Pembimbing: Dr Irwandi, Sp.A DEFINISI KETOASIDOSIS DIABETIK
Ketoasidosis diabetik (KAD) merupakan kedaruratan pada diabetes melitus (DM)
tipe I sebagai akibat kurangnya insulin dalam sirkulasi darah baik secara absolut maupun relatif. Keadaan KAD ditunjang oleh meningkatnya counterregulatory hormones: katekolamin, glukagon, kortisol, dan hormon pertumbuhan (growth hormone). Secara biokimia diagnosis KAD dapat ditegakkan bila terdapat: • Hiperglikemia, bila kadar gula darah >11 mmol/L (≈ 200mg/dL) • pH darah vena <7,3 atau bikarbonat <15 mmol/L • Ketonemia dan ketonuria
Menurut derajat asidosisnya, ketoasidosis diabetik dibedakan menjadi:
• Ringan (pH darah vena <7,30 atau bikarbonat <15 mmol/L) • Sedang (pH 7,2, bikarbonat <10 mmol/L) • Berat (pH <7,1, bikarbonat <5 mmol/L) DIAGNOSIS Anamnesis • Adanya riwayat diabetes mellitus: • Polidipsia, poliuria, polifagia, nokturia, enuresis, dan anak lemah (malaise) • Riwayat penurunan berat badan dalam beberapa waktu terakhir • Adanya nyeri perut, mual, muntah tanpa diare, jamur mulut atau jamur pada alat kelamin, dan keputihan • Dehidrasi, hiperpnea, napas berbau aseton, syok dengan atau tanpa koma • Kita mewaspadai adanya KAD apabila kita temukan dehidrasi berat tetapi masih terjadi poliuria Pemeriksaan fisis • Gejala asidosis, dehidrasi sedang sampai berat dengan atau tanpa syok • Pernapasan dalam dan cepat (Kussmaul), tetapi pada kasus yang berat terjadi depresi napas • Mual, muntah, dan sakit perut seperti akut abdome • Penurunann kesadaran sampai koma • Demam bila ada infeksi penyerta • Bau napas aseton • Produksi urin tinggi PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang awal yang utama adalah • Kadar gula darah (>11mmol/L (≈ 200 mg/dL) • Ketonemia • Analisis gas darah (pH darah vena <7,3 atau bikarbonat <15 mmol/L) • Urinalisis: ketonuria • Kadar elektrolit darah, darah tepi lengkap, dan fungsi ginjal diperiksa sebagai data dasar. • Kalau ada infeksi dapat dilakukan biakan darah, urin, dan lain-lain. TATALAKSANA Tujuan dari tata laksana KAD • Mengoreksi dehidrasi • Menghilangkan ketoasidosis • Mengembalikan kadar gula darah mendekati angka normal • Menghindari komplikasi terapi • Mengidentifikasi dan mengatasi komplikasi yang muncul TERAPI CAIRAN Prinsip-prinsip resusitasi cairan • Apabila terjadi syok, atasi syok terlebih dahulu dengan memberikan cairan NaCl 0,9% 20 mL/kg dalam 1 jam sampai syok teratasi. • Resusitasi cairan selanjutnya diberikan secara perlahan dalam 36-48 jam berdasarkan derajat dehidrasi. • Selama keadaan belum stabil secara metabolik (stabil bila kadar bikarbonat natrium >15 mE/q/L, gula darah <200 mg/dL, pH >7,3) maka pasien dipuasakan. • Perhitungan kebutuhan cairan resusitasi total sudah termasuk cairan untuk mengatasi syok. • Apabila ditemukan hipernatremia maka lama resusitasi cairan diberikan selama 72 jam. • Jenis cairan resusitasi awal yang digunakan adalah NaCl 0,9% Apabila kadar gula darah sudah turun mencapai <250 mg/dl cairan diganti dengan Dekstrose 5% dalam NaCl 0,45%. TERAPI INSULIN Prinsip-prinsip terapi insulin: • Diberikan setelah syok teratasi dan resusitasi cairan dimulai. • Gunakan rapid (regular) insulin secara intravena dengan dosis insulin antara 0,05 – 0,1 U/kgBB/jam. Bolus insulin tidak perlu diberikan. • Penurunan kadar gula secara bertahap tidak lebih cepat dari 75 – 100 mg/dL/jam. • Insulin intravena dihentikan dan asupan per oral dimulai apabila secara metabolik sudah stabil (kadar biknat >15 mEq/L, gula darah <200 mg/dL, pH >7,3). • Selanjutnya insulin regular diberikan secara subkutan dengan dosis 0,5 - 1 U/kgBB/hari dibagi 4 dosis atau untuk pasien lama dapat digunakan dosis sebelumnya. • Untuk terapi insulin selanjutnya dirujuk ke dokter ahli endokrinologi anak. KOREKSI ELEKTROLIT • Tentukan kadar natrium dengan menggunakan rumus: Kadar Na terkoreksi = Na + 1,6 (kadar gula darah – 100) 100 (nilai gula darah dalam satuan mg/dL) Pada hipernatremia gunakan cairan NaCl 0,45% • Kalium diberikan sejak awal resusitasi cairan kecuali pada anuria. Dosis K = 5 mEq/ kgBB per hari diberikan dengan kekuatan larutan 20–40 mEq/L dengan kecepatan tidak lebih dari 0,5 mEq/kg/jam • Asidosis metabolik tidak perlu dikoreksi
Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialis lainnya dll)
• Pada kasus KAD berulang diperlukan tata laksana psikologis dan reedukasi. PEMANTAUAN • Penanganan yang berhasil tidak terlepas dari pemantauan yang baik, meliputi, nadi, laju napas, tekanan darah, pemeriksaan neurologis, kadar gula darah, balans cairan, suhu badan. Keton urin harus sampai negatif. • Perhatikan adanya penurunan kesadaran dalam 24 jam pertama terapi sebagai tanda awal edema serebri. Jika terdapat kecurigaan adanya edema serebri berikan manitol dengan dosis 1–2 gram/kg intravena tetesan cepat, karena keadaan tersebut merupakan kedaruratan medik. TANDA-TANDA BAHAYA Berikut ini merupakan tanda-tanda bahwa penanganan penderita menjadi lebih sulit • Dehidrasi berat dan renjatan • Asidosis berat dan serum K yang rendah, hal ini menunjukkan K total yang sangat kurang • Hipernatremia menunjukkan keadaan hiperosmolar yang memburuk • Hiponatremia • Penurunanan kesadaran saat pemberian terapi yang menunjukkan adanya edema serebri EDEMA SEREBRI • Herniasi karena edema serebri merupakan komplikasi terapi pada DKA, sifatnya akut dan tidak dapat diprediksi sebelumnya. • Biasanya terjadi dalam 24 jam pertama pengobatan. • Semua penderita harus dimonitor akan kemungkinan peningkatan tekanan intrakranial (observasi gejala neurologis). Penderita yang berisiko tinggi untuk mengalami edema serebri adalah: • Penderita dengan usia <5 tahun, penderita baru • Penderita dengan gejala yang sudah lama diderita • Asidosis berat, pCO2 rendah dan BUN tinggi • Bila terjadi herniasi otak, waktu penanganan yang efektif sangatlah pendek. Bila ragu-ragu segera berikan manitol 1-2 gram/kgBB dengan IV drip cepat. Bila mungkin buat CT scan otak