PANDUAN PRAKTEK KLINIK

KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

KSM PENYAKIT DALAM
No.Dokumen No.Revisi Halaman

RSUP DR.M.DJAMIL
PADANG
Tanggal terbit/ Revisi Ditetapkan Direktur Utama
PANDUAN PRAKTEK
KLINIK
Direktur Utama
dr. Yusirwan Yusuf, SpB, SpBA (K)
• Kondisi dekompensasi metabolik akibat defisiensi insulin absolut atau
relatif dan merupakan komplikasi akut diabetes melitus yang serius.
Gambaran klinis utama ketoasidosis diabetikum (KAD) adalah
Pengertian hiperglikemia, ketosis dan asidosis metabolik.
• Faktor pencetus : pasien baru terdiagnosis diabetes, infeksi, tidak
minum obat, tidak suntik insulin, sindrom coroner akut, stroke, stress
berat, kondisi volume overload.
• Faktor risiko: diabetes tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkontrol
• Faktor pencetus: pasien baru terdiagnosis diabetes, infeksi, tidak
minum obat, tidak suntik insulin, sindrom coroner akut, stroke, stress
Anamnesis berat, kondisi volume overload.
• Gejala: mual, muntah, lemas, anoreksia, nyeri perut, diare, polyuria,
polydipsia, gangguan kesadaran, penurunan berat badan.

• Tanda vital: takikardia, febris, nafas cepat dan dalam/ Kussmaul,

hipotensi.
• Kesadaran menurun.
Pemeriksaan Fisik
• Nafas bau aseton.
• Turgor turun, mata cekung, mukosa kering.

Pemeriksaan cito : gula darah, elektrolit, ureum, kreatinin, keton darah

dan/ atau keton urin, urin rutin, analisis gas darah, EKG
Pemantauan :
• Gula darah berkala
• Darah perifer lengkap
• Ureum, kreatinin serum
Pemeriksaan • Urinalisis
Penunjang • Ketonemia dan/ atau ketonuria
• Elektrolit tiap 6 jam selama 24 jam
• AGD bila pH <7 setiap 6 jam sampai pH 7,1 selanjutnya setiap hari
sampai stabil
• EKG, bila diperlukan
• Foto toraks PA, bila diperlukan

Kriteria Diagnosis 1. Kadar glukosa > 250 mg/dl

 2. pH <7,35
3. HCO3 rendah (HCO3 < 18 mmol/L)
4. Anion gap meningkat
5. Ketonemia dan/ atau ketonuria
Diagnosis Kerja Ketoasidosis diabetikum (KAD)
Ketosis diabetik, hiperglikemia hiperosmolar non ketotik I hyperglycemic
hyperosmolar state, ensefalopi uremikum, asidosis uremikum, minum
Diagnosis Banding alkohol, ketosis alkoholik, ketosis hipoglikemia, ketosis starvasi, asidosi
laktat, asidosis hiperkloremik, kelebihan salisilat, drug-induced acidosis,
ensefalopi karena infeksi, trauma kapitis.
1. Penggantian cairan tubuh dan garam yang hilang
2. Menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoneogenesis sel hati
dengan pemberian insulin
3. Mengatasi pencetus KAD
4. Mengembalikan keadaan fisiologi normal dan melakukan pemantauan
serta penyesuaian pengobatan.

Akses IV 2 jalur, salah satunya dicabang dengan threeway :

I. Cairan :
• NaCI 0,9% diberikan ± 1-2 L pada 1 jam pertama, lalu ± 1 L pada ja,
kedua, lalu ± 0,5 L pada jam ketiga dan keempat, dan ± 0,25 L pada
jam kelima dan keenam, selanjutnya sesuai kebutuhan.
• Jika Na+ serum tinggi  ganti cairan dengan NaCI 0,45%
• Jika GD < 200 mg/dL  ganti cairan dengan Dextrose 5%
II.Insulin :
Drip 50 unit insulin short acting (Apidra) dalam 48 cc NaCl 0,9%
(syringe pump) mulai kecepatan 2,5 cc jam dengan target gula darah
140-180 mg/dl selama 6-12 jam.

Jika penurunan :
Terapi
• GD 25-50 mg/dl  pertahankan dosis sebelumnya
• GD <25 mg/dl  naikkan dosis insulin
• GD > 50 mg/dl  turunkan dosis insulin
Jika GD 140-180 mg/dl selama 6 kali berturut-turut, switch insulin ke
kebutuhan insulin selama 24 jam  Prandial dan Basal

Jumlah kebutuhan 24 jam : Dosis insulin selama 6 jam x 4 = xx IU

Kebutuhan insulin pasien : 80% x (xx IU) = dibagi 2 untuk 50% Prandial
3x dan 50% 1x Basal

2 Jam sebelum Aff Drip Insulin Bolus Insulin Basal sesuai kebutuhan

III.Kalium
• Cek Kalium per 6 jam, Koreksi KCL dalam 200 cc NaCl 0,9% habis
dalam 4 Jam
• Bila kadar K+ pada pemeriksaan elektrolit:
< 3,5 mmol/L  KCI 40 mEq
3,0 – 4,5  KCI 20 mEq
 4,5 – 5,5  KCI 10 mEq
> 5,5  Tidak diberikan

IV. Bikarbonat
Jika pH < 7,0 : berikan drip 100 meq natrium bikarbonat
Jika pH 7,0 – 7,1 : berikan drip 50 meq natrium bikarbonat
Jika pH > 7,1 : drip natrium bikarbonat tidak diberikan

V.Tata laksana umum :

• Terapi oksigen bila PO2 < 80 mmHg
• Antibiotika adekuat
• Tatalaksana faktor pencetus
• Pemantauan
o tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan,
temperatur setiap jam,
o Kesadaran setiap jam,
o Keadaan hidrasi (turgor, lidah) setiap jam,
o Produksi urin setiap jam, balans cairan,
o Cairan infus yang masuk setiap jam
o Dan pemantauan laboratorik (lihat pemeriksaan penunjang)
Lama Perawatan 7 Hari
Prognosis Dubia
Tingkat Evidens I
Tingkat Rekomendasi A
Penelaah Kritis Dr. dr. Eva Decroli, SpPD,KEMD-FINASIM
Indikator Medis
1. Alwi I, Salim S, Hidayat R, Kurniawan J, Tahapary DL. Penatalaksanaan
di Bidang Ilmu Penyakit Dalam Panduan Praktik Klinis. Jakarta: Interna
Publishing. 2015
2. Nasution SA, Santoso M, Rachman A, Muhadi M. Buku Panduan
Clinical Pathway. Jakarta: Interna Publishing. 2015
3. PERKENI. Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 2. 2011.
4. Waspadji S. Kegawatan pada Diabetes Mellitus. In : Prosiding
Kepustakaan Simposium Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit
Dalam. Jakarta, 15-16 April 2000 : 83-8
5. Soewondo P. Ketoasidosis Diabetik. In : Prosiding Simposium
Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta,
15-16 April 2000 : 89-96
6. Kitabchi AE. Umpierrez GE. Murphy MB. Barrett EJ. Kreisberg RA.
Malone JL, et al. Management of Hyperglycemic Crises in Patients
With Diabetes. Diabetes Care. Jan 2001 : 24 (I) : 131-51.
Dibuat Oleh Ditinjau/ disetujui oleh Disahkan oleh

Nama Dr.dr.Eva Decroli, dr. Yan Edward, SpTHT, KL dr. Rose Dinda Martini,
SpPD-KEMD SpPD-KGer, FINASIM

Jabatan Ketua Sub Bagian Ketua Komite Medik Direktur Medik dan
Endokrin Metabolik Keperawatan
Diabetes
Tanda Tangan
 Bagian /Unit Jumlah Personel Tanda Tangan Tanggal
Seksi SPO, Kebijakan dan
Document Control
CLINICAL PATHWAY
KETOASIDOSIS DIABETIK
JENIS HARI KE I HARI KE 2 -3 HARI KE 4 - 6 HARI KE 7
AKTIFITAS TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
TINDAKAN
Assessment / Anamnesis Anamnesis Anamnesis Anamnesis
penilaian • Faktor risiko: diabetes • Faktor risiko: diabetes • Faktor risiko: diabetes • Faktor risiko: diabetes
Awal tipe 1 atau tipe 2 yang tipe 1 atau tipe 2 yang tipe 1 atau tipe 2 yang tipe 1 atau tipe 2 yang
tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol tidak terkontrol
• Faktor pencetus: • Faktor pencetus: • Faktor pencetus: • Faktor pencetus:
pasien baru pasien baru pasien baru pasien baru
terdiagnosis diabetes, terdiagnosis diabetes, terdiagnosis diabetes, terdiagnosis diabetes,
infeksi, tidak minum infeksi, tidak minum infeksi, tidak minum infeksi, tidak minum
obat, tidak suntik obat, tidak suntik obat, tidak suntik obat, tidak suntik
insulin, sindrom insulin, sindrom insulin, sindrom insulin, sindrom
coroner akut, stroke, coroner akut, stroke, coroner akut, stroke, coroner akut, stroke,
stress berat, kondisi stress berat, kondisi stress berat, kondisi stress berat, kondisi
volume overload. volume overload. volume overload. volume overload.
• Gejala: mual, muntah, • Gejala: mual, muntah, • Gejala: mual, muntah, • Gejala: mual, muntah,
lemas, anoreksia, lemas, anoreksia, lemas, anoreksia, lemas, anoreksia,
nyeri perut, diare, nyeri perut, diare, nyeri perut, diare, nyeri perut, diare,
polyuria, polydipsia, polyuria, polydipsia, polyuria, polydipsia, polyuria, polydipsia,
gangguan kesadaran, gangguan kesadaran, gangguan kesadaran, gangguan kesadaran,
penurunan berat penurunan berat penurunan berat penurunan berat
badan. badan. badan. badan.

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik

• Tanda vital: • Tanda vital: • Tanda vital: • Tanda vital:
takikardia, febris, takikardia, febris, takikardia, febris, takikardia, febris,
nafas cepat dan nafas cepat dan nafas cepat dan nafas cepat dan
dalam/ Kussmaul, dalam/ Kussmaul, dalam/ Kussmaul, dalam/ Kussmaul,
hipotensi. hipotensi. hipotensi. hipotensi.
• Kesadaran menurun. • Kesadaran menurun. • Kesadaran menurun. • Kesadaran menurun.
• Nafas bau aseton. • Nafas bau aseton. • Nafas bau aseton. • Nafas bau aseton.
• Turgor turun, mata Turgor turun, mata Turgor turun, mata Turgor turun, mata
cekung, mukosa cekung, mukosa cekung, mukosa cekung, mukosa
kering. kering. kering. kering.
Investigation Diagnosis Evaluasi Evaluasi Evaluasi
/ • Gula darah 250 – 600 • Gula darah berkala • Darah perifer lengkap • Darah perifer lengkap
Pemeriksaan mg/dl • Darah perifer lengkap • Ureum, kreatinin • Ureum, kreatinin
• Keton darah/ urin • Keton darah/ urin serum serum
positif • Elektrolit • Keton darah/ urin • Keton darah/ urin
• AGD menunjukkan • AGD, bila diperlukan • Elektrolit • Elektrolit
asidosis metabolic (pH • EKG, bila diperlukan • AGD, bila diperlukan • AGD, bila diperlukan
<7,35 dan/ atau HCO3 • EKG, bila diperlukan • EKG, bila diperlukan
< 18 mmol/L • Foto toraks, bila
• Anion gap meningkat diperlukan
 Evaluasi pencetus
• Foto toraks
• EKG
• Urinalisis
• Ureum/ kreatinin
• CT-scan kepala

Evaluasi
• Gula darah berkala
• Darah perifer lengkap
• Ureum, kreatinin
serum
• Urinalisis
• Elektrolit tiap 6 jam
selama 24 jam
• AGD bila pH <7 setiap
6 jam sampai pH 7,1
selanjutnya setiap
hari sampai stabil
• HbA1c
• EKG, saturasi O2
Treatment / Penggantian cairan: Penggantian cairan: Penggantian cairan: Penggantian cairan:
Medikasi • Perhitungan • Penggantian cairan • Penggantian cairan • Penggantian cairan
kebutuhan cairan sesuai perhitungan sesuai perhitungan sesuai perhitungan
sebesar 100 ml/ kgBB, kebutuhan cairan. kebutuhan cairan. kebutuhan cairan.
pada jam pertama • Jika kadar glukosa • Jika kadar glukosa • Jika kadar glukosa
diberikan 1- 2 liter, darah mulai turun darah mulai turun darah mulai turun
jam kedua diberikan 1 <200 mg/dl, maka <200 mg/dl, maka <200 mg/dl, maka
liter. pemberian cairan pemberian cairan pemberian cairan
• Jika kadar glukosa diganti dengan D5% diganti dengan D5% diganti dengan D5%
darah mulai turun atau D10%. atau D10%. atau D10%.
<200 mg/dl, maka
pemberian cairan Pemberian insulin: Pemberian insulin: Pemberian insulin:
diganti dengan D5% • Drip insulin sesuai • Drip insulin sesuai • Drip insulin sesuai
atau D10%. kadar gula darah kadar gula darah kadar gula darah

Pemberian insulin: Koreksi elektrolit: Koreksi elektrolit: Koreksi elektrolit:

• Drip insulin sesuai • Berikan kalium drip • Berikan kalium drip • Berikan kalium drip
kadar gula darah bila kadar kalium bila kadar kalium bila kadar kalium
darah <5,5 mmol/L. darah <5,5 mmol/L. darah <5,5 mmol/L.
Koreksi elektrolit: • Bila kadar K <3,3 • Bila kadar K <3,3 • Bila kadar K <3,3
• Berikan kalium drip mmol/L, koreksi mmol/L, koreksi mmol/L, koreksi
bila kadar kalium kalium terlebih dahulu kalium terlebih dahulu kalium terlebih dahulu
darah <5,5 mmol/L. sebelum memulai drip sebelum memulai drip sebelum memulai drip
• Bila kadar K <3,3 insulin. insulin. insulin.
mmol/L, koreksi • Target kalium serum • Target kalium serum • Target kalium serum
kalium terlebih 4-5 mmol/L. 4-5 mmol/L. 4-5 mmol/L.
dahulu sebelum • Bikarbonat diberikan • Bikarbonat diberikan • Bikarbonat diberikan
memulai drip insulin. bila pH <7,1. bila pH <7,1. bila pH <7,1.
• Target kalium serum
4-5 mmol/L.
 • Bikarbonat diberikan Tatalaksana faktor Tatalaksana faktor Tatalaksana faktor
bila pH <7,1. pencetus: pencetus: pencetus:
• Antibiotik adekuat • Antibiotik adekuat • Antibiotik adekuat
• Tatalaksana sindrom • Tatalaksana sindrom • Tatalaksana sindrom
Tatalaksana faktor koroner akut atau koroner akut atau koroner akut atau
pencetus: stroke jika hal stroke jika hal stroke jika hal
• Antibiotik adekuat tersebut menjadi tersebut menjadi tersebut menjadi
• Tatalaksana sindrom pencetus KAD pencetus KAD pencetus KAD
koroner akut atau
stroke jika hal
tersebut menjadi
pencetus KAD
Non • Diet DM dan penyakit • Diet DM dan penyakit • Diet DM dan penyakit • Diet DM dan penyakit
Farmakologi komorbid/ komplikasi komorbid/ komplikasi komorbid/ komplikasi komorbid/ komplikasi
sesuai perhitungan sesuai perhitungan sesuai perhitungan sesuai perhitungan
kalori pasien. kalori pasien. kalori pasien. kalori pasien.
• Edukasi kepada pasien • Edukasi kepada pasien • Edukasi kepada pasien • Edukasi kepada pasien
dan keluarga dan keluarga dan keluarga dan keluarga
mengenai perawatan mengenai perawatan mengenai perawatan mengenai perawatan
pasien khususnya pasien khususnya pasien khususnya pasien khususnya
pemantauan gula pemantauan gula pemantauan gula pemantauan gula
darah mandiri. darah mandiri. darah mandiri. darah mandiri.
• Untuk pencegahan • Untuk pencegahan • Untuk pencegahan • Untuk pencegahan
KAD, pasien tidak KAD, pasien tidak KAD, pasien tidak KAD, pasien tidak
disarankan untuk disarankan untuk disarankan untuk disarankan untuk
menghentikan menghentikan menghentikan menghentikan
pengobatan tanpa pengobatan tanpa pengobatan tanpa pengobatan tanpa
sepengetahuan sepengetahuan sepengetahuan sepengetahuan
dokter. dokter. dokter. dokter.
Rujuk/ • Rujuk jika kondisi • Rujuk jika kondisi • Rujuk jika kondisi • Rujuk jika kondisi
Konsultasi umum menetap atau umum menetap atau umum menetap atau umum menetap atau
memburuk. memburuk. memburuk. memburuk.
• Konsultasi • Konsultasi • Konsultasi • Konsultasi
Departemen/ Divisi Departemen/ Divisi Departemen/ Divisi Departemen/ Divisi
lain sesuai dengan lain sesuai dengan lain sesuai dengan lain sesuai dengan
komplikasi atau komplikasi atau komplikasi atau komplikasi atau
penyakit komorbid. penyakit komorbid. penyakit komorbid. penyakit komorbid.
Outcome • Teridentifikasi faktor • Teridentifikasi faktor • Teridentifikasi faktor • Teridentifikasi faktor
risiko, pencetus, risiko, pencetus, risiko, pencetus, risiko, pencetus,
gejala, dan tanda. gejala, dan tanda. gejala, dan tanda. gejala, dan tanda.
• Intervensi sesuai • Intervensi sesuai • Intervensi sesuai • Intervensi sesuai
kondisi pasien. kondisi pasien. kondisi pasien. kondisi pasien.
• Tercapai GD <200 • Tercapai GD <200 • Tercapai GD <200 • Tercapai GD <200
mg/dl; bikarbonat 15 mg/dl; bikarbonat 15 mg/dl; bikarbonat 15 mg/dl; bikarbonat 15
mg/dl; pH darah 7,35- mg/dl; pH darah 7,35- mg/dl; pH darah 7,35- mg/dl; pH darah 7,35-
7,45; anion gap <12 7,45; anion gap <12 7,45; anion gap <12 7,45; anion gap <12
mEq/L; keton darah < mEq/L; keton darah < mEq/L; keton darah < mEq/L; keton darah <
0,6 mmol/L. 0,6 mmol/L. 0,6 mmol/L. 0,6 mmol/L.
Rencana • Ruang rawat intensif • Rawat inap biasa atau • Rawat inap biasa atau • Rawat inap biasa atau
Perawatan intensif sesuai kondisi intensif sesuai kondisi intensif sesuai kondisi
pasien pasien pasien
 KRISIS TIROID

NO. DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

HK.03.04/V/0741/2015 01 1/2
RSUP DR. M. DJAMIL
PADANG
DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA
PANDUAN PRAKTEK TANGGAL REVISI
KLINIK 24 Juli 2015
Dr.dr. Yusirwan, SpB, SpBA(K), MARS
Nip. 196211221989031001
PENGERTIAN Keadaan emergensi dalam bidang penyakit dalam / endokrinologi,
terkait dengan kelebihan hormon tiroid yang sudah tidak dapat
dikompensasi lagi oleh tubuh yang disebabkan peningkatan hormon
T3 dan T4 terutama yang dalam bentuk bebas (free) didalam darah,
yang terjadi relative cepat dan tinggi. Keadaan ini hanya dapat terjadi
pada penderita hipertiroid atau dikenal hipertiroid sebelumnya. Faktor
pencetusnya dapat berupa tindakan operasi atau anestesi (surgical
storm), dapat juga oleh hal-hal lain seperti penghentian obat tiba-tiba,
radioterapi, infeksi, trauma, partus, eklampsia, dan lain-lain (medical
storm).
ANAMNESIS Demam, merupakan gejala yang khas biasanya demam tinggi, kulit
lembab, licin, hangat, kemerahan. Sesak nafas, mual muntah,
gelisah, gangguan mental dan penurunan kesadaran.
PEMERIKSAAN FISIK • Gejala dan tanda khas hipertiroidisme, karena Graves atau yang
lain
• Sistem saraf pusat terganggu : delirium, koma
• Demam tinggi sampai 400C
• Takikardia sampai 130-200 x/m
• Sering fibrilasi atrial dengan respons ventrikular cepat
• Dapat memperlihatkan gagal jantung kongestif
• Dapat ditemukan ikterus
• laboratorium : TSHs sangat rendah, T4 / FT4 / T3 tinggi, anemia
normositik normokrom, limfositosis relatif, hiperglikemia,
peningkatan enzim transaminase hati, azotemia prerenal
• EKG : sinus takikardia atau fibrilasi atrial dengan respons
ventrikular cepat
• Tekanan darah, mulanya normal kemudian turun sampai shock
• Gangguan kardiovaskuler, takikardi, atrium fibrilasi, bisa terjadi
block, dekompensasio kordis kiri akut (tanda-tanda edem paru)
• Gangguan gastrointestinal, seperti nausea, vomitus atau diare
• Gangguan mental atau neurologi, seperti gelisah, psikosis,
penurunan kesadaran sampai koma, tremor hebat sampai
kejang-kejang.
• Gejala penyakit penyerta/presipitasi
KRITERIA DIAGNOSIS • Berdasarkan gejala klinis yang ditemukan (Index wayne,
wartofsky, new castle).
• Diagnosis segera ditegakkan tanpa harus menunggu hasil
laboratorium.
• Pemeriksaan laboratorium yang terpenting : TSH, T3 dan FT4.
• Monitoring pemeriksaan elektrolit, urea, kreatinin, faal hepar.
DIAGNOSIS KERJA Krisis tiroid
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN • Laboratorium : TSHs, T4 atau FT4, T3 atau FT3, TSH Rab, kadar
PENUNJANG leukosit (bila timbul infeksi pada awal pemakaian anti tiroid)
• Sidik tiroid / thyroid scan : terutama membedakan penyakit
Plummer dari Penyakit Graves dengan komponen nodosa
• EKG
• Foto toraks
• USG Tiroid

KRISIS TIROID

NO. DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

HK.03.04/V/0741/2015 01 2/2
RSUP DR. M. DJAMIL
PADANG
TERAPI 1. Perawatan suportif :
• Kompres dingin, antipiretik (asetaminofen)
• Memperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolik :
infus dextrose 5% dan NaCI 0,9%
• Mengatasi gagal jantung : O2, diuretik, digitalis
2. Antigonis aktivitas hormon tiroid :
• Blokade produksi hormon tiroid : PTU dosis 300 mg tiap 4-6 jam
PO. Alternatif : Meltimazol 20-30 mg tiap 4 jam PO. Pada
keadaan sangat berat : dapat per NGT, PTU 600-1.000 mg atau
metimazol 60-100 mg
• Blokade ekskresi hormon tiroid : Solutio Lugol (saturated solution
of potassium iodida) 8 tetes setiap 6 jam
• Penyekat  : Propanol 60 mg tiap 6 jam PO, dosis disesuaikan
respon (target : frekuensi jantung <90 x/m)
• Glukokortikoid : Hipdrokortison 100-500 mg IV tiap 12 jam
• Bila refrakter terhadap terapi diatas : plasmaferesis, dialisis
peritoneal
3. Pengobatan terhadap faktor presipitasi : antibiotik, dll.

LAMA PERAWATAN

EDUKASI

PROGNOSIS Prognosis sangat dipengaruhi oleh kecepatan penatalaksanaan.

TINGKAT EVIDENS I

TINGKAT A
REKOMENDASI
PENELAAH KRITIS SMF Ilmu Penyakit Dalam (Subbagian Endokrin)

INDIKATOR MEDIS

KEPUSTAKAAN 1. Djokomoeljanto R. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme dan

Hipertiroidisme. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III,
 edisi V, Jakarta; 2009: hal.2006-2008.
2. Samual A, Pandelaki K. Hipertiroidisme. In : Waspadji S, et al.
Eds. Buka Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI.p 766-72.
3. Jameson JL, Weetman AP. Disorders of the Thyroid Gland. In
Braunwald E. Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL,
Jameson JL, Harrisson’s Principles of Internal Medicine. 15th ed.
New York : McGraw-Hill : 2001.p. 2080-84
4. Suyono S. Subekti I. Krisis Tiroid. Dalam Prosiding Simposium
Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta 15-16 April 2000 : 78-82
5. Suyono S. Subekti I. Patogenesis dan Gambaran Klinis Penyakit
Graves. Makalah Jakarta Endocrinology Meeting 2003. Jakarta. 18
Oktober 2003
6. Waspadji S. Pengelolaan Medis Penyakit Graves. Makalah
Jakarta Endocrinology Meeting 2003. Jakarta. 18 Oktober 2003.
 KOMA HIPEROSMOLAR HIPERGLIKEMIK NON KETOTIK
(KHHNK)

NO. DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

RSUP DR. M. DJAMIL HK.03.04/V/0747/2015 01 1/2
PADANG
DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA
PANDUAN PRAKTEK TANGGAL REVISI
KLINIK 24 Juli 2015
Dr.dr. Yusirwan, SpB, SpBA(K), MARS
Nip. 196211221989031001
PENGERTIAN Suatu komplikasi akut atau emergensi di bagian penyakit dalam
yang ditandai dengan hiperglikemia, hiperosmolar tanpa disertai
adanya ketosis.

ANAMNESIS Poliuria, polidipsia

Rasa lemah
Gangguan pengluhatan
Kaki kejang
Mual muntah
Dehidrasi
Keluhan saraf seperti letargi, disorientasi, hemiparesis, kejang atau
koma.
Penurunan kesadaran

PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda dehidrasi berat : Turgor yang buruk, mukosa pipi yang
kering, mata cekung, lidah dan bibir kering.
Perabaan ekstrimitas yang dingin
Denyut nadi yang cepat dan lemah
Hipovolemia sampai syok
Penurunan kesadaran mulai dari apatis, delirium, sampai koma)

KRITERIA DIAGNOSIS 1. Glukosa plasma 600 mg/dl atau lebih

2. Osmolaritas serum 320 mOsm/kg atau lebih
3. Dehidrasi berat (biasanya 8-12L) dengan peningkatan BUN
4. Ketonuria minimal, tidak ada ketonemia
5. Bikarbonat > 15 mEq/L
6. Perubahan dalam kesadaran.

DIAGNOSIS KERJA Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non Ketotik (KHHNK)

DIAGNOSIS BANDING

PEMERIKSAAN Glukosa darah puasa (GDP) dan 2 jam post prandial (GD2jpp)
PENUNJANG Osmolaritas
Bikarbonat
Analisis gas darah
Elektrolit (Na, K, Cl, fosfat)
Faal ginjal (ureum, BUN)
Keton serum
A1c
Profil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total, HDL, LDL,
trigliserida)
 Albuminuria
Keton, sedimen, dan protein dalam urin
Elektrokardiogram

KOMA HIPEROSMOLAR HIPERGLIKEMIK NON KETOTIK

(KHHNK)

NO. DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

RSUP DR. M. DJAMIL HK.03.04/V/0747/2015 01 2/2
PADANG
TERAPI Penatalaksanaan KHHNK mirip dengan KAD, hanya cairan yang
diberikan adalah cairan hipotonis (1/2N, 2A). Secara umum,
pemantauan pasien KHHNK memerlukan pemantauan yang lebih
cermat. Beberapa kasus memerlukan perawatan intensif.
Pemantauan kadar glukosa darah harus ketat dan pemberian insulin
harus lebih cermat dan hati-hati. Respon penurunan glukosa darah
lebih baik. Walaupun demikian angka kematian lebih tinggi, karena
lebih banyak terjadi pada usia lanjut, yang tentu saja lebih banyak
disertai kelainan organ-organ lainnya.
Penatalakasanaan KHHNK meliputi lima pendekatan:
1. Rehidrasi intravena agresif
2. Penggantian elektrolit
3. Pemberian insulin intravena
4. Diagnosis dan manajemen faktor pencetus dan penyakit penyerta
5. Pencegahan

LAMA PERAWATAN

EDUKASI

PROGNOSIS dubia

TINGKAT EVIDENS I

TINGKAT A
REKOMENDASI
PENELAAH KRITIS SMF Ilmu Penyakit Dalam (Subbagian Endokrin)

INDIKATOR MEDIS

KEPUSTAKAAN PB PAPDI. Panduan Pelayanan Klinik Perhimpunan Dokter Spesialis

Pemyakit Dalam Indonesia. Interna Publishing, 2009.
 HIPOGLIKEMIA

NO. DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

HK.03.04/V/0748/2015 01 1/3
RSUP DR. M. DJAMIL
PADANG
DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA
PANDUAN PRAKTEK TANGGAL REVISI
KLINIK 24 Juli 2015
Dr.dr. Yusirwan, SpB, SpBA(K), MARS
Nip. 196211221989031001
PENGERTIAN Kadar glukosa darah < 60 mg/dL, atau kadar glukosa darah < 80
mg/dL, dengan gejala klinis Hipoglikemia pada DM terjadi karena :
• Kelebihan obat / dosis obat : terutama insulin, atau obat
hipoglikemik oral
• Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun : gagal ginjal
kronik, pasca persalinan
• Asupan makan tidak adekuat : jumlah kalori atau waktu makan tidak
tepat
• Kegiatan jasmani berlebihan.
ANAMNESIS • Penggunaan preparat insulin atau obat hipoglikemik oral : dosis
terakhir, waktu pemakaian terakhir, perubahan dosis.
• Waktu makan terakhir, jumlah asupan gizi.
• Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya.
• Lama menderita DM, komplikasi DM
• Penyakit penyerta : ginjal, hati, dll
• Penggunaan obat sistemik lainnya : penghambat adrenergik , dll.
PEMERIKSAAN FISIK Gejala dan tanda klinis :
• Stadium parasimpatik : lapar, mual, tekanan darah turun
• Stadium gangguan otak ringan : lemah, lesu, sulit bicara, kesulitan
menghitung sementara
• Stadium simpatik : keringat dingin pada muka, bibir atau tangan
gemetar
• Stadium gangguan otak berat : tidak sadar, dengan atau tanpa
kejang.
Pemeriksaan fisik : pucat, diaphoresis, tekanan darah, frekuensi
denyut jantung, penurunan kesadaran, defisit neurologik fokal
transien
Trias Whipple untuk hipoglikemia secara umum :
Gejala yang konsisten dengan hipoglikemia
Kadar glukosa plasma rendah
Gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat
KRITERIA DIAGNOSIS Kadar glukosa darah < 60 mg/dL, atau kadar glukosa darah < 80
mg/dL, dengan gejala klinis Hipoglikemia.
DIAGNOSIS KERJA Hipoglikemia
DIAGNOSIS BANDING Hipoglikemia karena :
• Obat :
- (sering) : insulin, sulfonilurea, alkohol
- (kadang) : kinin, pentamidine
- (jarang) : salisilat, sulfonamid
• Hiperinsulinisme endogen : insulinoma, kelainan sel  jenis lain,
 sekretagogue (sulfonilurea), autoimun, sekresi insulin ektopik
• Penyakit kritis : gagal hati, gagal ginjal, gagal jantung, sepsis,
starvasi dan inanisi
• Defisiensi endokrin : kortisol, growth hormone, glukagon, epinefrin
• Tumor non-sel  : sarkoma, tumor adrenokortikal, hepatoma,
leukemia, linfoma, melanoma
• Pasca-prandial : reaktif (setelah operasi gaster), diinduksi alkohol

HIPOGLIKEMIA

NO. DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

HK.03.04/V/0748/2015 01 2/3
RSUP DR. M. DJAMIL
PADANG
PEMERIKSAAN Kadar glukoma darah (GD), tes fungsi ginjal, tes fungsi hati, C-
PENUNJANG peptide

TERAPI Stadium permulaan (sadar)

• Berikan gula murni 30 gram (2 sendok makan) atau sirop/permen
gula murni (bukan pemanis pengganti gula atau gula diet/gula
diabetes) dan makanan yang mengandung karbohidrat
• Hentikan obat hipoglikemik sementara
• Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam
• Pertahankan GD sekitar 200 mg/dL (bila sebelumnya tidak sadar)
• Cari penyebab
Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar + curiga
hipoglikemia) :
1. Diberikan larutan Dekstrosa 40% sebanyak 2 flakon (= 50 mL)
bolus intra vena,
2. Diberikan cairan Dekstrosa 10% per infus, 6 jam per kolf,
3. Periksa GD sewaktu (GDs), kalau memungkinkan dengan
glukometer
• Bila GDs < 50 mg/dL  + bolus Dekstrosa 40% 50 mL IV
• Bila GDs < 100 mg/dL  + bolus Dekstrosa 40% 25 mL IV
4. Periksa GDs setiap 1 jam setelah pemberian Dekstrosa 40% :
• Bila GDs < 50 mg/dL  + bolus Dekstrosa 40% 50 mL IV
• Bila GDs < 100 mg/dL  + bolus Dekstrosa 40% 25 mL IV
• Bila GDs 100-200 mg/dL  tanpa bolus Dekstrosa 40%
• Bila GDs > 200 mg/dL  pertimbangkan menurunkan
kecepatan drip Dekstrosa 10%
5. Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan
GDs setiap 2 jam, dengan protokol sesuai diatas. Bila GDs > 200
mg/dL  pertimbangkan mengganti infus dengan Dekstrosa 5 %
atau NaCI 0,9%
6. Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan
GDs setiap 4 jam, dengan protokol sesuai diatas. Bila GDs > 200
mg/dL  pertimbangkan mengganti infus dengan Dekstrosa 5 %
atau NaCI 0,9%
7. Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, sliding scale
 setiap 6 jam :
GD  RI
(mg/dL) (unit, subkutan)
< 200 0
200 – 250 5
250 – 300 10
300 – 350 15
> 350 20
8. Bila hipoglikemia belum teratasi, dipertimbangkan pemberian
antagonis insulin, seperti : adrenalin, kortison dosis tinggi, atau
glukagon 0,5 – 1 mg IV / IM (bila penyebabnya insulin)
9. Bila pasien belum sadar, GDs sekitar 200 mg/dL : hidrokortison
100 mg per 4 jam selama 12 jam atau Deksametason 10 mg IV
bolus dilanjutkan 2 mg setiap 6 jam dan Manitol 1,5 – 2 g/kgBB IV
setiap 6-8 jam. Dicari penyebab lain kesadaran menurun.

HIPOGLIKEMIA

NO. DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

HK.03.04/V/0748/2015 01 3/3
RSUP DR. M. DJAMIL
PADANG
LAMA PERAWATAN

EDUKASI

PROGNOSIS dubia

TINGKAT EVIDENS I

TINGKAT A
REKOMENDASI
PENELAAH KRITIS SMF Ilmu Penyakit Dalam (Subbagian Endokrin)

INDIKATOR MEDIS

KEPUSTAKAAN 1. PERKENI, Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe

2002. Waspadji S. Kegawatan pada Diabetes Melitus Dalam
Prosiding Simposium Penatalaksanaan.
2. Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta, 15-16 April
2000. 83-3. Cryer PE Hypoglycemia In Braunwald E, Fauci AS,
Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Harisson’s
Principles of Internal Medicine. 15th ed. New York : McGraw-Hill :
2001.p. 2138-43.
 DIABETES MELITUS TIPE 1

NO. DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

HK.03.04/V/0742/2015 01 1/1
RSUP DR. M. DJAMIL
PADANG
DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA
PANDUAN PRAKTEK TANGGAL REVISI
KLINIK 24 Juli 2015
Dr.dr. Yusirwan, SpB, SpBA(K), MARS
Nip. 196211221989031001
PENGERTIAN Suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena destruksi sel beta, umumnya
menjurus ke defisiensi insulin absolut baik autoimun dan idiopatik.

ANAMNESIS Poliuria, polidipsia, poligafia, BB menurun.

Riwayat keluarga dengan DM
Riwayat tumbuh kembang

PEMERIKSAAN FISIK Pengukuran TB, BB, Lingkar pinggang

Pengukuran TD
Pemeriksaan funduscopi
Pemeriksaan jantung
Pemeriksaan ekstrimitas atas dan bawah
Pemeriksaan kulit

KRITERIA DIAGNOSIS 1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma
sewaktu >200 mg/dl sudah cukup menegakkan diagnosis DM
2. Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dl dengan adanya
keluhan klasik.
DIAGNOSIS KERJA Diabetes melitus tipe 1

DIAGNOSIS BANDING MODY

PEMERIKSAAN HOMA IR
PENUNJANG C-Peptide

TERAPI Non Farmakologis :

• Edukasi
• Terapi gizi
• Latihan jasmani
Farmakologis : Insulin
• Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)
• Insulin kerja pendek (short acting insulin)
• Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin)
• Insulin kerja panjang (long acting insulin)
• Insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah (premixed
insulin)

LAMA PERAWATAN
EDUKASI
PROGNOSIS Dubia
TINGKAT EVIDENS I
TINGKAT A
REKOMENDASI
PENELAAH KRITIS SMF Ilmu Penyakit Dalam (Subbagian Endokrin)
INDIKATOR MEDIS
KEPUSTAKAAN 1. PERKENI 2011, Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan
Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia.
2. 2. PERKENI 2011, Terapi Insulin pada pasien Diabetes Melitus.
 DIABETES MELITUS TIPE 2

NO. DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

HK.03.04/V/0743/2015 01 1/2
RSUP DR. M. DJAMIL
PADANG
DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA
PANDUAN PRAKTEK TANGGAL REVISI
KLINIK 24 Juli 2015
Dr.dr. Yusirwan, SpB, SpBA(K), MARS
Nip. 196211221989031001
PENGERTIAN Suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja
insulin atau kedua-duanya. Bervariasi, mulai yang dominan resistensi
insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai dominan defek sekresi
insulin disertai resistensi insulin.

ANAMNESIS Gejala poliuria, polidipsia, polifagia, BB menurun

Hasil pemeriksaan laboratorium terdahulu, meliputi GD, A1c
Pola makan, status nutrisi
Pengobatan yang pernah diperoleh sebelumnya
Pengobatan yang sedang dijalani
Riwayat komplikasi akut (Ketoasidosis diabetik, hiperosmolar
hiperglikemia dan hipoglikemia)
Riwayat infeksi sebelumnya
Gejala dan riwayat pengobatan komplikasi kronik.
Faktor risiko: merokok, hipertensi, riwayat penyakit jantung koroner,
obesitas, riwayat penyakit keluarga
Pola hidup, budaya, psikososial, pendidikan dan status ekonomi.
Penggunaan kontrasepsi dan kehamilan.

PEMERIKSAAN FISIK Pegukuran TB, BB, Lingkar pinggang.

Pengukuran TD dan ABI (Ankle brachial index)
Pemeriksaan funduscopi
Pemeriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid
Pemeriksaan jantung
Evaluasi nadi
Pemeriksaan ekstrimitas atas dan bawah termasuk jari
Pemeriksaan kulit

KRITERIA DIAGNOSIS 1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma
sewaktu >200 mg/dl sudah cukup menegakkan diagnosis DM
2. Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dl dengan adanya
keluhan klasik.
3. Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO)
4.
DIAGNOSIS KERJA Diabetes melitus tipe 2

DIAGNOSIS BANDING Hiperglikemia reaktif, toleransi glukosa terganggu (TGT), glukosa

darah puasa terganggu (GDPT)

PEMERIKSAAN Glukosa darah puasa (GDP) dan 2 jam post prandial (GD2jpp)
PENUNJANG A1c
 Profil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total, HDL, LDL,
trigliserida)
Kreatinin serum
Albuminuria
Keton, sedimen, dan protein dalam urin
Elektrokardiogram
Rontgen dada

DIABETES MELITUS TIPE 2

NO. DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

HK.03.04/V/0743/2015 01 2/2
RSUP DR. M. DJAMIL
PADANG
TERAPI 1. Edukasi
2. Terapi gizi medis
3. Latihan jasmani
4. Intervensi farmakologis
a. Obat Hipoglikemik Oral
• Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue) : sulfonil urea
dan glinid
• Peningkat sensitivitas terhadap insulin : metformin dan
tiazolidindion
• Penghambat glukoneogenesis
• Penghambat absorbsi glukosa : penghambat glukosidase alfa
• DPP IV inhibitor
b. Insulin
• Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)
• Insulin kerja pendek (short acting insulin)
• Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin)
• Insulin kerja panjang (long acting insulin)
Insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah
(premixed insulin)

LAMA PERAWATAN

EDUKASI

PROGNOSIS dubia

TINGKAT EVIDENS I

TINGKAT A
REKOMENDASI
PENELAAH KRITIS SMF Ilmu Penyakit Dalam (Subbagian Endokrin)

INDIKATOR MEDIS

KEPUSTAKAAN 1. PERKENI. Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 di

 Indonesia. 2011.
2. PERKENI. Petunjuk Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2. 2011.
3. The Expert Comminitte on The Diagnosis and Classification of
Diabetes Mellitus. Report of The Expert Committee on The
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care.
Jan 2003 : 26(Suppl. I) : S5-20.
4. Suyono S. Type 2 Diabetes Mellitus is a -Cell Dysfunction.
Prosiding Jakarta Diabetes Meeting 2002 : The Recent
Management in Diabetes and its Compliocations : From Molecular
to Clinic. Jakarta, 2-3 Nov 2002. Simposium Current Treatment in
Internal Medicine 2000. Jakarta, 11-12 November 2000 : 185-99.
 DIABETES MELITUS GESTASIONAL

NO. DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

HK.03.04/V/0745/2015 01 1/2
RSUP DR. M. DJAMIL
PADANG
DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA
PANDUAN PRAKTEK TANGGAL REVISI
KLINIK 24 Juli 2015
Dr.dr. Yusirwan, SpB, SpBA(K), MARS
Nip. 196211221989031001
PENGERTIAN Suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja
insulin atau kedua-duanya, yang terjadi selama kehamilan.

ANAMNESIS Gejala poliuria, polidipsia, polifagia, BB menurun

Hasil pemeriksaan laboratorium terdahulu, meliputi GD, A1c
Pola makan, status nutrisi
Faktor risiko: merokok, hipertensi, riwayat penyakit jantung koroner,
obesitas.
Riwayat DM dalam keluarga
Riwayat Toleransi Glukosa Terganggu pada kehamilan sebelumnya.
Riwayat keguguran
Riwayat bayi meninggal tanpa sebab yang jelas
Riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan
Riwayat melahirkan bayi ≥ 4000 gram.
Riwayat preeklamsia
Polihidramnion

PEMERIKSAAN FISIK Pegukuran TB, BB, Lingkar pinggang.

Pengukuran TD dan ABI (Ankle brachial index)
Pemeriksaan funduscopi
Pemeriksaan jantung

KRITERIA DIAGNOSIS 1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma
sewaktu >200 mg/dl sudah cukup menegakkan diagnosis DM
2. Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dl dengan adanya
keluhan klasik.
3. Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO)

DIAGNOSIS KERJA Diabetes melitus gestasional (DMG)

DIAGNOSIS BANDING Diabetes Melitus tipe 2
PEMERIKSAAN Glukosa darah puasa (GDP) dan 2 jam post prandial (GD2jpp)
PENUNJANG A1c
Profil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total, HDL, LDL,
trigliserida)
Kreatinin serum
Albuminuria
Keton, sedimen, dan protein dalam urin
Elektrokardiogram
TERAPI 1. Edukasi
2. Terapi gizi medis
3. Latihan jasmani
 4. Intervensi farmakologis : Insulin
• Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)
• Insulin kerja pendek (short acting insulin)
• Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin)
• Insulin kerja panjang (long acting insulin)
• Insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah (premixed
insulin)

DIABETES MELITUS GESTASIONAL

NO. DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

HK.03.04/V/0745/2015 01 2/2
RSUP DR. M. DJAMIL
PADANG
LAMA PERAWATAN

EDUKASI

PROGNOSIS dubia

TINGKAT EVIDENS I

TINGKAT A
REKOMENDASI
PENELAAH KRITIS SMF Ilmu Penyakit Dalam (Subbagian Endokrin)

INDIKATOR MEDIS

KEPUSTAKAAN Adam J MF dan Purnamasari D. Diabetes Melitus Gestasional.

Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi V, Jakarta;
2009, hal.1952-1956.