ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS FEBRIS
DI RUANG WIJAYA KUSUMA RSUD UNGARAN

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Senin tanggal 25 Juni pukul 08.30 di ruang Wijaya Kusuma RSUD
Ungaran secara alloanamnesa atau autoanamnesa.

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : An. R
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gedanganak, Ungaran
No. RM :
Tanggal Masuk RS : 23 Juni 2018
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. J
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Gedanganak, Ungaran
Hubungan dg Klien : Ibu
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Demam sejak 4 hari yang lalu
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RSUD Ungaran melalui IGD pada tanggal 23 Juni pukul 12.00 dengan
keluhan demam sejak 4 hari yang lalu, mual (+), muntah (-), nyeri tekan perut (-),
mimisan (-), gusi berdarah (-). Setelah dilakukan penanganan pertama di IGD, pasien
dipindah ke Ruang Wijaya Kusuma untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan 1 minggu yang lalu sakit dada kemudian dibawa ke klinik dekat
rumah. Ibu pasien mengatakan pada umur 2 tahun pasien mengalami diare dan dirawat
di RSUD Ungaran.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan ayah pasien mengalami stroke sejak 1 tahun yang lalu, tidak ada
riwayat penyakin lain di keluarga.
5. Genogram

Keterangan :
= Laki-Laki = Pasien

= Perempuan = Tinggal dalam satu rumah

C. REVIEW of SYSTEM (ROS)
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : Composmentis
Skala Koma Glasgow :E=4M=6 V=5
BB / TB : 23 kg / 126 cm
IMT [BB(kg) / TB2(m) : 14,5
TTV : S: 38,4oC
RR: 20 x/mnt N: 90 x/mnt
1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif) :
Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit pernafasan dan tidak
sedang batuk.
Tanda (Obyektif) :
a. Inspeksi
 Warna kulit sianosis, tidak ada lesi pada dinding dada, dada simetris,
pergerakan dada simetris, frekuensi pernafasan 20x/menit, irama pernafasan
regular, tidak terpasang WSD, tidak memiliki kelainan tulang belakang
b. Palpasi :Taktil Fermitus normal, tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi : tidak ada bunyi nafas tambahan
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif)
Ibu pasien mengatakan pasien dan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit jantung.
Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada dan tidak menggunakan obat jantung.
Tanda (Obyektif)
a. Inspeksi
 Sklera tidak ikterik, konjunctiva tidak anemis, ictus cordis tidak tampak
 b. Palpasi
 Ictus cordis teraba, ektremitas tidak edema, akral hangat, HR 90x/mnt, irama
teratur, isi nadi kuat
c. Perkusi
 Bunyi perkusi jantung : Redup
 Batas jantung : Normal
d. Auskultasi
 Bunyi jantung I, II : Teratur
 Tidak ada bunyi nafas tambahan
3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (Subyektif) :
Pasien mengatakan nafsu makan menurun, tidak ada nyeri pada perut, tidak ada
alergi makanan, tidak kesulitan menelan, makanan selalu tidak habis, mual (+)
muntah (-)
Tanda (obyektif)
Kondisi mulut bersih, mukosa mulut pucat, lidah bersih tidak berjamur, BB = 23 kg,
TB = 126cm, IMT = 14,5 nyeri tekan pada abdomen(-), perkusi thympani, bising
usus 16x/mnt
Z score menurut umur (IMT/U)
nilai pengukuran−nilai median baku
Zscore=
nilai simpangan baku rujukan
14,5−16,1
Zscore=
16,1−14,4
Zscore=−0,9
Interpretasi : Normal
4. Sistem Perkemihan
Gejala (Subyektif)
Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki penyakit ginjal/sistem perkemihan,
tidak pernah mengganakan obat diuretic
Tanda (Obyektif) :
a. Pola BAK : 4-6x/hari
b. Karakteristik urin : Urine berwarna kuning keruh
 c. Bau : khas
d. Tidak terpasang DC
e. Minum : 300cc
5. Sistem Persyarafan
Tidak ada kelainan
6. Sistem Immune
Gejala (Subyektif) :
Ibu pasien mengatakan pasien sudah mendapatkan imunisasi BCG, DPT, Polio,
Tipoid, campak serta Hepatitis A dan B saat masih kecil
7. Sistem Reproduksi
Gejala (Subyektif) :
Ibu pasien mengatakan pasien belum mengalami menstruasi
Tanda (Obyektif) : tidak terpasang DC
8. Sistem Muskoloskeletal
Gejala (Subyektif) :
Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat cidera kecelakaan / fraktur dan tidak
memiliki masalah pada punggung
Tanda (Obyektif) :
a. Tremor : Tidak tremor
b. Kekuatan : Kekuatan otot 5 5
5 5
c. Kelainan fungsi : tidak ada
d. Kekakuan : tidak ada
e. Deformitas : tidak ada
9. Sistem Endokrin
Tidak ada kelainan
10. Sistem Integumen
Tanda (Obyektif) :
Tampak terpasang infuse RL 20 tpm pada tangan kiri, keluar keringat banyak
 11. Sistem Sensori
Tanda (Obyektif) :
Pasien dapat membaca dalam jarak 30cm, pasien dapat mendengar dalam jarak 1m,
pasien dapat merasakan sentuhan pada kulit, pasien dapat merasakan aroma bau-
bauan, pasien dapat merasakan rasa makanan pahit, asin, manis, asam.
12. Sistem Hematologi
Tanda (Obyektif)
Tidak ada perdarahan, warna kulit tidak pucat, akral hangat, tidak ada tanda-tanda
infeksi, Hb = 7,2 g/dl

D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium (25 Juni 2018)

PEMERIKSAAN Jam 11:21 Jam 15:14 NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Hemoglobin 7,2 10,7 – 14,7 g/dl
Lekosit 11,5 4,5 – 13,5 ribu/ul
Trombosit 228 150 – 450 ribu/ul
Hematokrit 19,73 31 – 43 %
Eritrosit 2,81 3,7 – 5,7 juta/ul
M.C.V 70 72 – 88 fl
M.C.H 25,8 23 – 31 pg
M.C.H.C 36,7 32 – 36 g/dl
RDW – CV 43,3 11,5 – 14,5 %
Golongan Darah O
Rhesus Faktor Positif
HITUNG JENIS
Granulosit 51,9 436 – 734 %
Limfosit 43,3 20 – 50 %
Monosit 1,8 1–6%
KIMIA KLINIK
SGOT 33 34 < 47 U/L
SGPT 15 13 < 39 U/L
Bilirubin Total 6,07 6,63 < 1 mg/dl
Bilirubin Direk 0,48 0,48 0 – 0,25 mg/dl
 2. Terapi Medikasi

Nama Obat Dosis Indikasi 25 Juni 2018 26 Juni 2018 27 Juni 2018
1. Ceftriaxone 2 x Antibotik 06 18 06 18 06 18
(IV) 500
mg
2. Ondansentron 2x½ Mengatasi 06 18 06 18 06 18
(IV) amp mual muntah
3. Ranitidine 2x½ Mengatasi 06 18 06 18 06 18
(IV) amp mual muntah
4. PCT (PO) 3 x Mengatasi 06 14 22 06 14 22
500 demam
mg
5. Travit (PO) 1 x 1 Antibiotik 06 06 06
tab
6. D5 ¼ 12 Pengganti
tpm cairan tubuh
7. PRC 1 kolf 00

3. Tanda-Tanda Vital

Jenis
No. 25 Juni 2018 26 Juni 2018 27 Juni 2018
Pemeriksaan
Pg Sr Mlm Pg Sr Mlm Pg Sr Mlm
2. Nadi 90 92 88 85 84 88 86 87 84
3. RR 20 20 20 20 20 20 20 20 20
4. Suhu 38,4 38,3 38,5 37,9 37,8 37 36,7 36,6 36,7

II. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. 25 Juni 2018 DS : Proses penyakit Hypertermia
08.30 Ibu pasien mengatakan
demam sejak 4 hari yang
lalu
DO :
- Akral hangat
- N = 90x/mnt
- RR = 20x/mnt
- S = 38,4oC
2. 25 Juni 2018 DS : intake yang kurang Resiko kekurangan
08.30 Pasien mengatakan lemas dan diaphoresis cairan
 DO :
- Pasien tampak lemah
- Mukosa bibir pucat
- Turgor kulit jelek
- Banyak mengeluarkan
keringat
- N = 90x/mnt
- RR = 20x/mnt
- S = 38,4oC
3. 25 Juni 2018 DS : Mual muntah Ketidakseimbangan
08.30 Ibu pasien mengatakan nutrisi kurang dari
nafsu makan menurun, kebutuhan tubuh
mual (+)
DO :
- Pasien tampak lemah
- Membrane mukosa
pucat
- Turgor kulit jelek
- N = 90x/mnt
- RR = 20x/mnt
- S = 38,4oC
- BB = 23 kg, TB =
126cm, IMT = 14,5
- Hb = 7,2 g/dl

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan pasien mengatakan
mengalami demam sejak 4 hari yang lalu, N= 90x/mnt, RR= 20x/mnt, S=38,4oC, akral
hangat
2. Resiko kekurangan cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan diaphoresis ditandai
dengan N= 90x/mnt, RR= 20x/mnt, S=38,4oC, mukosa bibir pucat, turgor kulit jelek, banyak
mengeluarkan keringat, pasien tampak lemah
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah
ditandai dengan pasien mengatakan nafsu makan pasien menurun, mual (+), pasien tampak
lemah, mukosa bibir pucat, turgor kulit jelek, BB = 23 kg, TB = 126cm, IMT = 14,5, Hb =
7,2 g/dl
IV. RENCANA KEPERAWATAN

N TTD
DIAGNOSA TUJUAN (NOC) NIC
O
1. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan NIC : Terapi Demam
berhubungan keperawatan selama 1. Monitor suhu sesering
dengan proses 3x24jam klien mungkin
penyakit menunjukkan temperatur 2. Monitor warna dan suhu
dalam batas normal dengan kulit
kriteria hasil: 3. Kolaborasikan
- Suhu Tubuh dalam pemberian antipiretik
batas normal 4. Selimuti pasien
- Bebas dari kedinginan 5. Berikan cairan
- TTV dbn intravena
6. Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
7. Monitor warna dan suhu
NIC : Monitor TTV
1. Monitor TTV
2. Monitor warna, suhu
dan kelembaban kulit

2. Resiko kekurangan Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen Cairan

cairan berhubungan keperawatan selama 1. Pertahankan catatan
dengan intake yang 3x24jam volume cairan intake dan output yang
kurang dan adekuat dengan kriteria akurat
diaphoresis hasil: 2. Monitor status dehidrasi
- Mempertahankan urine (kelembaban membrane
output sesuai dengan mukosa, nadi adekuat,
usia dan BB, BJ urine tekanan darah
normal, HT normal ortostatik)
- Tekanan darah, nadi, 3. Monitor asupan
suhu tubuh dalam batas makanan
normal 4. Berikan cairan IV
- Tidak ada tanda- tanda 5. Anjurkan minum
dehidrasi, elastisitas kurang lebih 7-8 gelas
turgor kulit baik, belimbing perhari
membrane mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan NIC: Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x24 1. Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh jam, amsalah teratasi makanan
 berhubungan dengan KH :
dengan mual - Adanya peningkatan
muntah berat badan
- Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
- Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
- Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
2. Monitor pola makan
pasien
3. Monitor turgor kulit
4. Monitor mual muntah
5. Anjurkan pasien untuk
makan sedikit tapi
sering
6. Kolaborasi dengan ahli
gizi pemberian diit

V. TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ Tgl/
Dx IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
Jam
Senin, 25 2 Memonitor status dehidrasi S: -
Juni 2018 O: mukosa bibir pucat
08.30
08.30 2 Memberikan cairan IV S: -
O: pasien mendapatkan terapi
RL 12tpm

09.00 1,2 Memonitor TTV S: ibu pasine mengatakan

pasien demam
O: N= 90x/mnt, RR=
20x/mnt, S=38,4oC
09.05 1,2, Memonitor warna dan turgor
S: -
3 kulit
O: turgor kulit jelek dan
membrane mukosa pucat, S:
38,4oC
09.10 1 Memberikan antipiretik
S: -
O: pasien mendapatkan pct
3x500mg
09.15 1 Mengompres pada lipatan paha
S: ibu pasien mengatakan
panasnya mulai turun
O: 37,3oC
09.20 1 Menganjurkan keluarga untuk
mengompres pada lipatan paha S: ibu pasien mengatakan
atau axila apabila demam akan mengompres pasien
 apabila demam
O: -
09.30 3 Mengkaji adanya alergi
makanan
S: ibu pasien mengatakan
pasien tidak memiliki alergi
10.00 1,2, Mengecek instruksi dokter pada makanan
3 tentang jenis obat, dosis dan
frekuensi S: -
O: pasien mendapatkan terapi
ceftriaxone 2x500mg,
11.30 ondansetron 2x ½ amp,
1,2, Berkolaborasi dengan dokter
ranitidine 2x ½ amp, D5 ¼
3 pemberian terapi
12 tpm

S: -
O: pasien mendapatkan terapi
ceftriaxone 2x500mg,
ondansetron 2x ½ amp,
12.00 3 Berkolaborasi dengan ahli gizi ranitidine 2x ½ amp, D5 ¼
pemberian diit makanan 12 tpm

S: -
12.20 3 Memonitor mual muntah O: pasien mendapatkan diit
lunak

S: pasien mengatakan pasien

12.20 3 Memonitor pola makan masih mual muntah
O: -

S: -
12.25 O: pasien tampak
3 Menganjurkan pasien untuk menghabiskan ½ porsi
makan sedikit tapi sering makanan

S: -
O: pasien tampak makan
sedikit tapi sering
Selasa, 26 2 Memonitor status dehidrasi S: -
Juni 2018 O: mukosa bibir pucat
07.30
07.30 2 Memberikan cairan IV S: -
O: pasien mendapatkan terapi
RL 12tpm

09.00 1,2 Memonitor TTV S: ibu pasine mengatakan

pasien demam
 O: N= 85x/mnt, RR=
20x/mnt, S=37,9oC
1,2, Memonitor warna dan turgor
09.10 3 kulit S: -
O: turgor kulit jelek dan
membrane mukosa pucat, S:
37,9oC
1 Memberikan antipiretik
09.20 S: -
O: pasien mendapatkan pct
3x500mg
1 Mengompres pada lipatan paha
09.15
S: ibu pasien mengatakan
panasnya mulai turun
1,2, Mengecek instruksi dokter O: 37,2 C
o

10.00 3 tentang jenis obat, dosis dan

frekuensi S: -
O: pasien mendapatkan terapi
ceftriaxone 2x500mg,
ondansetron 2x ½ amp,
ranitidine 2x ½ amp, D5 ¼
1,2, Berkolaborasi dengan dokter 12 tpm
11.40 3 pemberian terapi
S: -
O: pasien mendapatkan terapi
ceftriaxone 2x500mg,
ondansetron 2x ½ amp,
ranitidine 2x ½ amp, D5 ¼
3 Berkolaborasi dengan ahli gizi 12 tpm
12.10 pemberian diit makanan
S: -
O: pasien mendapatkan diit
3 Memonitor mual muntah
12.30 lunak

S: pasien mengatakan pasien

3 masih mual muntah
Memonitor pola makan
12.30 O: -

S: -
O: pasien tampak
3 Menganjurkan pasien untuk menghabiskan ½ porsi
12.40 makanan
makan sedikit tapi sering
S: -
O: pasien tampak makan
sedikit tapi sering
Rabu, 27 2 Memonitor status dehidrasi S: -
Juni 2018 O: mukosa bibir pucat
14.40
14.40 2 Memberikan cairan IV S: -
O: pasien mendapatkan terapi
RL 12tpm

15.20 1,2 Memonitor TTV S: ibu pasine mengatakan

pasien demam
O: N= 87x/mnt, RR=
20x/mnt, S=36,6oC
15.20 1,2, Memonitor warna dan turgor
S: -
3 kulit
O: turgor kulit jelek dan
membrane mukosa lembab, S:
36,6oC
16.00 1,2, Mengecek instruksi dokter
3 tentang jenis obat, dosis dan S: -
frekuensi O: pasien mendapatkan terapi
ceftriaxone 2x500mg,
ondansetron 2x ½ amp,
ranitidine 2x ½ amp, D5 ¼
12 tpm
17.00 1,2, Berkolaborasi dengan dokter
3 pemberian terapi S: -
O: pasien mendapatkan terapi
ceftriaxone 2x500mg,
ondansetron 2x ½ amp,
ranitidine 2x ½ amp, D5 ¼
12 tpm
17.10 3 Berkolaborasi dengan ahli gizi
pemberian diit makanan S: -
O: pasien mendapatkan diit
17.30 3 Memonitor mual muntah lunak

S: pasien mengatakan pasien

masih mual muntah
17.30 3 Memonitor pola makan O: -

S: -
O: pasien tampak
18.00 3 Menganjurkan pasien untuk menghabiskan ¾ porsi
makan sedikit tapi sering makanan
S: -
O: pasien tampak makan
sedikit tapi sering
VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ Tgl/
No Dx RESPON PERKEMBANGAN TTD
Jam
1. Senin, 25 1 S : ibu pasien mengatakan demam sudah mulai turun
Juni 2018 O : N= 90x/mnt, RR= 20x/mnt, S= 37,3oC, pasien
13.50 mendapatkan terapi infuse RL 12tpm, telah dilakukan
kompres di lipatan paha, pasien mendapatkan terapi
pct 3x500mg, suhu turun S= 37,3oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- NIC: Terapi Demam
- NIC: Monitor TTV
2
S: -
O: mukosa bibir pucat, turgor kulit jelek, pasien
mendapatkan terapi infuse RL 12tpm dan ceftriaxone
2x500mg, N= 90x/mnt, RR= 20x/mnt, S= 37,3oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- NIC: Manajemen Cairan
3
S : ibu pasien mengatakan pasien masih mual, ibu
pasien mengtakan pasien tidak memiliki riwayat
alergi makanan
O: pasien tampal lemah, mukosa bibir pucat, turgor
kulit jelek, mendapatkan diit lunak 3x/hari, tampak
menghabiskan ½ porsi makanan, pasien tampak
makan sedikit tapi sering, pasien mendapatkan pasien
mendapatkan terapi ondansetron 2 x ½ amp,
ranitidine 2 x ½ amp
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- NIC: Manajemen Nutrisi
2. Selasa, 26 1 S : ibu pasien mengatakan demam sudah mulai turun
Juni 2018 O : N= 85x/mnt, RR= 20x/mnt, S= 37,2oC, pasien
13.55 mendapatkan terapi infuse RL 12tpm, telah dilakukan
kompres di lipatan paha, pasien mendapatkan terapi
pct 3x500mg, suhu turun S= 37,2oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- NIC: Terapi Demam
- NIC: Monitor TTV
2
S: -
O: mukosa bibir pucat, turgor kulit jelek, pasien
 mendapatkan terapi infuse RL 12tpm dan ceftriaxone
2x500mg, = 85x/mnt, RR= 20x/mnt, S= 37,2oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- NIC: Manajemen Cairan
3
S : ibu pasien mengatakan pasien masih mual,
O: pasien tampal lemah, mukosa bibir pucat, turgor
kulit jelek, mendapatkan diit lunak 3x/hari, tampak
menghabiskan ½ porsi makanan, pasien tampak
makan sedikit tapi sering, pasien mendapatkan pasien
mendapatkan terapi ondansetron 2 x ½ amp,
ranitidine 2 x ½ amp
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- NIC: Manajemen Nutrisi
3. Rabu, 27 1 S : ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak demam
Juni 2018 O : N= 87x/mnt, RR= 20x/mnt, S= 36,6oC, pasien
20,50 mendapatkan terapi infuse RL 12tpm
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- NIC: Terapi Demam
- NIC: Monitor TTV
2
S: -
O: mukosa bibir lembab, turgor kulit jelek, pasien
mendapatkan terapi infuse RL 12tpm dan ceftriaxone
2x500mg, = 87x/mnt, RR= 20x/mnt, S= 36,6oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- NIC: Manajemen Cairan
3
S : ibu pasien mengatakan pasien masih mual
O: pasien tampak lemah, mukosa bibir pucat, turgor
kulit jelek, mendapatkan diit lunak 3x/hari, tampak
menghabiskan ¾ porsi makanan, pasien tampak
makan sedikit tapi sering, pasien mendapatkan pasien
mendapatkan terapi ondansetron 2 x ½ amp,
ranitidine 2 x ½ amp
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- NIC: Manajemen Nutrisi