
- Batuk ada, batuk dirasakan sesekali, kadang berdahak. Riwayat batuk lama dan
konsumsi OAT tidak ada.
- Riwayat sering telat makan, porsi makan sedikit. Berat badan dirasakan bertambah 2
minggu terakhir.
- BAK kesan lancar, warna kuning, frekuensi 2x/hari. Volume urin < 500c/hari. BAK
berpasir dan keruh tidak ada, BAK bercampur darah tidak ada, nyeri saat BAK tidak ada.
- Buang air besar kesan biasa, konsistensi lunak warna kecoklatan, Baba campur darah
tidak ada. BAB hitam encer tidak ada
Riwayat Penyakit Terdahulu:

• Riwayat dirawat di RS Maros selama 8 hari karena kedua kaki

sulit digerakkna dan muntah-muntah.

• Riwayat Hipertensi tidak ada

• Riwayat peyakit DM tidak ada

• Riwayat penyakit asam urat tidak ada.

Riwayat Keluarga dan Psikososial:
• Pasien sehari-hari seorang mahasiswa.
• Riwayat suka minuman bersoda dan manis- manis.
• Riwayat konsumsi alkohol tidak ada
• Riwayat merokok tidak ada
• Riwayat konsumsi obat – obatan penghilang nyeri tidak ada.
• Riwayat mengkomsumsi jamu-jamuan tidak ada.
PEMERIKSAAN FISIK

Kesan sakit : sakit sedang

Status gizi : gizi cukup
TB: 160cm BB: 54kg IMT:21,16 kg/m2
Kesadaran : composmentis GCS E4M6V5
Tanda vital
Tekanan darah: 105/60 mmHg
Nadi : 86 x/menit, regular, kuat angkat
Pernapasan : 22 x/menit, abdominal
Suhu : 36,80C (axilla)
SpO2 : 98% tanpa modalitas
• Kepala : Normocephal, rambut warna hitam, tidak mudah tercabut
• Mata : Konjuctiva pucat ada, sklera ikterus tidak ada
• Hidung : secret dan epistaksis tidak ada
• Mulut : Bibir kering. Lidah kotor tidak ada, tonsil dan faring hiperemis tidak
ada, perdarahan gusi tidak ada
• Leher : DVS R+1 cm H20, Pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
tidak ada, deviasi trakea tidak ada,
• Thorax:
I: simetris paru kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis
P: massa tumor dan nyeri tekan tidak ada, taktil fremitus kesan normal ke
dua paru
P: Sonor paru kiri dan kanan
A: suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Jantung : I : ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak teraba
P: Batas jantung kiri linea midclavicularis sinistra, batas jantung kanan
line parasternalis dextra, batas atas ICS II, batas bawah ICS VI
A: Bunyi jantung 1/2 tunggal regular, murmur tidak ada
Abdomen :I: datar, ikut gerak nafas, sikatrik tidak ada,
A: bising usus kesan normal
P: nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba
P: timfani, asites tidak ada
Extremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik. Edema pedis bilateral.
Rectal Touche : tidak dilakukan pasien menolak
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin (13-8-2023)

Jenis Hasil Parameter

16.300
WBC 4000-10000 uL

HGB 9,3 13,0-16,0 gr/dL

80 – 100 fl
MCV 78,8
27 – 34 pg
MCH 29,8
150.000 -450.000
PLT 453.000
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia darah (13-8-2023)
Cr: 16,3 mg/dL As. Urat : 17,7
eGfr : 3 ml/min/1.73m2 Chol. Total : 158
SGOT : 33
Elektrolit darah (13-8-2023) SGPT : 95
Natrium 115
Kalium 6.0
Clorida 75
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan: 13/8/2023
Kesan:
1. Sinus Ritme
2. HR 74 bpm reguler
3. Normoaxis
4. Gelombang P 0,04
5. PR Interval 0,12
6. QRS 0,04,
7. ST elevasi tidak ada
8. Gelombang T tidak ada
9. Gelombang U absent
Kesimpulan : Sinus Ritme 74 kali permenit, normo axis
RESUME

Pasien perempuan 20 tahun masuk rumah sakit dengan vomiting yang dialami sejak 2
minggu yang lalu. Hematemesis 1x di IGD. Nyeri epigastrium ada, Edema palpebral dan Edem
pedis bilateral ada. Riwayat febris 2 hari pada 2 minggu lalu. Batuk ada sesekali. Oligouria,
volume <500c/hari. Riwayat suka minum soda dan minuman manis-manis. Pada pemeriksaan
fisis didapatkan konjungtiva anemis, edema palpebral bilateral, nyeri epigastrium dan edem pedis
bilateral. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia gambaran normositik normokrom
(Hb 9,4 MCV 78,8, MCH 29,9), leukositosis (16.300), peningkatan kreatinin darah (16,23 mg/dl),
hiperurisemia (17,7), Hiponatremia (115), Kalium (6.0).
DAFTAR MASALAH
1. Hematemesis ec. Stress Related Mucosa Disease

2. Hiperkalemia (6.0)

3. AKI dd/ Acute on CKD

4. Susp. Sindrom Nefrotik

5. Anemia Normositik Normokrom ec. GI Bleeding

6. Hiponatremia Berat (115)

7. Hiperurisemia Asimptomatik
1. Gastropati Diabetikum

Atas dasar adanya nyeri epigastric yang dirasakan sejak 3

hari yang lalu disertai nausea. Pasien riwayat DM baru
terdiagnosa sejak 3 bulan yang lalu, namun berhenti
konsumsi obat. Pada Pemeriksaaan Fisis didapatkan nyeri
tekan epigastric
1. Gastropati Diabetikum

Plan Diagnostik Plan Terapi Plan Monitoring Plan Edukasi

• - • Domperidon • Pantau tanda- • Memberikan edukasi

mengenai penyebab
10mg/8jam/oral tanda dehidrasi mual serta rencana
• New diatab 1 tab • Monitoring terapi yang akan
diberikan.
/ 8 jam/oral tanda vital dan
klinis
2. DM Tipe II Non Obese

Dipikirkan oleh karena adanya riwayat diabetes melitus yang baru diketahui sejak 3 bulan dan berhenti minum obat.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan IMT : 22,63 kg/m2 . Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan GDS 584 mg/dl

Plan Diagnostik Plan Terapi Plan Monitoring Plan Edukasi

•- • Diet DM 1700kkal • Monitoring klinis dan tanda • Edukasi rencana diet,

• Lantus 0-0-14 unit/SC vital
modifikasi gaya hidup
• Novorapid 6-6-6 • Cek GDS premeal
• Target GDS 90-130 mg/dl
dan rencana pemberian
terapi yang akan
diberikan serta
komplikasi jangka
panjang yang dapat
terjadi apabila gula
darah terus tidak
terkontrol.
3. Diare Akut Non Inflamatory

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan BAB encer sejak tadi pagi frekuensi 4x warna kuning biasa. Ampas tidak ada,
lendir dan darah tidak ada

Plan Diagnostik Plan Terapi Plan Monitoring Plan Edukasi

• Pantau tanda – • Memberikan edukasi

• Attapulgite 1 mengonsumsi air yang
• Analisa Feses tablet/ 8 jam/oral tanda dehidrasi cukup untuk menghindari
terjadinya dehidrasi
• Zinc apabila diare terus
20mg/24jam/oral berlangsung
4. Hipertensi Grade II (jNC 7)

Atas dasar adanya Riwayat Hipertensi yang baru diketahui sejak 3 bulan terakhir, saat akan cabut gigi,
berobat tidak teratur, pada pemeriksaan fisis didapatkan tekanan darah 180/110 mmHg.

Plan Diagnostik Plan Terapi Plan Monitoring Plan Edukasi

• - • Diet rendah garam • Tekanan • Edukasi mengenai diet

rendah garam dan
< 5 gram/hari Darah/hari modifikasi gaya hidup
• Amlodipin 10 • Target TD< 140/90 serta target tekanan
mg/24jam/oral darah. Edukasi
komplikasi yang akan
• Thiazide 25 terjadi bila tekanan
mg/24jam/oral darah tidak terkontrol.
KESIMPULAN

Perempuan 20 tahun dengan Hematemesis ec. Stress Related Mucosa Disease +

Hiperkalemia (6.0) + AKI dd/ acute on CKD + Suspek Sindrom Nefrotik + Anemia
Normositik Normokrom ec GI Bleeding + Hiponatremia Berat (115) +
Hiperurisemia Asimptomatik.
PROGNOSIS

Ad vitam : dubia

Ad fuctionam : dubia

Ad sanactionam : dubia
Thank You