Latihan Pembuatan POMR

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM PERIODE 02 – 26 JUNI 2020

Rasya Salma Irawan 41191396100027

Dheasita Permata 41191396100059
Vina Izzatul Awaliyah 41191396100038
Muhammad Fahmi Aprijal 41181396100011
Safira Fatimah Anjani 41181396100009
Ikram Syahrin Akbar 11161030000075
Rossy Ardhia Pramesti 41191396100005
Alfi Syahri Lubis 41181396100003

Pembimbing: dr. M.Ikhsan Mokoagow, Sp.PD, M.Med,Sci

KASUS 1

Seorang pasien perempuan 50 th, datang dengan muntah kehitaman sejak 4 hari SMRS.
Keluhan disertai BAB hitam sehari sebelumnya. Sejak 7 hari SMRS makan berkurang karena
merasa mual. Pasien juga mengeluhkan badannya lemas. Pasien biasa mengkonsumsi obat
warung utk mengetasi nyeri pegal dan pusingnya 3-4x/minggu, namun pasien tidak ingat
nama obatnya. Pasien mengatakan ada riwayat batuk darah sekitar 1 tahun lalu dan pernah
minum obat yang membuat BAK berwarna kemerahan selama 3 bulan namun tidak pernah
kontrol lagi

Pemeriksaan Fisik
Tampak sakit sedang/ compos mentis
TD 110/70 mmHg; HR 78x/menit; temp: 36oC; RR 22x/menit; SpO2:98% room air
• Kepala : tidak ada deformitas, rambut hitam tersebar merata, tidak mudah dicabut
• Mata : konjungtiva pucat , sklera tidak ikterik
• Leher : JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba. Tiroid tidak teraba
• Tenggorokan: Faring tidak hiperemis, arkus faring simetris dan tonsil T1/T1
• Paru : vesikuler/vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada
• Jantung : BJ I-II reguler murmur dan gallop tidak ada
• Abdomen :supple,nyeri tekan epigastrium, Hepar/Lien tidak teraba, Bising usus
normal
• Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada

Laboratorium
Hb 9.6/ Ht 32/ Leu 5100/ Trb 187.000
MCH/MCHC :71.8/ 21.6
SGOT/SGPT: 23/9
Ur/cr: 21/0.7
Na 136/ K 3.2 /Cl 101

Rontgen thorax:
Latihan Pembuatan POMR

Gambaran TB Paru duplex dengan komponen atelektasisi dan kavitas di lap atas paru kiri.
Jantung dbn

RESUME

Pasien perempuan 50 tahun datang dengan keluhan hematemesis 4 hari SMRS. Keluhan
disertai melena 1 hari sebelumnya. Pasien juga mengeluh penurunan nafsu makan, nausea,
dan lemas. Konsumsi obat untuk mengatasi nyeri, pegal dan pusisng 3-4x/minggu. Riwayat
hemoptysis 1 tahun lalu dan pengobatan OAT putus obat. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
tampak sakit sedang, konjungtiva pucat, nyeri tekan epigastrium. Pemeriksaan laboratorium
didapatkan Hb 9.6, Ht 32, MCH 71.8, MCHC 21.6. Pemeriksaan rontgen toraks didapatkan
gambaran TB paru duplex dengan komponen atelectasis dan kavitas di lapangan atas paru
kiri.

DAFTAR MASALAH
1. Hematemesis & Melena
2. Dispepsia
3. Anemia
4. TB putus obat

PENGKAJIAN MASALAH
1. Hematemesis & Melena
Atas dasar Anamnesis :
- Muntah kehitaman 4 hari SMRS
- BAB hitam 5 hari SMRS
- Nafsu makan berkurang dan mual sejak 7 hari SMRS
- Riwayat konsumsi obat untuk mengatasi nyeri, pegal dan pusing 3-4x/minggu
Pemeriksaan fisik :
- Konjungtiva pucat
- Nyeri tekan epigastrium (+)
Pemeriksaan laboratorium :
- Hb 9.6
- Ht 32%
Dipikirkan : Hematemesis Melena e.c gastritis erosif dd ulkus peptikum dd PVO
Rencana diagnostic :
- Anamnesis :
Frekuensi, kuantitas, konsistensi hematemesis & melena
Riwayat pusing (apakah cephalgia/vertigo)
Riwayat konsumsi obat-obatan pengencer darah
Riwayat penyakit dahulu
- Pemeriksaan fisik :
Rectal touche
- Pemeriksaan Penunjang
Latihan Pembuatan POMR

NGT
EGD (esofagogastroduodenoskopi)
FOBT (fecal occult blood test)
Rencana terapi :
- Stabilisasi cairan : Ringer laktat
- Omeprazole 80 mg, dilanjutkan 80 mg melalui infus selama 72 jam, dan peroral
20 mg/hari selama 8 minggu
- Sukralfat 2 g 2 kali sehari (pagi dan sebelum tidur malam)
- Edukasi penggunaan obat Pereda nyeri

2. Dispepsia
Atas dasar anamnesis :
- Nafsu makan berkurang karena merasa mual sejak 7 hari SMRS
- Riwayat konsumsi obat untuk mengatasi nyeri, pegal dan pusing 3-4x/minggu
Pemeriksaan fisik :
- Tampak sakit sedang
- Nyeri tekan epigastrium
Dipikirkan : Dispepsia e.c gastritis dengan riwayat konsumsi obat Pereda nyeri
Rencana diagnostic :
- Anamnesis : Kebiasaan makan, pekerjaan, riwayat gastritis
- Pemeriksaan penunjang : EGD (esofagogastroduodenoskopi)
Rencana terapi :
- Omeprazol 20 mg 1x sehari
- Sukralfat 2 g 2 kali sehari (pagi dan sebelum tidur malam)
- Edukasi penggunaan obat Pereda nyeri

3. Anemia
Atas dasar anamnesis :
- Lemas
- Muntah kehitaman 4 hari SMRS
- BAB hitam 5 hari SMRS
Pemeriksaan fisik :
- Konjungtiva pucat
Pemeriksaan penunjang :
- Hb 9.6
- Ht 32
- MCH 71.8
- MCHC 21.6
Dipikirkan : Anemia Ringan e.c perdarahan saluran cerna
Rencana diagnostic :
Anamnesis :
- Frekuensi, kuantitas, konsistensi hematemesis & melena
- Riwayat konsumsi obat-obatan pengencer darah dan sumber perdarahan lain
- Kebiasaan makan
Pemeriksaan fisik :
- Rectal touche
Pemeriksaan penunjang :
Latihan Pembuatan POMR

- Pemeriksaan apusan darah tepi

- Indeks eritorit, ferritin, TIBC, retikulosit
Rencana terapi :
- Hentikan perdarahan aktif
- Diet tinggi protein

4. TB paru putus obat

Atas dasar anamnesis :
- Riwayat batuk darah 1 tahun yang lalu dan konsumsi obat OAT selama 3 bulan
dan tidak kontrol lagi
Pemeriksaan Rontgen thorax :
Gambaran TB paru duplex dengan komponen atelectasis dan kavitas di lapangan
atas paru kiri
Dipikirkan : TB paru putus obat
Rencana diagnostic :
- Pemeriksaan sputum
- GenXpert
Rencana terapi :
- Konsultasi Spesialis Paru
- OAT Kategori 2 :
OAT KDT Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)2E3 sesuai dengan BB pasien

- Edukasi kepatuhan minum obat dan deteksi kontak dengan orang terdekat