Hiperplasia

Adrenal
Kongenital
oleh: Neni Novita

Preseptor:
dr. Irwandi, Sp.A
 sekelompok kelainan yang
diakibatkan oleh defisiensi
Hiperplasia Adrenal
salah satu dari kelima enzim
Kongenital (HAK) yang diperlukan untuk sintesis
kortisol dikorteks adrenal
patogenesis
• Enzim 21-hidroksilase adalah suatu enzim sitokrom P-450 yang
berfungsi mengkatalisis hidroksilasi-21 glukokortikoid dan
mineralokortikoid.
• Defisiensi enzim ini akan mengakibatkan kegagalan produksi
kortisol, dengan/tanpa kegagalan produksi aldosteron.
• Prekursor kortisol yang gagal diubah menjadi kortisol akan
menumpuk dan diubah menjadi androgen
• Hal ini akan mengakibatkan timbulnya gejala kelebihan androgen,
seperti genitalia ambigus pada bayi perempuan serta pertumbuhan
dan timbulnya tanda-tanda virilisasi yang terlalu cepat pada kedua
jenis kelamin.
• HAK merupakan penyebab tersering terjadinya genitalia ambigus
pada bayi perempuan.
• Dengan mekanisme umpan balik positif, kegagalan produksi kortisol
juga akan menstimulasi peningkatan sekresi kortikotropin (ACTH).
• Sekitar 75% penderita defisiensi 21-hidroksilase juga gagal
memproduksi mineralokortikoid (aldosteron). Defisiensi aldosteron
mengakibatkan gangguan pertukaran natrium dan kalium di ginjal
sehingga mengakibatkan terjadinya hiperkalemia dan pembuangan
natrium berlebihan melalui urin. Natriuresis akan diikuti dengan
diuresis osmotik yang dapat menimbulkan hiponatremia, hipovolemia
dan syok.
 Ada 3 fenotip hiperplasia adrenal kongenital
(HAK):
1. Salt wasting type: merupakan fenotip yang paling
berat, selain defek biosintesis kortisol terjadi juga defek
biosintesis aldosteron.
2. Simple virilizing type: defek biosintesis kortisol tanpa
defek biosintesis aldosteron. Bersama-sama, kedua tipe
ini (tipe no. 1 dan 2) disebut sebagai defisiensi 21-
hidroksilase klasik.
3. Bentuk non-klasik, ringan atau asimtomatik.Tanda-
tanda kelebihan androgen muncul setelah usia anak
lebih besar.
Diagnosis
A. Anamnesis
Pada neonatus
• Genitalia ambigus
• Muntah berulang
• KU buruk
• Kesadaran menurun
• Kejang
Pada tipe salt wasting sering timbul krisis adrenal pada usia 7-14 hari :
• Letargi
• Emesis
• Kejang
• Asidosis metabolik
• Hiponatremia
• Hiperkalemia
• Hipoglikemia
• Hipotensi
• syok
Pada bayi atau anak yang lebih besar
• Tanda-tanda virilisasi: jerawat, kulit muka berminyak, pertumbuhan
rambut dewasa (virilisasi), bau badan dewasa, klitoris membesar
pada anak perempuan, pertumbuhan penis yang terlalu cepat pada
anak laki-laki
• Pertumbuhan tinggi badan yang terlalu cepat
• Warna kulit yang semakin menghitam
Pemeriksaan fisik
Pada neonatus atau bayi muda:
• Genitalia ambigus pada bayi perempuan.
• Pada bayi laki-laki ditemukan pembesaran penis
• Keadaan umum yang buruk, lemah, letargis, kejang.
• Pada tipe salt wasting: poliuria, dehidrasi, hipotensi, syok
Pada bayi dan anak yang lebih besar:
• Tanda-tanda virilisasi/adrenarke prematur: pertumbuhan rambut
pubis, aksila, dan rambut dewasa lainnya, akne, bau badan dewasa.
• Phalus yang membesar: klitoromegali pada anak perempuan,
pertumbuhan penis yang terlalu cepat pada anak laki-laki tanpa
disertai peningkatan volume testis.
• Hiperpigmentasi selain pada daerah areola dan skrotum juga pada
bagian ekstensor persendian, mukosa dan gusi. Hal ini akibat sekresi
ACTH yang berlebihan.
• Akselerasi pertumbuhan linier, atau gagal tumbuh dan gizi buruk
(failure to thrive) pada tipe salt wasting.
• Hipertensi
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
• Kadar glukosa darah: hipoglikemia
• Kadar elektrolit serum: hiponatremia, hiperkalemia (tipe salt
wasting)
• Peningkatan kadar 17-OH (hidroksi) progesteron. Bila
penderita tidak mampu dapat diganti dengan pemeriksaan
testosteron. Peningkatan kadar testosteron tanpa disertai
pembesaran volume testis menunjukkan bahwa androgen
berasal dari korteks adrenal.
• Tipe salt wasting: hiperreninemia, peningkatan aktivitas renin
plasma (plasma renin activity/PRA)
• Karyotyping: bila ada keraguan jenis kelamin, seperti pada
anak perempuan dengan genitalia ambigus atau “anak laki-
laki” dengan adesensus testikulorum
• HAK juga dapat dideteksi dengan skrining neonatus:
peningkatan kadar 17-OH progesteron
• Diagnosis prenatal: diindikasikan bila kedua orangtua karier
atau ibu melahirkan HAK sebelumnya. Pemeriksaan prenatal
sebaiknya dilakukan sebelum usia gestasi 6 minggu karena
maskulinisasi sudah dapat terjadi pada usia gestasi 6-8
minggu. Dilakukan pemeriksaan genotip CYP21 pada sampel
vili korionik. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan tipe
salt wasting atau bukan.
Pencitraan
• Bone age: advanced
• Pada anak perempuan dengan genitalia ambigus: genitouretrografi
• USG testis: testicular adrenal rest
Tipe non klasik
• Gejala pada remaja wanita adalah hirsutisme, oligomenorea, dan
akne.
• Pada laki-laki gejalanya sering asimtomatik. Kadang-kadang ada
keluhan adrenarke prematur atau pertumbuhan linier yang terlalu
cepat disertai advanced bone age.
• Pasien tipe non-klasik mempunyai kadar kortisol dan aldosteron yang
relatif normal dengan peningkatan ringan/sedang produksi androgen,
sehingga pada kasus ini kadar 17- OH progesteron bisa normal dan
perlu dilakukan pemeriksaan stimulasi ACTH untuk membuktikannya.
Tatalaksana
Medikamentosa
• Glukokortikoid: hidrokortison 10-20 mg/m2 luas permukaan
tubuh per hari, dengan dosis terbagi 3. Setelah pertumbuhan
linier berhenti (epiphyseal growth plate menutup),
hidrokortison dapat diganti dengan prednison (5-7,5 mg per
hari dalam dosis terbagi dua) atau deksametason (0,25-0,5 mg
per hari dalam dosis tunggal atau terbagi dua).
• Mineralkortikoid: 0,1-0,2 mg fludrokortison per hari, dosis
tunggal (untuk tipe salt wasting). Tambahkan NaCl 1-2 g (17-34
mmol) per hari pada bayi
Krisis adrenal (atau pada keadaan yang mengancam jiwa lainnya):
• Hidrokortison Na-suksinat iv (bisa sampai 100 mg/m luas permukaan
2

tubuh per hari):

• Hari I: 8x25 mg iv
• Hari II: 8x12,5 mg iv
• Hari III: hidrokortison 40 mg per oral (10mg-10mg-20mg)
• Hari IV: hidrokortison 20 mg per oral (5mg-5mg-10mg)
• Dilanjutkan dengan dosis rumatan
Monitor:
• Gejala klinis: muntah, hiperpigmentasi, klitoromegali
• Berat badan dinilai setiap bulan, pertumbuhan linier dinilai setiap 3
bulan
• Kadar 17-OH progesteron setiap 3 bulan. Target penurunan 17-OH
progesteron tidak perlu mencapai harga normal, cukup pada kisaran:
100-1000ng/dL (3-30 nmol/L).
• Pada tipe salt wasting: tekanan darah, elektrolit serum: natrium,
kalium; PRA (plasma renin activity). Hipotensi, hiperkalemia, dan
peningkatan renin menunjukkan perlunya meningkatkan dosis
fludrokortison, sebaliknya, hipertensi, edema, takikardia, dan
penurunan PRA menunjukkan kelebihan dosis fludrokortison.
Pembedahan
• Klitoroplasti (pada anak perempuan): ada kecenderungan
untuk melakukan lebih awal, antara usia 2-6 bulan.
TERIMA KASIH