PRESENTASI LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KOJA
DISUSUN OLEH: Herlina Juliani Buarlele
PEMBIMBING:
dr Benyamin Tambunan SpPD
 IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap: Ny. SS Jenis kelamin: Perempuan

Usia : 53 thn Suku Bangsa: -

Status perkawinan : Menikah Agama: K-

Pekerjaan: IRT Pendidikan: Sarjana

Tanggal masuk RS:
Alamat: Jl. komp beacukai RT 7 RW 7
8 juli 2020
ANAMNESIS
AUTO ANAMNESA (8 Juli 2020 )

KELUHAN UTAMA: Pasien datang keluhan bab

cair
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
OS datang ke UGD RSUD Koja, dengan keluhan bab
cair ,os mengatakan bab cair sudah 4 kali sehari,
bewarna cokelat .Bab cair tidak terdapat darah/warna
hitam ,pasien merasa mual ,tidak ada keluhan muntah,
terdapat nyeri tekan di perut , pasien merasa
lemas ,keluhan demam ,batuk ,pusing dan sesak
disangkal ,Bak pasien menggunakankateter,riwayat
Hipertensi,Jantung disangkal,riwayat pulang rawat inap
5 hari yang lalu karena keluhan muntah
Os memiliki riwayat penyakit Diabetes mellitus dengan
ulkus pedis sinistra sejak 8 bulan awalnya pasien tidak
merasa luka di kaki tapi lama –kelamaan luka
membesar dan pasien tidak menyadari nya luka
meluas ke keseluruhan pedis,luka ulkus menghitam
pada telapak hingga tumit kaki kira 6x4cm ,ditemukan
nanah bengkak dirasakan membesar dan menyulitkan
OS untuk,pasien merasakan nyeri dan gerakan pasien
menjadi terbatas ,tidak ada krepitasi
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

»-Diabetes Melitus dgn Ulkus

pedis Sinistra
 RIWAYAT KELUARGA

Penyebab
Hubungan Umur(Tahun ) JenisKelamin KeadaanKesehatan
Meninggal
Suami Tidak ingat - - -
anak Tidak ingat - - -
Ayah Tidak ingat - - -
Ibu Tidak ingat - - -
 ANAMNESIS SISTEM

KEPALA Mata ABDOMEN

• tidak ada keluhan • Tidak ada • Mual

keluhan • muntah
• Nyeri tekan
perut (+)
 RIWAYAT Bab
Frekuensi / Hari • 4 kali / hari

• Cair ,bab tidak ada darah (-) dan lendir

Konsistensi
(-)

Nafsu makan
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum di Ruang Rawat Inap, tanggal 9 Juli 2020
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan :-
Berat Badan :-
Tekanan Darah : 101/66 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36 0C
Pernafasaan : 24 kali/menit
Keadaan gizi :-
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Piknikus
Cara berjalan : Tegak
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai dengan umur
 • Tidak ada kelainan
Kulit
• Tidak ada kelainan
Mulut
• Tidak ada kelainan
Jantung
• Palpasi: nyeri tekan
Abdomen (+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG Hitung Jenis
LAINNYA Eosinofil : 0,0 % (0,7 -5,8)
Pemeriksaan Laboratorium. Tanggal 8 Juli 2020 Neutofil :90,4 % (34,0 71,1)
Hemoglobin : 9.9 g/dL (12.5-16.0) Limfosit :5,1 % (19,3 – 51,7 )
Hematokrit : 29.0 % (37.0 - 47.0) Monosit :4,3 % (4,7 -12,5)
Leukosit : 33,22 sel/uL(4.00-10.50)
Trombosit : 561.000 sel/uL (182.000-
369.000)
RDW CV :14,9 % (11,5 -14,0)

Eloktrolit
Natrium :129 meq/L (135-147)
Serologi
Glukosa Sewaktu : 242 mq/dL (70-200
CRP Kuantitatif :3,71 mg/dL (0.50)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Rekam Foto Rontgen Thorax tanggal 8 juli 2020

 
Pemeriksaan Rontgen Thorax tanggal 28 Mei 2020 : Dalam batas normal tidak ada
cardiomegali
Cor : Tidak membesar , Tidak ada elongasio aorta
Pulmo : Vesikuler kedua lapang paru
Tidak tampak peningkatan corakan bronkovaskular
Tidak tampak infiltrat.
Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal
 RINGKASAN (RESUME)
Seorang wanita berusia 57 tahun datang dengan keluhan bab cair ,pasien
mengatakan bab cair sudah 4 kali sehari.Bab cair tidak terdapat darah/warna
hitam ,pasien merasa mual ,tidak ada keluhan muntah,terdapat nyeri tekan di
perut ,pasien merasa lemas,riwayat hipertensi,jantung disangkal,pasien baru pulang
riwayat pulang rawat inap 5 hari yang lalu karena keluhan muntah.Os memiliki riwayat
penyakit Diabetes mellitus dengan ulkus pedis sinistra sejak 8 bulan , luka meluas ke
keseluruhan pedis,luka menghitam pada telapak hingga tumit kaki kira 6x4cm ,
adannya nanah ,bengkak dirasakan membesar dan menyulitkan OS untuk
berjalan,pasien merasakan nyeri dan gerakan pasien menjadi terbatas,tidak ada
krepitasi ,pasien rutin konsumsi metformin dan insulin . Hasil pemeriksaan fisik
didapatkan Tensi 101/66 mmHg, Nadi 80x/menit, Napas 24x/menit, suhu 36 C, suara
napas vesikuler di kedua parenkim paru .Bunyi jantung S1 S2 reguler Gallop (-)
Murmur (-) , pada ekstremitas terdapat Oedema kaki kiri. Hemoglobin 9.9 g/dL,
Hematokrit 29.0% Leukosit 33,22 sel/uL, Trombosit 561.000 sel/uL ,RDW CV 14,9
%, CRP Kuantitatif 3,71 mg/dL ,Natrium 129 meq/L ,Glukosa Sewaktu 242 mq/dL
 Daftar Masalah

1. Diabetes Mellitus,ulkus pedis

sinsitra
2. Diare Akut
3. Anemia
Dipikirkan Diabetes mellitus dikarenakan GDS Os. 242 mg/dL
menurut kritearia diagnosis diabetes mellitus dari PERKENI
2015, yang menyatakan bahwa GDS >200 mg/dL dapat
dikatakan sebagai diabetes mellitus. Os memiliki riwayat
penyakit Diabetes mellitus dengan ulkus pedis sinistra sejak 8
bulan , luka meluas ke keseluruhan pedis,luka menghitam pada
telapak hingga tumit kaki kira 6x4cm,ada pus ,menurut
klasifikasi wagner dimana Derajat V ditandai dengan adanya
lesi/ulkus dengan gangren-gangren diseluruh kaki atau sebagian
tungkai bawah .Pasien mengkonsumsi obat Metformin 3x500
mg/hari,dan insulin namun tidak secara teratur.

Rencana diagnostik
 GDP
 HbAIC
 Kultur pus
Rencana pengobatan
 Metformin 3x500 mg
 Insulin
 Ceftriaxon 1x2 gr
 Debridement luka konsul bedah
Rencana Edukasi
 Mengikuti pola makan sehat ,kurangi gula
 Menggunakan obat DM dan obat lainnya secara teratur
 Melakukan perawatan kaki secara berkala
 Teratur dalam mengkonsumsi obat dan minum obat setelah
makan
 Dipikirkan adanya diare akut dikarenakan
dengan keluhan bab cair ,pasien
mengatakan bab cair sudah 4 kali sehari
disertai nyeri tekan di perut .Bab cair tidak
terdapat darah/warna hitam ampas , pasien
merasa mual ,tidak ada keluhan
muntah,pasien merasa lemas.Pada os yang
memiliki riwayat Diabetes dengan ulkus Rencana diagnostik
pedis ketika kadar gula darah tinggi dan Analisis Tinja
berlangsung dalam waktu yang lama diare  
nya bisa terjadi karena , kerusakan saraf Rencana pengobatan
juga dapat terjadi di sistem pencernaan, New Diatab PO
saluran kemih, pembuluh darah, dan jantung
yang biasa di sebut dengan neuropati
diabetik maka diare pada pasien ini karena
adannya infeksi berulang ,ulkus yang tidak
sembuh-sembuh dan hiperglikemi persisten.
Dipikirkan Anemia dikarenakan pada Os
Rencana Diagnostik
terdapat penurunan Hb dan Hematrokit.
• Pemeriksaan Sediaan Apusan Darah
Penurunan Hb dan hematokrit ini khas
Tepi
pada anemia. Pada hasil pemeriksaan
 
Laboratorium Hb 9,9 g/dL dan Ht 29.0 %.
Rencana Pengobatan
Keadaan ini perlu dipikirkan lagi penyakit
• Tablet Besi 3-6 mg/kgbb/hari
yang mendasari anemia tersebut. Pada
Rencana Edukasi
pasien DM kondisi anemia akan makin
• Konsumsi makanan yang sehat dan
membuat Os semakin lemas
vitamin
 KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Seorang wanita berusia 57 tahun datang dengan keluhan bab cair ,pasien mengatakan bab cair sudah 4 kali
sehari.Bab cair tidak terdapat darah/warna hitam ,pasien merasa mual ,tidak ada keluhan muntah,terdapat nyeri
tekan di perut ,pasien merasa lemas,riwayat hipertensi,jantung disangkal,pasien baru pulang riwayat pulang rawat
inap 5 hari yang lalu karena keluhan muntah.Os memiliki riwayat penyakit Diabetes mellitus dengan ulkus pedis
sinistra sejak 8 bulan Hasil pemeriksaan fisik didapatkan Tensi 101/66 mmHg, Nadi 80x/menit, Napas 24x/menit,
suhu 36 C, suara napas vesikuler di kedua parenkim paru .Bunyi jantung S1 S2 reguler Gallop (-) Murmur (-) ,
pada ekstremitas terdapat Oedema kaki kiri. Hemoglobin 9.9 g/dL, Hematokrit 29.0% Leukosit 33,22
sel/uL, Trombosit 561.000 sel/uL ,RDW CV 14,9 %, CRP Kuantitatif 3,71 mg/dL ,Natrium 129 meq/L ,Glukosa
Sewaktu 242 mq/dL Kemungkinan Os mengalami Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis,disertai diare dan anemia
Metformin 3x500 mg ,Insulin, Ceftriaxon 1x2 gr ,Debridement luka konsul bedah ,obat new diatab Po
• PROGNOSIS
• Ad Vitam : dubia ad bonam
• Ad Fungsional: dubia ad malam
• Ad Sanationam: malam