Laporan Pendahuluan

Congenital Adrenal Hyperplasia

(CAH)

Oleh

Zola Tri Pamungkas

201410300511036

Universitas Muhammadiyah Malang

Fakultas Ilmu Kesehatan

D3 Keperawatan

2016
 LAPORAN PENDAHULUHAN

Congenital Adrenal Hyperplasia

(CAH)

A. Definisi
CAH merupakan penyakit yang diturunkan secara autosomal resesif. Penyakit
ini ditandai oleh defisiensi enzim yang terlibat dalam jalur steroidogenesis pada
kelenjar adrenal. Penyakit ini dapat terjadi pada wanita dan laki-laki dan merupakan
penyebab interseksual terbanyak pada individu dengan 46,XX ( Wilson, 2009)
Hiperplasia adrenal kongenital (CAH) merupakan kelainan bawaan pada
kelenjar adrenal. Kondisi ini sering didiagnosis saat lahir. Ini berarti anak baik tidak
akan menghasilkan beberapa hormon adrenal atau akan menghasilkan mereka dalam
jumlah yang salah. Tidak ada obat, tetapi CAH dapat dikelola dengan pengobatan
hormonal.
Hiperplasia adrenal kongenital (CAH) adalah kelainan genetik yang langka,
tetapi dipahami dengan baik dan pengobatan sudah tersedia. CAH juga kelainan
bawaan (hadir sejak lahir) yang melibatkan hormon dari kelenjar adrenal. Kata
'hiperplasia' berarti 'ditumbuhi'. Seorang anak dengan CAH lahir dengan ditumbuhi
kelenjar adrenal.
Kelenjar adrenal adalah sepasang organ berdaging berbentuk segitiga, masing-
masing seukuran kenari, yang terletak di atas ginjal, pada dinding belakang
perut. Meskipun cukup kecil, kelenjar adrenal membuat beberapa hormon yang paling
penting bahwa tubuh tidak dapat melakukannya tanpa, termasuk kortisol. Hormon-
hormon ini tersedia dalam tablet atau suntikan bentuk, sehingga kelenjar adrenal
sendiri dapat dilakukan tanpa jika diperlukan.
Kelenjar adrenal terdiri dari dua bagian utama, yaitu adrenal medulla dan
adrenal cortex. Adrenal medulla adalah lapisan luar kelenjar yang berfungsi untuk
menghasilkan hormon yang penting, misalnya kortisol dan hormon seks.
Walaupun kortisol sering dikaitkan dengan kolesterol yang tinggi dan risiko
gangguan pada metabolisme tubuh, namun hormon ini tetap berperan penting karena
dapat membantu mengatur tekanan darah. Selain itu, hormon ini akan dibutuhkan saat
seseorang sedang stres. Kortisol merupakan hormon yang dapat mengubah protein
tertentu menjadi energi yang dibutuhkan seseorang saat dalam kondisi tertekan. Hal
ini akan menjadi berbahaya apabila tubuh sedang dalam kondisi yang sangat tertekan
dan menghasilkan kortisol secara rutin.
 Kelenjar adrenal juga menghasilkan hormon seks, yang juga disebut sebagai
hormon gonadal. Hormon ini dapat membantu fungsi seksual sekunder pada pria dan
wanita, termasuk pertumbuhan payudara pada wanita dan perubahan suara pada pria.
Ciri kelamin sekunder yang lebih dominan akan ditentukan oleh jumlah hormon
gonadal yang dihasilkan. Sebagai contoh, apabila testosteron dihasilkan dalam jumlah
yang sangat banyak, maka seorang wanita dapat mengalami hirsutisme (pertumbuhan
rambut yang berlebihan).
Pasien HAK memiliki kelainan genetik yang memengaruhi enzim tertentu.
Sehingga, kelenjar adrenal tidak dapat menghasilkan hormon tertentu dalam jumlah
yang tepat, misalnya kortisol. Ada kemungkinan tubuh akan menghasilkan hormon
dalam jumlah yang sangat banyak, namun biasanya jumlahnya tidak mencukupi.

B. Klasifikasi
1. Hiperplasia Adrenal Kongenital Non Klasik
Frekuensi hiperplasia adrenal kongenital nonklasik 10 kali lebih
banyak daripada bentuk klasik. Bayi perempuan dilahirkan dengan genitalia
eksterna yang normal. Manifestasi somatik dari kelebihan androgen lebih
ringan dibanding bentuk klasik. Manifestasi paling dini ditemukan pada anak
perempuan usia 6 buan yang telah menunjukkan pertumbuhan rambut pubis.
Pada masa anak-anak atau remaja, simptom pada wanita dapat berupa
hirsutisme, kebotakan temporal, akne kistik yang berat, keterlambatan
menarche, gangguan menstruasi dan infertilitas. Meningkatnya hormon
androgen menyebabkan fusi epifisis yang dini. Secara klinis akan didapatkan
usia tulang (bone age) yang lebih tua, kecepatan pertumbuhan liniar yang
meningkat dan tinggi badan akhir yang lebih pendek dari estimasi tinggi
midparental.
2. Hiperplasia adrenal congenital klasik non salt losing
Karena fungsi adrenokortikal mulai aktif pada janin usia kehamilan 3
bulan, maka janin dengan gangguan ini mengalami peningkatan hormon
androgen justru pada masa kritis berlangsungnya diferensiasi seksual. Oleh
sebab itu bayi perempuan mungkin lahir dengan genetalia ambigua. Pada
kasus yang berat maskulinisasi dapat terjadi dengan sangat nyata, sehingga
uretra terbentuk sebanyak falus dan sercara fenotipik sulit dibedakan dengan
laki-laki normal. Namun demikian, pada umunya fenotip genetalia yang
 ditemukan adalah pembesaran klitoris dengan fusi lipatan labios krotal.
Pembentukan 2/3 bagian distal dari vagina dan uretra ada dibawah kontrol
androgen, Oleh karena itu mungkin terbentuk sinus urogenital. Perkembangan
organ genetalia interna adalah normal. Bayi laki-laki mempunyai genetalia
eksterna yang normal, oleh sebab itu diagnosis difisiensi 21-hidroksilase pada
bayi laki-laki dan perempuan yang keliru dianggap laki-laki sering terlambat
sampai terlambat timbulnya firilisasi yang progresif. Bayi-bayi ini
menunjukkan pembesaran falus dan pada masa anak-anak dapat timbul
pubertas prekoks acne, suara besar dan berat, percepatan pertumbuhan tinggi
dan muskuloskeletal. Disusul dengan fusi prematur epifisis. Jadi walaupun
pertumbuhan tinggi sangat cepat, potensi untuk mencapai tinggi yang
sharusnya menjadi berkurang dan anak-anak ini akan mempunyai perawakan
pendek.
3. Hiperplasia adrenal kongenital klasik salt losing
Kehilangan garam terjadi sebagai akibat terjadi dari kurangnya
produksi aldosteron yang dibutuhkan untuk membantu tubulus renalis distal
mereabsorbsi natrium. Bentuk ini terjadi pada 70-75% dari semua kasus
defisiensi 21 hidroksilase klasik. Gejala klinis lain pada bentuk ini sama
seperti pada defisiensi 21-hidroksilase klasik non salt-losing. Hilangnya garam
dapat lebih berat karena adanya efek matri uresis pada prekursor kortisol.
Kehilangan garam dan volume plasma disertai dengan hiperkalemia dapat
menuju krisis adrenal. Dehedrasi dan syok karena hilangnya garam dapat
terjadi pada minggu I-IV kehidupan. Pada saat dimana diagnosis sering kali
baru ditegakkan atau pada saat timbul pencetus seperti misalnya infeksi
sistemik. Bayi laki-laki mempunyai resiko tinggi untuk jatuh dalam krisis
adrenal karena tidak didapatkannya genetalia ambigua yang dapat dipakai
sebagai rambu. Pencegahan krisi adrenal merupakan salah satu alasan
diperlukannya program skrening bayi baru lahir dan diagnosis

C. Etiologi
1. Defisiensi enzim 21-OH
Defisiensi enzim ini terjadi paling sering, lebih dari 90-95% dari
seluruh kasus CAH. 5 Enzim 21-OH adalah enzim yang terlibat dalam
konversi kolesterol menjadi kortisol dan aldosteron, tapi tidak dalam konversi
 menjadi testosteron. Pada defisiensi enzim 21-OH, jalur aldosteron dan
kortisol dihambat, sedangkan jalur androgen yang tidak dipengaruhi oleh
enzim 21-OH menjadi terstimulasi secara berlebihan. Virilisasi pada kasus
defisiensi enzim 21-OH terjadi karena sekresi yang berlebihan dari androgen
adrenal.
2. Defisiensi 11-OH
Defisiensi enzim terjadi sekitar 5-8% dari kasus CAH. Pada proses
steroidogenesis, hal tersebut juga mengakibatkan turunnya sintesis kortisol
yang kemudian mengakibatkan overproduksi dari prekursor kortisol dan
steroid seks seperti yang terjadi pada kasus defisiensi enzim 21-OH, sehingga
defisiensi enzim 11-OH memiliki gambaran klinik berupa virilisasi yang
mirip dengan kelainan pada kasus defisiensi enzim 21-OH.
3. 11-DOC (11-deoksikortikosteron), yaitu steroid yang memiliki aktifitas
menyimpan garam. Meningkatkan kadar mineralokortikoid sehingga terjadi
retensi garam, hipokalemi dan hipertensi. Kasus ini jarang terjadi.
4. Defisiensi enzim 3 HSD
Defisiensi enzim 3 -HSDmerupakan penyebab kedua terbesar dari
CAH, yaitu sekitar 10% dari kasus. Tidak seperti CAH karena defisiensi
enzim 21-OH maupun 11-OH yang hanya mempengaruhi fungsi adrenal,
pada defisiensi enzim 3 -HSDakan berakibat pada kelenjar adrenal maupun
fungsi gonad. Bayi yang baru lahir dengan defisiensi enzim 3 -HSDmemiliki
gejala dari defisiensi kortisol dan aldosteron. Pada anak perempuan dapat
memiliki perkembangan seksual yang normal maupun virilisasi ringan yang
kebanyakan terdeteksi pada masa pubertas. Oleh karena hiperandrogenisme,
maka dapat terjadi anovulasi kronik bahkan amenore primer.
5. Defisiensi enzim 17-OH
Defisiensi enzim-enzim ini juga dapat menimbulkan kelainan-kelainan
pada proses steroidogenesis di adrenal dan di gonad. Uniknya terjadi
kompensasi dari sekresi ACTH yang memacu produksi berlebih dari
mineralokortikoid, sehingga menyebabkan hipertensi dan hipokalemia. Wanita
dengan defisiensi enzim 17-OH akan mengalami sexual infantilism dan
hypergonadotropic hypogonadism. Hipergonadotropisme terjadi karena
defisiensi estrogen.
6. Defisiensi Steroidogenic Acute Regulatory (StAR) protein
Protein StAR adalah fosfoprotein mitokondria yang bertanggung jawab
mengangkut kolesterol dari luar ke dalam membran interna mitokondria yang
kemudian diubah menjadi pregnenolon oleh P450cc. Kehilangan enzim ini
 menyebabkan gangguan pada steroidogenesis di adrenal maupun gonad.
Kerusakan overium dapat terjadi setelah masa pubertas aibat adanya
kerusakan sel-sel ovarium.

D. Manifestasi Klinis
1. Salt losing/wasting CAH
Hiponatremia
Gagal tumbuh
Dehidrasi
Hiperkalemia
Krisis adrenal: bayi tidak mau minum, muntah, diare, BB turun drastis,
dehidrasi, hiperkalemia, hiponatremia, asidosis, hipoglikemia,
hiperpigmentasi
Ambigous Genitalia
a) Pseudohermafoditisme dengan klitoromegali
b) Fusi partial komplet lipatan labioskrotal
c) Gradasi dengan skala Prader
d) Biasanya ada korelasi antara gambaran genitalia dengan
ada/tidaknya salt losing atau kadar hiponatremia
Postnatal virilization
a) Laki-laki: Terdiagnosa usia 3-7 tahun isoseksual prekok
b) Usia tulang maju
c) Karakterisktik prapubertas prekok
Remaja dan wanita dewasa:
a) Klitoromegali, virilisasi, hirsutisme, menstruasi iregular,
infertilisasi, jerawat Cryptic
Pertumbuhan Linear
a) Percepatan laju pertumbuhan
b) Umur tulang maju
c) Mempercepat penutupan epifisis
d) Tinggi dewasa pendek
e) Efek androgen dapat Mengurangi tinggi potensi dewasa
f) Efek glukokortikoid
Fungsi reproduksi
a) Oligocy, amenore, menstruasi iregular, infertilisasi
b) Androgen prenatal dapat wanita seperti laki-laki
c) Laki-laki tidak diterapi defisiensi spermatogenesis
d) Simple virilization
e) Bayi laki-laki tidak terdiagnosis, diagnosis setelah kelebihan
androgen
f) Bayi wanita mempunyai tanda-tanda seks ambigus
2. Tipe Non klasik
Pubertas prekoks, usia tulang maju, pertumbuhan yang pesat
 Perempuan: ovarium polikistik, hirsutisme, menstruasi tidak teratur,
perawakan pendek, fertilitas menurun\
Heterozigot
Kelebihan androgen walaupun ringan

E. Patofisiologi
(Terlampir)

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium: Serum elektrolit, kadar gula darah, 17-OH progesteron , LH,
FSH, DHEA, rasio Testosteron/DHT
2. USG/CT-scan/MRI
3. Karyotype
4. Genitografi
5. Laparoskopi/Biopsigonad

6. Pemeriksaan Psikologi/Psikiatri.

G. Penatalaksanaan
1. Glukokortikoid
Semua pasien defisiensi 21-hydroxylase klasik dan non klasik diobati
dengan glukokortikoid. Pemberian terapi ini menekan sekresi CRH dari
hipotalamus dan ACTH dari hipofisis yang berlebihan dan mengurangi kadar
steroid seks. Pada anak dipilih hidrokortison dengan dosis 10-20 mg/M2/hari
dibagi dalam dua atau tiga kali sehari. Dosis suprafisiologis ini (pada keadaan
fisiologis sekresi kortisol pada anak dan remaja 6-7 mg/M2/hari) dibutuhkan
untuk menekan androgen adrenal secara adekuat dan meminimalkan
kemungkinan terjadinya insufisiensi adrenal.
Pada remaja dan dewasa dapat diberikan terapi prednison dosis rendah
(5-7,5 mg/hari dibagi dalam 2 kali pemberian) atau deksametason dosis rendah
(dosis total sebesar 1,25-1,5 mg diberikan dosis tunggal atau berbagi dalam
dua kali pemberian). Pasien harus dimonitor secara cermat adanya tanda-tanda
sindroma cushing iatrogenik seperti kenaikan berat badan yang cepat, striae
dan osteopenia.
2. Mineralokortikoid
 Bayi dengan defisiensi 21-hydroxylase tipe salt wasting membutuhkan
pemberian mineralokortikoid (fludrokortison, biasanya 0,1-0,2 mg dapat
sampai 0,4 mg/hari) dengan suplemen natrium klorida (1 sampai 2 gram per
hari, tiap gram natrium klorida mengandung 17 mEq natrium).
3. Farmakologis
4. Adrenalektomi
Bilamana terapi hormonal tidak adekuat atau tidak berkesinambungan
pada perempuan yang virilisasinya terus melanjut dan adanya gangguan
pertumbuhan liniar, adrenalektomi melalui laparoskopi merupakan salah satu
alternatif untuk mengurangi terapi glukokortikoid. Dengan pertimbangan
karena penyakit addison lebih mudah diatasi dengan pemberian glukokortikoid
dan mineralokortikoid dosis rendah dibandingkan adanya kelenjar adrenal
yang mensekresi steroid seks berlebihan.
5. Terapi gen
6. Pembedahan Korektif
7. Konseling Psikologi
Orang tua harus ditawarkan uinggi anak perempuan ntuk konseling
psikologi segera setelah anak didiagnosis HAK ditegakkan. Selanjutnya,
dilakukan penilaian pada keluarga secara berkala seperti pada penyakit lain,
ini sangat berguna untuk memprediksi masalah di masa mendatang. Karena
anak tersebut akan berkembang menjadi dewasa maka mereka harus secara
berkala mendapatkan informasi mengenai keadaan mereka oleh orang tuanya
dan dokter yang bersangkutan sesuai dengan usia anak tersebut. Bila
dilakukan psikoterapi maka pelaksana terapi medis dan psikolog harus saling
berkomunikasi sehingga keduanya memahami keadaan pasien dan
keluarganya.
Meskipun perkembangan psikoseksual pada perempuan dengan HAK
klasik masih belum dipahami secara baik namun konseling harus segera
dilakukan mengingat ada kecenderungan tinggi anak perempuan yang
menderita HAK akan muncul perilaku tomboy dan cenderung memiliki
kesukaan pada permainan yang bersifat maskulin.
8. Penatalaksaan pubertas dini
Diagnosis pasti pubertas dini membutuhkan uji stimulasi GnRH. Kadar
LH dan FSH yang diukur sebelum pemberian GnRH secara bolus dan 30
menit sesudahnya akan menunjukkan peningkatan kadar LH lebih besar
daripada FSH.
 Keadaan ini membutuhkan terapi supresi dengan pemberian analog
GnRH. Tujuan terapi adalah untuk menekan gonadotropin hipofisis, maka
terjadi supresi produksi steroid seks gonad, disamping itu untuk menambah
tinggi badan saat dewasa dengan mencegah fusi epifisis secara dini.