Notulensi IPD 35

Bimbingan Kepaniteraan IPD RSUD Koja

Group UKRIDA IPD 35
Periode 19 Oktober 2020 – 21 Oktober 2020
HARI : Rabu
TANGGAL : 18 November 2020
ACARA : Presentasi CBD Mutiara Rajany 112019207
PEMBIMBING : dr. Suzanna Ndraha, SpPD KGEH FINASIM

Pada hari Rabu, tanggal 18 November 2020 pukul 12.00 WIB, pertemuan kali ini
dibimbing oleh dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD KGEH FINASIM melalui aplikasi Zoom.
Pertemuan kali ini membahas mengenai presentasi kasus yang telah diberikan. Pokok
bahasan pada kesempatan kali membahas mengenai pasien laki-laki 21 tahun dengan keluhan
demam sejak 5 hari SMRS dan ikterus sejak 3 hari SMRS. Dari pemeriksaan fisik,
didapatkan adanya sclera ikterik, dan nyeri tekan gastrocnemius. Laboratorium menunjukkan
serologi positif pada IgM Leptospira. Dari anamnesis, pemerikisaan fisik dan pemeriksaan
penunjang, pasien memiliki kecurigaan mengarah ke Leptospirosis. Bedasarkan Format
POMR maka permasalahan pada pasien dapat dibagi menjadi 1 pokok permasalahan, yaitu
Leptospirosis DD/ Viral hepatitis.

RINGKASAN (RESUME)
Pasien laki-laki, 21 tahun, datang ke RSUD Koja dengan keluhan febris sejak 5 hari
sebelum MRS, secara mendadak, tinggi dan kontinyu, disertai perasaan menggigil dan
keluhan ini sangat mengganggu pasien.

Pasien juga mengeluh ikterus pada kulit dan mata sejak 3 hari SMRS disertai
perubahan warna urin menjadi kuning kecoklatan seperti teh. Pasien juga mengeluh malaise

1
dan nyeri disekujur tubuhnya semenjak 2 hari SMRS terutama pada kedua kakinya. Pasien
juga mengeluh hematemesis sejak 6 jam SMRS, frekuensi 2 kali sebanyak kurang lebih satu
gelas setiap kali muntah, berwarna kecoklatan berisi makanan. Riwayat sakit ginjal dan liver
sebelumnya disangkal oleh pasien.

Pasien adalah seorang kepala keluarga yang tinggal bersama istri, anaknya dan kedua
orang tuanya. Pasien merupakan seorang petani yang bekerja di ladang setiap hari. Pasien
mengatakan dirumahnya banyak tikus.

Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan berat badan 65 kg, tinggi badan 170 cm,
keadaan umum sakit sedang, VAS 4/10, temperatur axilla 38,2o C, dari sistem saraf pusat
didapatkan kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale (GCS) E4V5M6. Pemeriksaan fisik
khusus didapatkan ikterus dan conjunctival injection yang positif dikedua mata, pada sistem
respirasi didapatkan laju pernafasan 30 kali per menit dengan jenis vesikuler pada kedua
lapangan paru, tanpa rhonki dan tanpa wheezing, dari sistem kardiovaskular didapatkan
tekanan darah 100/80 mmHg, dengan denyut nadi 115 kali per menit, dengan S1S2 tunggal
reguler tanpa murmur, dari sistem gastrohepatobiliari, hepar dan lien tidak teraba, dan pada
sistem muskuloskletal didapatkan nyeri tekan pada otot gastrocnemius.

Laboratorium menunjukan leukositosis dan serologi positif terhadap IgM Leptospira.

EKG menunjukkan sinus rhytm. Rontgent thorax tidak menunjukkan adanya kelainan pada
cor dan pulmo.

DAFTAR MASALAH
1. Leptospirosis DD/ Viral Hepatitis

PENGKAJIAN
1. Leptospirosis

Dipikirkan adanya leptospirosis karena dari anamnesis didapatkan pasien datang dengan keluhan
febris sejak 5 hari sebelum MRS, secara mendadak, tinggi dan kontinyu, disertai perasaan menggigil
dan keluhan ini sangat mengganggu pasien. Pemeriksaan fisik menunjukkan temperatur axilla 38,2 oC.
Demam dapat disebabkan oleh adanya infeksi, keganasan dan kelainan metabolisme. Namun perlu
diperhatikan keluhan lainnya dan pemeriksaan fisik

Pasien juga mengeluh ikterus pada kulit dan mata sejak 3 hari SMRS disertai perubahan
warna urin menjadi kuning kecoklatan seperti teh. Pemeriksaan fisik khusus didapatkan ikterus dan

2
conjunctival injection yang positif dikedua mata. Pemeriksaan sistem gastrohepatobiliari, hepar dan
lien tidak teraba, Perubahan warna menjadi kuning dapat disebabkan oleh kelainan sistem biliaris.
Leptospirosis menyebabkan kolestasis sehingga terdapat hiperbilirubinemia yang menyebabkan
ikterus.

Pasien juga mengeluh malaise dan nyeri disekujur tubuhnya semenjak 2 hari SMRS terutama
pada kedua kakinya. Dari pemeriksaan muskuloskletal didapatkan nyeri tekan pada otot
gastrocnemius. Pada leptospirosis nyeri tekan gastrocnemius merupakan ciri khas yang digunakan
untuk menegakkan diagnosis.

Pasien adalah seorang kepala keluarga yang tinggal bersama istri, anaknya dan kedua orang
tuanya. Pasien merupakan seorang petani yang bekerja di ladang setiap hari. Pasien mengatakan
dirumahnya banyak tikus. Pekerjaan pasien yang merupakan petani merupakan factor risiko yang
berhubungan dengan leptospirosis. Hewan tikus merupakan hewan perantara untuk penyakit
leptospirosis.

Rencana Diagnosis:
1. Darah Lengkap diulang tiap 24-48 jam untuk mengetahui perkembangan penyakit dan
respons terapi, seperti leukosit dan trombosit, karena leptospirosis juga mengenai
organ hati dan ginjal yang berfungsi memproduksi trombopoietin yang bisa
mengganggu pembentukan trombosit.
2. USG abdomen untuk melihat kemungkinan kerusakan organ hepar dan ginjal.
3. Kultur Darah untuk mengetahui secara pasti organnisme penyebab supaya pemberian
antibiotik yang sesuai.
4. Serologi Viral Hepatitis seperti HBsAg, IgM Anti HBC, Anti HCV untuk
menyingkirkan diagnosis banding.

Rencana Pengobatan
1. pasien dipuasakan
2. NGT
3. IVFD NS : D5 : Aminovel 1:1:1 30 tetes/menit,
4. Tranexamat 3 x 500 mg IV
5. Ceftriaxone 1x2 gr IV
6. Vit K 3 x 1 amp IV.
7. Pantoprazole 80 mg iv, lanjut 2x40 mg iv
Rencana Edukasi:

1. Tirah Baring
2. Pantau BB

3
 3. Diet: puasa dahulu
4. Perbaiki gaya hidup beserta memerhatikan kebersihan
5. Teratur minum obat

2. Viral Hepatitis
Dipikirkan adanya Viral Hepatitis karena dari anamnesis didapatkan pasien datang dengan
keluhan febris dengan suhu 38.2oC sejak 5 hari sebelum MRS, disertai keluhan kuning pada kulit dan
sklera. Pasien juga mengluhkan mual dan muntah. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan SGOT
(69.85 U/L) dan SGPT (47.21 U/L) meningkat, terdapat juga peningkatan pada bilirubin 23.9 mg/dL.

 Rencana Diagnostik:
- Uji serologi Hepatitis seperti HBsAg, IgM Anti HBV, Anti HCV
 Rencana Pengobatan apabila hepatitis tidak dapat disingkirkan:
- Peg-INF-α
- Entecavir 0,5mg
- Lamivudine 100mg
 Rencana Edukasi
- Hindari kontak langsung dengan cairan tubuh pasien
- Menggunakan sarung tangan ketika bekerja dengan cairan tubuh pasien
- Penanganan limbah jarum suntik dengan benar
- Mencuci tangan sebelum menangani pasien

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Seorang laki-laki berusia 21 tahun dengan keluhan febris sejak 5 hari sebelum MRS, secara
mendadak, tinggi dan kontinyu, disertai perasaan menggigil. Pasien juga mengeluh ikterus pada kulit
dan mata sejak 3 hari SMRS disertai perubahan warna urin menjadi kuning kecoklatan seperti teh.
Pasien juga mengeluh malaise dan nyeri disekujur tubuhnya semenjak 2 hari SMRS terutama pada
kedua kakinya. Pasien juga mengeluh hematemesis sejak 6 jam SMRS, frekuensi 2 kali sebanyak
kurang lebih satu gelas setiap kali muntah, berwarna kecoklatan berisi makanan. Pada pemeriksaan
fisik yang bermakna temperatur axilla 38,2 oC, ikterus dan conjunctival injection yang positif dikedua
mata, pada sistem respirasi dan kardiovaskular didapatkan laju pernafasan 30 kali per menit, dengan
denyut nadi 115 kali per menit. Pada sistem muskuloskletal didapatkan nyeri tekan pada otot
gastrocnemius. Pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis, peningkatan fungsi ginjal dan hati
serta kesan asidosis metabolik. Rontgent thorax dalam batas normal.

4
PROGNOSIS

 Ad Vitam : dubia ad bonam

 Ad Fungsional : dubia ad malam
 Ad Sanationam: dubia

PERTANYAAN

1. Apakah leptospirosis dapat memengaruhi fungsi ginjal?

Ya, leptospirosis dapat memengaruhi fungsi ginjal. Interstitial nefritis dengan infiltasi sel
mononuclear merupakan bentuk lesi pada leptospirosis yang dapat terjadi tanpa gangguan
fungsi ginjal. Gagal ginjal terjadi akibat tubular nekrosis akut. Adanya peranan nefrotoksin,
reaksi imunologis, iskemia ginjal,hemolysis dan invasi langsung mikroorganisme juga
berperan menimbulkan kerusakan ginjal.

2. Jika di daerah pedalaman tidak terdapat pemeriksaan serologi, bagaimana cara diagnosis
leptospirosis?
Leptospirosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Apabila tersedia
laboratorium sederhana dapat membantu seperti darah lengkap atau menggunakan mikroskopis
sederhana untuk melihat gerakan leptospira. Apabila memungkinkan, dapat dilakukan pemeriksaan
sederhana lainnya untuk menyingkirkan diagnosis banding dari leptospirosis.

REVISI
1. Masalah diagnosis
Masalah utama saya adalah leptospirosis dan masalah kedua adalah hepatitis. Kedua penyakit
tersebut memiliki manifestasi klinis yang serupa. Seharusnya tidak boleh ada dua masalah
yang memiliki manifestasi yang serupa. Saya sudah perbaiki masalah pada kasus saya
menjadi diagnosis utama saya adalah leptospirosis dan diagnosis banding saya adalah viral
hepatitis.
2. Rencana Diagnostik
Pada kasus saya, saya masih menuliskan rencana diagnostik yang sudah memiliki hasil,
seperti darah lengkap dan serologi. Seharusnya rencana diagnostik berisi permintaan
pemeriksaan penunjang yang belum dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan
menyingkirkan diagnosis banding. Sehingga saya harus perbaiki rencana diagnostik yang
belum dilakukan dan apabila saya meminyta ulang harus disertai alasan.
3. Rencana Pengobatan dan hematemesis
5
Rencana pengobatan saya adalah untuk hematemesis. Pada anamnesis saya terdapat muntah
darah, tetapi pada resume terjadi kesalahan yang saya perbuat sehingga saya menulis menjadi
hemoptysis. Saya sudah perbaiki resume saya yang semula hemoptysis menjadi hematemesis.

Catatan: Perbaikan Makalah status POMR CBD dan PPT CBD akan secepatnya diperbaiki
oleh persentan.

Foto Kegiatan :

6
 Absensi

NO NAMA NPM TANDA TANGAN

1 Gracita Geminica 112017151

2 Theresia Ervina 112019135

3 Rachel Gefilem 112019160

4 Tania 112019165

5 Lolita Lorentia Syamtori R 112019155

6 Luthfia Ayu Wicaksana 112019156

7 Meildy Galanita Widodo Putri 112019074

7
8 Sekar Larasati 112019198

9 Desyana Martino 112019199

10 Mutiara Rajany 112019207

11 Syela Leatemia 112019208

12 Devi Meutia Laksani 112019210

Pembimbing,

dr. Suzanna Ndraha, SpPD KGEH FINASIM