CHRONIC

KIDNEY
DISEASE
KELOMPOK 2
Anggota Kelompok

1. Ramdiana Ade Kuspiati 22010317120003

2. Yuli Yanti 22010319120002
3. Shalsabila Anlaila Surayya 22010319120005
4. Dea Fildatul Andani 22010319120008
5. Nadia Arief 22010319120013
6. Bharada Andini 22010319120017
7. Sabila Aulia Rahma 22010319130023
01
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI DAN ETIOLOGI
ETIOLOGI

DEFINISI Gagal ginjal kronik dapat disebabkan oleh:

Gagal ginjal kronik (Chronic Kidney ● Infeksi, misalnya pielonefritis kronik (infeksi

Disease/ CKD) adalah gangguan fungsi ginjal saluran kemih), glomerulonefritis (penyakit

yang progresif dan irreversible, dimana peradangan)

kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan ● Penyakit vaskuler hipertensif

metabolisme serta keseimbangan cairan dan ● Gangguan jaringan ikat

elektrolit sehingga menyebabkan uremia (retensi ● Gangguan kongenital dan herediter

urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) ● Penyakit metabolik

(Smeltzer & Bare,2008). ● Nefropati toksik

● Nefropati obstruktif
Brunner and Sudarth (2017)
 PATOFISIOLOGI

Patofisiologi penyakit gagal ginjal pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarnya,
tetapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama. Fungsi renal
menurun, produk akhir metabolisme protein yang normalnya diekskresikan kedalam urin tertimbun
dalam darah, kegagalan ginjal sebagai fungsi ekskresi menyebabkan terjadinya akumulasi kelebihan
cairan ekstraseluler. Kombinasi penumpukan kelebihan cairan dan permeabilitas yang abnormal
pada mikrosirkulasi paru yang terjadi secara mendadak yang dipengaruhi oleh tekanan intravaskuler
yang tinggi atau karena peningkatan tekanan hidrostatik membran kapiler menyebabkan penetrasi
cairan ke dalam alveoli sehingga terjadilah edema paru yang mengakibatkan difusi O2 dan CO2
terhambat sehingga pasien merasakan sesak. (Hassan et al,2005).
KLASIFIKASI
 GEJALA

● Hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sistem

renin – angiotensin - aldosteron)
● Gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan
berlebihan)
● Perikarditis (akibat iritasi pada lapisan perikardial oleh toksik,
pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot,
kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu
berkonsentrasi)

(Guswanti, 2019)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
● Hematologi : Nilai Hb, hematokrit, eritrosit, leukosit, trombosit
● LFT (Liver Fungsi Test)
● Elektrolit : Klorida, kalium, kalsium
● RFT (Renal Fungsi Test) : Ureum dan kreatinin
● Urine rutin
● EKG
● Endoskopi ginjal
● USG abdominal
● CT scan abdominal
● Renogram

(Monika, 2019)
ALGORITMA TERAPI
 MONITORING
Pada pasien CKD stadium G3b-G5, dilakukan monitoring
laboratorium lebih sering karena peningkatan risiko hiperkalemia.

Monitoring CKD tergantung pada tingkat keparahan penyakit dan

risiko yang dialami. Pemantauan dilakukan dengan menilai GFR
dan albuminuria minimal sekali per tahun.

Pasien CKD stadium G4 atau G5 dapat drujuk ke nefrologi untuk

pengelolaan bersama dan persiapan ginjal terapi pengganti.
Pertimbangkan rujukan pada tahap awal untuk membantu diagnosis
penyebab yang mendasari dan/atau pengobatan komplikasi umum
yang terjadi pada penderita CKD.
(Karl T dan R. Van, 2019)
02
KASUS
Ibu Sr (umur 48 th, BB 55 kg) datang ke poliklinik RS untuk
periksa kesehatannya. Pasien datang dengan keluhan pusing,
lemah, cepat lelah, mual dan sakit di pinggangnya, urinnya
sedikit, berwarna gelap, berbusa serta kulitnya kering. Kemarin
dilakukan pemeriksaan terhadap ginjalnya dengan pengumpulan
urin 24 jam dan hari ini akan dilakukan evaluasi terhadap fungsi
ginjalnya. Ibu Sr punya riwayat penyakit diabetes mellitus dan
biasa menggunakan obat metformin 500 mg OD. Ibu Sr satu
tahun yang lalu mendapatkan serangan angina pectoris sehingga
mendapatkan ISDN 5 mg yang diminum sampai sekarang. Ibu Sr
juga masih menggunakan obat hipertensi HCT 12,5 mg OD dan
captopril 25 mg OD.
PEMERIKSAAN FISIK
TD = 160/100 mmHg
RR = 20 x/menit
Suhu = 37,50C

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Na = 125 mEq/L GDS = 260 mg/dL Urinalisis
K = 4,9 mEq/L Kolesterol = 260 mg/d - Glukosa = +1
Cl = 108 mEq/L Trigliserida = 130 mg/dL - Protein = +4
PaCO2 = 47 mmHg HDL = 60 mg/dL
HCO3 = 20 mmol/L LDL = 120 mg/dL Diagnosa
PH = 7,2 Fe = 70 mg/dL CKD ec DM dan HT
Phos = 7,4 mEq/L Ferritin = 349 ng/dL
Ca = 8,6 mEq/L Hb = 9 mg/dL
BUN = 25 mg/dL HbA1C = 7%
SrCr = 4 mg/dL
03
ANALISIS SOAP
 SUBJECTIVE

● Ibu Sr (48 th, BB 55 kg)

● Pasien datang dengan keluhan pusing, lemah, cepat lelah, mual
dan sakit di pinggangnya, urinnya sedikit, berwarna gelap,
berbusa serta kulitnya kering.
● Riwayat penyakit diabetes mellitus.
● Satu tahun yang lalu mendapatkan serangan angina pectoris.
● Rutin mengkonsumsi obat hipertensi.
● Diagnosa : CKD ec DM dan HT Subjek
 OBJECTIVE
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Hasil Lab Nilai Normal Status

Tekanan darah 160/100 mmHg 120/80 mmHg HT stage 2

Respiratory rate 20 kali/menit 12-20 kali/menit Normal

Suhu Tubuh 37,5 ℃ 36,5 - 37,5 ℃ Normal

 OBJECTIVE
Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Lab Nilai Normal Status

Na 125 mEq/L 135-145 mmol/L Rendah

K 4,9 mEq/L 2,3-5 mEq/L Normal

Cl 108 mEq/L 98-108 mmol/L Normal

PaCO2 47 mmHg 35 – 45 mmHg Tinggi

HCO3 20 mmol/L 22-28 mmol/L Rendah

Ph 7,2 7,35-7,45 Rendah

Phos 7,4 mEq/L 0,84-1,48 mmol/L Tinggi

Ca 8,6 mEq/L 2,2 – 2,6 mmol/L Tinggi

BUN 25 mg/dl 6-27 mg/dL Normal

 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Lab Nilai Normal Status

SrCr 4 mg/dl 0,6-1,1 mg/dL Tinggi

GDS 260 mg/dl <110 mg/dl Tinggi

Kolesterol 260 mg/dl 125-200 mg/dL Tinggi

Trigliserida 130 mg/dl 35-135 mg/dL Normal

HDL 60 mg/dl 30-70 mg/dL Normal

LDL 120 mg/dl <100 mg/dl Tinggi

Fe 70 mg/dl Tinggi

Ferritin 349 ng/dl 10 – 250 ng/mL Tinggi

Hb 9 mg/d 12 - 16 g/dL Rendah

HbA1C 7% 4-6% Tinggi

Urinalis

Pemeriksaan Hasil Lab Keterangan

Glukosa +1 warnanya hijau dan kekuning-kuningan keruh

Protein +4 urine sangat keruh dan disertai endapan yang

menggumpal

Perhitungan

ClCr eGFR
 OBJECTIVE
Riwayat Pengobatan

● Metformin 500 mg OD sebagai terapi penyakit diabetes mellitus

● ISDN (Isosorbide Dinitrate) 5 mg sebagai terapi angina pectoris.
● HCT (Hydrochlorothiazide) 12,5 mg OD dan captopril 25 mg OD
sebagai obat hipertensi.
 ASSESSMENT
Riwayat Pengobatan

Nama Obat Dosis Keterangan

Metformin 500 mg Penggunaan Metformin sebagai terapi diabetes pada CKD harus dihentikan karena
OD pasien memiliki nilai eGFR 16,65 ml/min/1,73m2 dimana <30 mL/min/1.73 m2

ISDN 5 mg Untuk terapi angina pectoris, penggunaan dilanjutkan.Dosis sudah sesuai 5-40 mg 4
times/day or 40 mg every 8-12 hours (Aberg, 2009)

HCT 12,5 mg Untuk terapi hipertensi, penggunaan dilanjutkan dengan kombinasi bersama
OD Lisinopril. Dosis sudah sesuai, 12.5-50 mg/hari (Aberg, 2009). Indikasi sesuai untuk
HT stage 2

Captopril 25 mg - Merupakan golongan ACEI yang menjadi first line terapi HT stage 1
OD - Terdapat interaksi dengan Metformin, HCT dan ISDN
- Penggunaan captopril diganti dengan terapi kombinasi ACEI/ARB dan diuretik
 ASSESSMENT
Diagnosis

Penyakit Obat Keterangan

CKD dengan Lisinopril, ACEI/ARB, dipilih Lisinopril karena tidak ada interaksi dengan riwayat obat yang
Diabetes dan kombinasi digunakan. Hipertensi stage 2, maka digunakan kombinasi 2 obat yaitu ACEI/ARB
Hipertensi ACEI/ARB dengan Thiazide.
dengan Thiazide

Anemia pada Iron Kadar Hb yang rendah pada pasien menandakan terjadinya anemia. Sehingga
CKD (Iron sucrose) diperlukan adanya terapi untuk anemia pada pasien CKD. Ditambahkan terapi
iron secara intravena. Dosis terapi : 100 mg selama 2-5 menit diberikan 1-3
kali/minggu selama dialisis; mengelola tidak lebih dari 3 kali / minggu dengan
dosis total kumulatif 1000 mg (10 dosis) (Aberg, 2009). Iron sucrose lebih dipilih
daripada iron dextran, karena diindikasikan untuk anemia, defisiensi besi terkait
penyakit ginjal kronik (HD (hemodialisis) , PD (peritoneal dialysis (dialisis
peritoneal)), ND (non-dialysis (tidak/belum menjalani)), sedangkan iron dextran
diindikasikan untuk anemia, defisiensi besi umum
 ASSESSMENT
Terapi Tambahan

Nama Obat Dosis Keterangan

Calcitriol Dosis awal 0,25 mcg 1-3 Kontrol kalsium dan fosfor yang wajar harus
kali seminggu (Dipiro, dicapai sebelum memulai dan selama terapi
2015). vitamin D lanjutan (Dipiro, 2015).

kalsium karbonat Dosis awal 0-1 gram 3 kali Berisi 40% calcium,, merupakan first-line agent
sehari bersama makan (Dipiro, 2015).
(Dipiro, 2015).
 PLAN
Terapi Farmakologi

● Menghentikan penggunaan Metformin karena eGFR 16,65

ml/min/1,73m2 dimana <30 mL/min/1.73 m2
● Penambahan terapi vitamin D (calcitriol) dan fosfat binder (kalsium
karbonat) untuk menggantikan hormon yang tidak dapat diproduksi
oleh ginjal, mencegah penyakit lain yang akan menyerang pada tulang
dan otot (Lam Mildred, 2013).
● Penambahan terapi Iron secara intravena dengan 100 mg selama 2-5
menit diberikan 1-3 kali/minggu selama dialisis
● Penggantian terapi captopril menjadi kombinasi lisinopril dan HCT
 PLAN
Terapi Non-farmakologi Monitoring

● Dibatasi konsumsi protein menjadi ● Monitoring tekanan darah

0,8 g/kg/hari jika GFR kurang dari ● Monitoring kadar glukosa

30 mL/menit/1,73 m2 dan protein dalam urin

● Pembatasan diet natrium, idealnya ● Monitoring Parameter

1,5 g/hari (3,8 g/hari natrium BUN, serum creatinine,

klorida) fungsi renal.

● Dianjurkan untuk olahraga minimal ●

30 menit lima kali seminggu

04
PEMBAHASAN
 Kondisi Pasien
Hipertensi Stage 2
Ibu Sr memiliki tekanan darah sebesar 160/100 mmHg, berdasarkan JNC 7
pasien termasuk HT stage 2 karena SBP ≥160 mmHg dan DBP ≥100 mmHg.

CKD Stage 4
Ibu Sr memiliki nilai GFR sebesar 16,65 ml/min/1,73m2, berdasarkan
Divisions of Nephrology and Hypertension (2011), pasien dengan nilai GFR
sekitar 15-29 ml/min/1,73m2 termasuk ke dalam kategori CKD stage 4.

Diabetes Melitus
Ibu Sr memiliki riwayat penyakit diabetes melitus, ditandai dengan tingginya nilai
HbA1C (7%, normal 4-6%), nilai GDS (260 mg/dl, normal <110 mg/dl), dan LDL
(120 mg/dl, normal <100 mg/dl).
 Metformin
Penggunaan Metformin harus dihentikan karena nilai GFR <30 mL/min/1.73 m2 (Dipiro, 2015).
Pada kondisi renal impairment, waktu paruh metformin dalam plasma dan darah akan memanjang
dan klirens ginjal akan menurun sebanding dengan penurunan klirens kreatinin (Aberg, 2009).

Hydrochlorothiazide (HCT) + Lisinopril

Untuk terapi CKD disertai diabetes dan hipertensi, digunakan golongan ACEI/ARB (Dipiro, 2015). Dipilih
lisinopril karena gol. ACEI yang tidak ada interaksi dengan obat lain termasuk yang telah dikonsumsi Ibu Sr.

Menurut JNC 7, kondisi diabetes dan hipertensi diperlukan adanya kombinasi obat seperti golongan tiazid
dan ACEI untuk mencapai target BP <130/80 mmHg. Thiazide diuretic dan ACEI bermanfaat dalam
mengurangi CVD dan kejadian stroke pada pasien dengan diabetes. Selain itu, ACEI menunjukkan efek
yang menguntungkan pada perkembangan diabetic nephropathy seperti pada pasien CKD.

Dosis HCT yang digunakan adalah 12.5-50 mg/hari. Lisinopril untuk terapi hipertensi dengan kondisi renal
impairment dimulai dengan dosis 5 mg/hari pada pasien dengan ClCr 10-30 mL/menit (Aberg, 2009).
 Captopril
Captopril merupakan antihipertensi golongan ACEI yang menjadi lini pertama HT stage 1
(DiPiro et al, 2015). Tekanan darah Ibu Sr adalah 160/100 mmHg. Menurut JNC 7, tekanan darah
tersebut termasuk dalam HT stage 2. Sehingga, terapi yang diberikan adalah terapi kombinasi antara
2 obat, yaitu tiazid diuretik dengan ACEI/ARB. Selain itu, captopril juga menunjukkan interaksi dengan
obat lain (Medscape, 2019). Maka dari itu, penggunaan captopril harus diganti dengan terapi
kombinasi antara tiazid dengan ACEI/ARB.

Isosorbide Dinitrate (ISDN)

ISDN merupakan obat dari golongan senyawa nitrat. Ibu Sr memiliki riwayat penyakit angina
pektoris, sehingga pengobatan dengan ISDN dilanjutkan. ISDN merupakan obat nitrat kerja cepat
yang menjadi lini pertama pengobatan angina pektoris (Perki, 2019).
Dosis ISDN yang digunakan sudah sesuai, yaitu 5-40 mg 4 kali/hari atau 40 mg setiap 8-12
jam (Aberg, 2009)
 Iron
● Ibu Sr memiliki kadar Hb yang rendah yaitu 9 mg/dl, karena Hb normal nya wanita dewasa
yaitu 12 - 16 g/dl, maka ibu Sr di diagnosis memiliki anemia
● Berdasarkan algoritma CKD dengan anemia, diberikan terapi Iron sucrose secara intravena.
● Dipilih Iron sucrose daripada Iron dextran, karena iron sucrose diindikasikan untuk anemia,
defisiensi besi terkait penyakit ginjal kronik (HD (hemodialisis), PD (peritoneal dialysis (dialisis
peritoneal)), ND (non-dialysis (tidak/belum menjalani)), sedangkan iron dextran diindikasikan
untuk anemia, dan defisiensi besi umum
● Dosis terapi yang diberikan : 100 mg selama 2-5 menit diberikan 1-3 kali/minggu selama
dialisis
● Monitoring dilakukan tidak lebih dari 3 kali / minggu dengan dosis total kumulatif 1000 mg
● Target Hgb untuk semua tahap CKD adalah 10-12 g/dL
 Iron dan ESA
● Ibu Sr memiliki kadar Hb yang rendah yaitu 9 mg/dl, karena Hb normal nya wanita dewasa
yaitu 12 - 16 g/dl, maka ibu Sr di diagnosis memiliki anemia
● Berdasarkan algoritma CKD dengan anemia, sebelum dilakukan terapi ESA, diberikan terapi
Iron sucrose terlebih dahulu secara intravena.
● Dipilih Iron sucrose daripada Iron dextran, karena iron sucrose diindikasikan untuk anemia,
defisiensi besi terkait penyakit ginjal kronik (HD (hemodialisis), PD (peritoneal dialysis (dialisis
peritoneal)), ND (non-dialysis (tidak/belum menjalani)), sedangkan iron dextran diindikasikan
untuk anemia, dan defisiensi besi umum
● Dosis terapi yang diberikan : 100 mg selama 2-5 menit diberikan 1-3 kali/minggu selama
dialisis
● Monitoring dilakukan tidak lebih dari 3 kali / minggu dengan dosis total kumulatif 1000 mg
● Setelah Status besi dikatakan cukup sebagai syarat, dilanjutkan dengan terapi Erythropoietin
stimulating agent (ESA).
● Target Hgb untuk semua tahap CKD adalah 10-12 g/dL
 Calcitriol dan Kalsium Asetat
➢ Berdasarkan perhitungan GFR, Ibu Sr termasuk ke dalam CKD stage 4.
➢ Pada CKD stage 4, kelainan metabolisme kalsium dan fosfat biasanya menjadi jelas.
➢ Keika fungsi ginjal menurun pada pasien CKD, maka penurunan ekskresi fosfor akan
mengganggu keseimbangan homeostasis kalsium dan fosfor.

Calcitriol Kalsium Asetat

● Diberikan terapi calcitriol, karena
calcitriol dapat meningkatkan
penyerapan kalsium dan fosfor melalui
usus, Kalsitriol juga dapat menurunkan
tingkat PTH, yang menurun akibat CKD.
● Dosis awal yaitu 0,25 mcg 1-3 kali
seminggu
● Diberikan terapi kalsium asetat, karena
kalsium asetat dapat mengikat lebih
banyak fosfor daripada kalsium karbonat,
hal ini menjadikan kalsium asetat lebih
efektif untuk mengikat fosfat.
● Dosis awal yaitu 0.5-1 g 3x sehari
bersama makan