SINDROM KLINEFELTER PENDAHULUAN Sindrom Klinefelter adalah kelainan genetik yang biasanya banyak terjadi pria.

Pria dengan kelainan ini, tidak mengalami perkembangan seks sekunder yang normal seperti penis dan testis yang tidak berkembang, perubahan suara (suara lebih berat tidak terjadi), bulu-bulu di tubuh tidak tumbuh; biasanya tidak dapat membuahkan (tidak subur) tanpa menggunakan metoda-metoda penyuburan khusus. Mereka mungkin mempunyai masalah-masalah lain, seperti sedikit dibawah kemampuan inteligensia, perkembangan bicara yang terhambat, kemampuan verbal yang kurang dan masalah-masalah emosional dan tingkah laku. Meskipun demikian ada juga yang memiliki intelegensia diatas rata-rata dan tidak ada perkembangan emosional atau masalahmasalah tingkah laku. Sekitar 1 pada 500 sampai 1 pada 1000 bayi-bayi laki-laki yang dilahirkan mengidap sindrom Klinefelter.

ANAMNESIS Anamnesis dan pemeriksaan pasien dengan sindrom XXY ini bervariasi mengikut di usia kapan pasien datang ke dokter. Pasien yang datang ke dokter pada waktu anakanak, bisa di tanyakan beberapa soalan yang menyangkut keluhan atau gejala pada anak seperti : o Apakah anaknya mengalami gangguan berbahasa. o Apakah mengalami keterlambatan dalam berbicara. o Apakah pasien mengalami kesulitan dalam belajar membaca dan menulis. Dari situ, sebagai seorang dokter, kita juga bisa menanyakan beberapa hal yang meliputi semua gangguan endokrin pada ibu selama kehamilan seperti:
o

Derajat maturitas atau prematuritas umur kehamilan.

o Apakah ibu mengkonsumsi hormone dari luar. o Ditanyakan juga cara yang digunakan untuk membantu reproduksi.
o

Apakah ibu menggunakan sebarang kontrasepsi selama kehamilan.

Riwayat keluarga juga ditanyakan untuk menskrining beberapa kelainan urologi,

kematian neonatal yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya, anomali organ genital, pubertas dini, amenorrhea, infertilitas pada keluarga dekat atau keterkaitan keluarga. Riwayat keluarga menentukan apakah terdapat cirri tertentu yang ditentukan secara genetik atau bersifat familial. Kalau perlu, ditanyakan tentang kejadian-kejadian yang mengungkapkan penyimpangan dari pertumbuhan dan perkembangan normal.

 Juga ditanyakan berat badan pada umur-umur tertentu, ukuran lingkar kepala pada anak dan kejadian fisiologis seperti menarke dan perkembangan pubertas. Paling jelas terlihat adalah pada tinggi badan pasien yang mungkin secara statistik abnormal tetapi normal untuk keluarga tersebut. Kebanyakkan kelainan genetik yang menambah tinggi badan pasien melibatkan kromosom seks. Hormon-hormon ini menyebabkan kelainan maturasi seksual. PEMERIKSAAN Fisik o Tinggi dan berat badan Ukur tinggi badan pasien. Tafsirkan tinggi dan berat badan relatif terhadap riwayat keluarga dan riwayat beran badan masa lampau. Target tinggi / tinggi mid parental: I. II. Laki-laki = {TB ayah + (TB ibu + 13)} x

Perempuan = {TB ayah + (TB ibu - 13)} x

o Distribusi lemak, otot dan jaringan ikat Wanita normal mempunyai pusat gaya berat di daerah pinggul dan relatif mempunyai lebih banyak lemak daripada otot. Otot lebih dominan pada pria dengan massa terbesar yang berpusat di sekitar bahu. o Sifat-sifat kulit

Penyakit genetik, hormonal atau gizi selama pertumbuhan dan perkembangan menyebabkan kelainan bentuk yang tersebar luas dan khas.

o Kematangan seksual Perkembangan seksual wanita mencerminkan efek androgen dan estrogen. Perkembangan seksual pria hanya mencerminkan efek androgen sahaja. Gangguan perkembangan beberapa cirri tertentu mencerminkan kekurangan atau ketidakefektifan rangsangan masingmasing hormon. Jumlah hormon abnormal atau produksi hormone pada waktu yang abnormal juga dapat berefek pada tinggi badan melalui efeknya pada epifisis tulang. Pada waktu pemeriksaan pria, perhatikan lapan efek androgen; ukuran testis, perkembangan penis, pengerutan skrotum, rambut aksila dan pubis, dalamnya suara, seborea atau akne, perkembangan prostat dan tinggi badan. Perhatikan efek estrogen dan peranan dalam perkembangan sifat-sifat tersebut; putting susu, areola, kelenjar mamae, labia minor, vulva, vagina, uterus dan ovarium. o Inspeksi penis Jika perlu, tarik prepusium ke arah atas untuk meliihat orifisium uretra terutama keberadaan secret. Orifisium uretra mempunyai suatu celah
4

dan jika celah ini dibuka dengan melakukan pengurutan di sepanjang celah aksis tersebut, mukosa uretra yang berwarna agak kemerahan tanpa disertai pelepasan secret seharusnya terlihat. o Palpasi skrotum dan isinya Pemeriksaan testis seharusnya berada dalam keadaan pasien berbaring dan kemudian berdiri. Testis kiri biasanya lebih rendah dibandingkan testis kanan. Epididimis menempel pada permukaan atas dan permukaan posterior atas testis.

Testis yang tidak turun atau ektopik jika salah satu sisi skrotum tidak mengandung testis ( meskipun pasien berdiri), testis yang tidak turun atau ekttopik tersebut harus dicari yang dapat berada apakah di daerah inguinal, femoral atau perineal. Pada beberapa keadaan, testi berada di dalam perut dan tidak dapat diraba, serta memiliki kecenderungan untuk menjadi suatu keganasan.

Testis yang kecil jika kedua testis kecil, kemungkinan terdapat keadaan keadaan yang sifatnya bilateral seperti kegagalan rangsangan hipofisis atau disfungsi testis primer yang dapat terjadi pada sindrom klinefelter.

Penunjang Pengujian gen Untuk melakukan pengujian genetika, pertama tama DNA harus diisolasi dulu dari salah satu sel. DNA relatif stabil dan bisa dieproleh dari setiap sel hidup dengan
5

sebuah nucleus. Jenis sel yang digunakan adalah sel darah putih karena mudah diperoleh dari sampel darah. o Analisis kromosom Analisis kromosom (karyotyping) dilakukan untuk mencari kerusakan pada sebuah kromosom dari gen tertentu. Paling sering digunakan untuk mengevaluasi DNA dari pasangan yang memiliki riwayat keguguran atau mendeteksi adanya keabnormalan pada janin. Biasanya analisi kromosom dilakukan dari beberapa sel untuk mencegah kesalahan yang mungkin terjadi akibat adanya pertumbujan sel yang abnormal setelah dikeluarkan dari tubuh.

Gambar 1. Karyotip Penderita Sindrom Klinefelter (Sumber:

o Analisis DNA

Analisis DNA paling sering dilakukan untuk memeriksa gangguan gen tunggal seperti fibrosis sistik dan hemophilia. Sesudah DNA diisolasi
6

dari sampel sel, dengan enzim pemotong yang bekerja seperti gunting molekul, DNA dipotong menjadi 4-8 fragmen dasar. Salah satu teknik laboratorium untuk menemukan berbagai gen atau mutasi genetic adalah teknik PCR ( polymerase chain reaction). Dengan PCR, DNA dalam jumlah sangat kecil pon mampu diproduksi ulang dalam tabung tes. PCR juga digunakan untuk menggandakan DNA dari sel tunggal. o Analisis protein Dalam beberapa kasus, secara tidak langsung perubahan DNA bisa terdeteksi melalui ada tidaknya produk gen ( yaitu protein atau enzim) dalam sampel sel tubuh, biasanya dari darah, air seni, atau cairan ketuban atau sel. Contohnya PKU ( phenylketonuria) merupakan gangguan autosom resesif yang langka yang disebabkan oleh hilangnya sebuah enzim hidroksilase fenilalanin. Manfaat tes genetika : i. ii. iii. iv. Skrining pada bayi baru lahir. Menguji para pembawa / carrier Pemeriksaan diagnostic pralahir Pemeriksaan prediksi / mengidentifikasi perubahan gen yang bisa menimbulkan penyakit. v. Hormonal Memperkuat sesuatu diagnosis

Sintesa hormone steroid seks diproduksi terutama oleh gonad dan diatur oleh dua jenis hormon gonadotrofik yang dihasilkan oleh adenohipofise. Secara garis besar terdapat tiga hirarki hormonal yang berperan saat pubertas pada manusia yaitu (1) gonadotropin releasing hormone (GnRH) uang dihasilkan oleh hipotalamus, (2) follicle stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH) yang dihasilkan oleh hipofisis anterior sebagai respong atas GnRH, dan (3) estrogen, testosterone dan progesterone yang dihasilkan oleh ovarum atau testis sebagai respons atas FSH dan LH. o LH dan FSH Tujuan adalah untuk melihat fungsi sekresi hormone yang dikeluarkan oleh hipotalamus dan mekanisme fisioleogis umpan balik dari organ target yaitu testis dan ovarium. Kadar FSH akan meningkat pada hipogonadism, pubertas prekoksm, menopause, kegagalan diferensiasi testis, orchitis, seminoma, acromegali, sindrom Turner. Seta menurun pada keadaan insuffisiensi hipotalamus, disfungsi gonad, anovulasi, insuffisiensi hipofise dan tumor ovarium. Sekresi LH dan FSH dikontrol oleh GnRH yang merupakan pusat control untuk basal gonadotropin, masa ovulasi dan onset pubertas pada masing masing individu. o Estrogen Kadar estrogen meningkat pada keadaan ovulasi, kehamilan, pubertas prekoks, ginekomastia, atropi testis, tumor ovarium dan tumor adrenal. Kadarnya menurun pada keadaan menopause, disfungsi ovarium,
8

infertilitas, snfroma Turner, amenorrhea akibat hipopituitari, anoreksia nervosa, keadaan sress dan sindroma testiculas feminisasi pada wanita. o Testosteron Testosterone adalah hormone steroid dari kelompok androgen. Penghasil utama testosterone adalah testis dan ovary walaupun sejumlah kecil hormone ini juga dihasilkan oleh kelenjar adrenal. Merupakan hormone seks utama lelaki dan merupakan steroid anabolik. Kadar androgen meningkat pada hirsustisme, amenorrhea hypothalamus, dan tumor sel sertoli. Dan menurun pada andropause, sindrom Klinefelter, aplasia sel leydig dan crptoshidism. DIAGNOSIS Working Diagnosis o Sindrom Klinefelter

Differensial Diagnosis o 46 XX male Sindrom XX male terjadi ketika inidvidu yang terkena dampa lahir sebagai laki-laki normal, namun mempunyai kromosom perempuan. Dua jenis sindrom XX male dapat terjadi: mereka yang terdeteksi gen SRY dan mereka yang tidak terdeteksi SRY (sex determining region
9

Y). SRY adalah factor genetic utama untuk menentukan bahwa embrio yang berkembang menjadi laki-laki. 1,2 Sindrom x male adalah satu kondisi di mana seks individu tidak sesuai dengan jenis kelamin fisik yang terkena. Pada sindrom XX male, penderita mempunyai kromosom wanita tetapi ciri-ciri fisik laki-laki. Sebagian besar penderita dengan sondrom Xx male memilki gen SRY (yang secara normal melekat di kromosom Y) yang melekat pada salah satu kromosom X mereka. Sisanya dari individu-individu dengan sindrom XX male tidal memilki SRY. Oleh karena itu, gen lain pada kromosom lain yang berperan dalam menentukan fitur fisik mereka.1,2 Pada sindrom XX male yang disebabkan oleh gen SRY translokasi antara kromosom X dan kromosom Y memyebabkan terjadinya kondisi tersebut. Pada XX male, ujung kromosom y yang

mengandung SRY di translokasi ke kromosom X. pada individu dengan sindrom XX male yang tidak memilki gen SRY, penyebabnya gen yang erlibat dalam pengembagan jenis kelamin embrio telah bermuatasi. 1,2 Penderita XX male memilki alat kelami ambigu, hipospadia dan/ testis tidak turun, diagnosi dicurigai saat lahir. Untuk penderita sindrom XX male yang mempunyai fitur laki-laki normal, diagnosis dapat dicurigai sewaktu pubertas ketika perkembangan payudara terjadi. Ada juga yang infertilitas. 1,2 o Hipogonadisme
10

Hipogonadisme pada pria adalah suatu kondid yang hasil dari ketidakmampuan testis untuk tidak menghasilkan hormone seks testosterone, sperma atau keduanya. Hormone ini memainkan peran penting dalam perkembangan dan pemeliharaan fisik maskulin. 1,2,3

Hipogonadisme pada laki terbagi atas 2, hipogonadisme primer dan sekunder. Hipogonadisme primer juga dikenal sebagai kegagalan testis primer berasal dari kelainan testis. Penyebab umu dair hipogonadisme primer temasuk sindrom klinefelter, kelaian bawaan dari seks kromosom X dan Y, kriptokismus, hemochromatosis, cedera pada testis, operasi hernia sebelumnya, pengobatan kanker dan proses penuaan. 1,2,3

Hipogonadisme sekunder disebabkan oleh gangguan pada kelenjar pituitary yang berperan mdalam mengontrol produksi hormone. Kondisi ini biasa tejadi akibat dari cacat pada perkembanga kelenjar pituitary, penyakit radang tertentu, dan penggunaan obat-obatab tertentu. 1,2,3

Efek dari hipogondsime terutama ditentukan oleh tahap kehidupan di mana ia terjadi. Ika gonad menghasilkan teralu sedikit hormone selam perkembagan awal janin, pertumbuhnan atau fungsi organ eksternal dan internal mungkin terganggu. Hal ini memyebakan kondisi di mana jenis kelamin anak tidak jelas dalam pemeriksaan luar pada saat lahir. Perubahan fisik mencakui menurunya perkembagan massa otot, kurangnya pendalam suara, gangguan dari pertumbuhan testis, penis dan rambut, serta terjadinay pembesran dari payudara (ginekosmatia),
11

gejala umum lainaya termasu fisikal yang tinggi dan proporsi tubuh yang abnormal. 1,2,3 Pada orang dewasa hipogonadisme dapt mengakibatakn disfungsi ereksi, ketidaksuburan, penurunan pertumbuhan rambut dan janggut, peningkatan lemak tubuh, pengembagan jaringan payudara dan penurunan ukuran ketegasan dari testis, otot dan massa tulang (osteoporosis). Perubahan mental dan emosional juda dapat tejadi pada hipogonadisme. Apabial testosterone menurun, sebagian pria mungkn mengalami tanda-tanda dan gejal yang mirip dengan gejal menopause wanita. Ini termasuk hot flushes, penurunan dorngan seksual, instabilitas, depresi dan kelelahan. 1,2,3 ETIOLOGI Laki-laki biasanya mempunyai satu kromosom X dan satu kromosom Y; mereka yang mengidap sindrom Klinefelter mempunyai kurang lebih satu tambahan kromosom X. Untuk alasan itu, mereka mungkin digambarkan sebagai pria dengan XXY atau pria dengan sindrom XXY. Pada kasus-kasus yang jarang, beberapa pria dengan sindrom Klinefelter memiliki sebanyak tiga atau empat kromosom X atau satu atau lebih tambahan kromosom Y EPIDEMIOLOGI
Kelainan ini diberi nama syndrome klinefelter dengan mengambil nama tokoh

pertama kali yang menemukan adanya gejala kelainan sindrome ini, yaitu Dr. Harry Klinefelter pada tahun 1942.

12

 Laporan pertama mengenai sindrom klinefelter dipublikasikan oleh Harry Klinefelter

dan rekannya di Rumah Sakit Massachusetts, Boston. Ketika itu tercatat 9 pasien lakilaki yang memiliki payudara membesar, rambut pada tubuh dan wajah sedikit, testis mengecil, dan ketidakmampuan memproduksi sperma.
Pada akhir tahun 1950-an, para ilmuwan menemukan bahwa sindrom yang dialami 9

pasian tersebut dikarenakan kromosom X tambahan pada lelaki sehingga mereka memiliki kromosom XXY. Pada tahun 1970-an, para ilmuwan menyatakan bahwa kelainan klinefelter merupakan salah satu kelainan genetik yang ditemui pada manusia, yaitu 1 dari 500 hingga 1 dari 1.000 bayi laki-laki yang dilahirkan akan menderita sindrom ini. PATOFISIOLOGI
Pada kondisi normal manusia memiliki 46 kromosom, terdiri dari 44 kromosom tubuh

dan 2 kromosom seks. Kromosom seks ini akan menentukan apakah anda laki-laki atau perempuan. Normalnya laki-laki memiliki kromosom seks berupa XY sedangkan wanita XX. Pada proses pembentukan gamet terjadi reduksi jumlah kromosom yang mulanya berjumlah 46 menjadi 23. Pada tahap tersebut juga terjadi pemisahan kromosom seks, misalnya pada pria XY berpisah menjadi X dan Y begitupun dengan wanita XX menjadi X dan X. Jika terjadi pembuahan pria maupun wanita akan menyumbangkan satu kromosom seksnya begitupun dengan kromosom tubuhnya sehingga terbentuk individu baru dengan 46 kromosom. Pada sindrom klinefelter terjadi gagal pisah pada pria dan atau wanita. Jika yang gagal berpisah adalah kromosom seks dari pria maka gamet yang ia sumbangkan memiliki
13

kromosom seks XY yang nantinya akan menyatu dengan kromosom X dari wanita dalam proses pembuahan sehingga yang terjadi adalah bentuk abnormal 47,XXY (bentuk ini adalah bentuk yang umumnya terjadi pada sindrom klinefelter). Ataupun bila wanita menyumbangkan XX dan pria menyumbangkan Y. Atau bentuk lain yang terjadi akibat pria menyumbangkan XY dan wanita menyumbangkan XX sehingga yang terjadi adalah sindrom klinefelter berbentuk 48,XXXY. Selain dapat terjadi akibat gagal berpisah pada saat pembentukan gamet, sindrom klinefelter juga dapat disebabkan oleh gagal berpisah pada tahap mitosis setelah terjadinya pembuahan membentuk mosaik klinefelter 46,XY/47,XXY. Biasanya bentuk gejala klinis pada bentuk mosaik ini lebih ringan daripada bentuk klasiknya tetapi hal ini tergantung dari sebanyak apa mosaiknya. Kelebihan kromosom X pada laki-laki terjadi karena terjadinya nondisjungsi meiosis (meiotic nondisjunction) kromosom seks selama terjadi gametogenesis (pembentukan gamet) pada salah satu orang tua. Nondisjungsi meiosis adalah kegagalan sepasang kromosom seks untuk memisah (disjungsi) selama proses meiosis terjadi. Akibatnya, sepasang kromosom tersebut akan diturunkan kepada sel anaknya,sehingga terjadi kelebihan kromosom seks pada anak. Sebesar 40% nondisjungsi meiosis terjadi pada ayah, dan 60% kemungkinan terjadi pada ibu. Sebagian besar penderita sindrom klinefelter memiliki kromosom XXY, namun ada pula yang memiliki kromosom XXXY, XXXXY, XXYY, dan XXXYY. MANIFESTASI KLINIS
Pembesaran buah dada (ginekomastia) Rambut wajah dan rambut tubuh yang jarang dan tipis 14

 Bentuk tubuhnya lebih bundar Testis (buah zakar) kecil dan tidak mampu menghasilkan sperma Cenderung lebih mudah mengalami obesitas (kegemukan) Cenderung memiliki tubuh yang lebih tinggi. Biasanya tidak terjadi keterbelakangan mental, tetapi banyak yang mengalami

gangguan berbahasa.
Pada masa kanak-kanak, mereka seringkali mengalami keterlambatan dalam berbicara

dan mungkin mengalami kesulitan dalam belajar membaca dan menulis. Jika tidak diobati, gangguan berbahasa ini bisa menyebabkan kegagalan di sekolah dan mengurangi rasa percaya diri. Pengobatan terhadap gangguan berbahasa sebaiknya dilakukan pada awal masa kanak-kanak. Mental Anak laki-laki dengan kromosom XXY cenderung memiliki kecerdasan intelektual IQ di bawah rata-rata anak normal. Sebagian penderita klinefelter memiliki kepribadian yang kikuk, pemalu, kepercayaan diri yang rendah, ataupun aktivitas yang dilakukan dibawah level rata-rata (hipoaktivitas). Pada sebagian penderita sindrom ini juga terjadi autisme. Hal ini terjadi karena perkembangan tubuh dan neuromotor yang abnormal. Kecenderungan lain yang dialami penderita klinefelter adalah keterlambatan dan kekurangan kemampuan verbal, serta keterlambatan kemampuan menulis. Sifat tangan kidal juga lebih banyak ditemui pada penderita sindrom ini dibandingkan dengan manusia normal. Pada pasien dewasa, kemampuan seksualnya lebih tidak aktif dibandingkan laki-laki normal.

15

 Fisik Gejala klinis dari sindrom klinefelter ditandai dengan perkembangan ciri-ciri seksual yang abnormal atau tidak berkembang, seperti testis yang kecil dan aspermatogenesis (kegagalan memproduksi sperma). Testis yang kecil diakibatkan oleh sel germinal testis dan sel selitan (interstital cell) gagal berkembang secara normal. Sel selitan adalah sel yang ada di antara sel gonad dan dapat menentukan hormon seks pria. Selain itu, penderita sindrom ini juga mengalami defisiensi atau kekurangan hormon androgen, badan tinggi, peningkatan level gonadotropin, dan ginekomastia. Penderita klinefelter akan mengalami ganguan koordinasi gerak badan, seperti kesulitan mengatur keseimbangan, melompat, dan gerakan motor tubuh yang melambat. Dilihat dari penampakan fisik luar, penderita klinefelter memiliki otot yang kecil, namun mengalami perpanjangan kaki dan lengan. Bayi : Pada saat dilahirkan, gejala dan tanda awal kelainan ini belum akan tampak. Seiring pertambahan usia, mereka tampak memiliki otot yang lemah. Perkembangan motoriknya pun terlambat. Bayi penderita sindrom ini butuh waktu yang lama untuk mencapai fase duduk, merangkak atau berjalan dibandingkan bayi lainnya. Remaja : Postur penderita sindrom Klinefelter akan tampak lebih tinggi dan memiliki kaki yang panjang dibanding anak laki-laki lain. Tetapi mereka lebih lambat mengalami masa pubertas dibandingkan remaja lainnya. Ketika mencapai pubertas, mereka justru punya tubuh yang tidak berotot, tidak banyak tumbuh bulu pada tubuh dan wajahnya dibandingkan remaja lain. Ukuran testis mereka pun lebih kecil dan keras dibandingkan laki-laki seusianya. Pada beberapa kasus, rendahnya kadar testosteron akibat sindrom Klinefelter dapat menyebabkan pembesaran jaringan

16

payudara (gynecomastia), tulang yang lebih rapuh dan rendahnya tingkat energi. Anak pengidap sindrom cenderung pemalu dan tidak seberani seperti anak lainnya Dewasa : Penampilan pria penderita sindrom Klinefelter biasanya tampak normal, meskipun postur mereka mungkin lebih tinggi dari rata-rata. Jika mereka tidak diterapi dengan testosteron, mereka cenderung akan memiliki tulang yang rapuh (osteoporosis). Pria dengan sindrom Klinefelter syndrome biasanya memiliki fungsi seksual yang normal tetapi mereka infertil sehingga tidak dapat membuahi untuk memberikan anak. PENATALAKSANAAN Tujuan penatalaksanaan ini adalah agar penderita sindrom Klinefelter bisa melakukan fungsi reproduksi. Kebanyakan pria datang ke dokter dengan keluhan infertilitas dan mencari pengobatan intervensi terutama ekstraksi sperma testicular (TESE) mikrobedah dengan fertilisasi in vitro (IVF). Pilihan terapi pada usia remaja berbeda dengan orang dewasa, terutama pada remaja yang lebih muda. Usaha untuk mempertahankan kesuburan harus didiskusikan dengan orang tua.1,2,4, Pada pasien yang tidak tertarik pada terapi infertilitas, difokuskan pada terapi sulih testosteron, mempertahankan kesehatan secara umum, kesehatan tulang yang adekuat, dan menurunkan resiko thrombosis vena dalam.1,2,4, Identifikasi yang lebih awal dan petunjuk penatalaksanaan sangat membantu karena Sindroma Klinefelter jarang terdiagnosis sebelum masa pubertas. Penanganan kelainan ini ditujukan pada 3 hal, yakni : hipogonadisme, ginekomastia, dan masalah psikososial.1,2,4 Terapi Androgen

17

o Terapi androgen adalah hal yang terpenting dalam sindrom Klinefelter. Pemberian testosteron (testosterone replacement) harus dimulai pada saat pubertas, yakni sekitar umur 12 tahun. Dosisnya ditingkatkan sampai cukup untuk mempertahankan konsentrasi testosteron, estradiol, follicle-stimulating hormone (FSH), dan Luteinizing Hormon (LH) dalam serum sesuai umur. 1,2,4 o Terapi androgen digunakan untuk mengoreksi defisiensi androgen,

memungkinkan virilisasi yang sesuai, dan untuk memperbaiki status psikososial. Injeksi testosteron secara teratur dapat memacu kekuatan otot dan pertumbuhan rambut wajah, membuat lebih banyak jenis otot tubuh, meningkatkan nafsu seksual, memperbesar testis, memperbaiki mood, citra diri dan perilaku dan memberikan perlindungan terhadap osteoporosis dini. 1,2,4 o Androgen eksogen (testoteron) merupakan terapi pilihan untuk sindrom Klinefelter. Biasanya dalam bentuk testosterone enantat (Delatestryl) atau cypionate (depo-testosteron). Dosis dewasa : 200 mg IM 4 kali dalam 2-3 minggu. Dosis anak: dimulai pada usia 11-12 tahun, 50 mg 4 kali/bulan. Dosis ditingkatkan pertahun menurut keadaan pasien, tingkat virilisasi,

pertumbuhan, kadar gonadotropin serum, sampai mencapai dosis orang dewasa.1,2,4 o Respon individual terapi testosterone bisa berbeda-beda. Namun sebagian besar terapi ini memberikan efek yang menguntungkan, hanya sedikit yang tidak. Efek samping injeksi testosterone sedikit. Beberapa orang mengalami gejala alergi pada tempat injeksi yang kadang gatal dan bengkak seperti digigit nyamuk. Krim hidrokortison dapat mengatasi masalah ini. 1,2,4

18

o Injeksi testoteron dapat menyebabkan pembesaran prostat jinak (BPH). Pada pria normal BPH biasanya muncul pada usia 60-an sedangkan pada pria XXY yang mendapatkan suntikan testosterone, BPH bisa muncul dalam usia di atas 40 tahun sehingga perlu dilakukan pemeriksaan prostat secara regular. Bila membesar dapat dilakukan tindakan pembedahan.1,2,4 Terapi Infertilitas o Karena sterilitas merupakan perhatian utama orang tua dan pasien remaja, beberapa pusat penelitian mengembangkan program untuk pemeliharaan fertilitas pada anak laki-laki dengan kelainan kromosom dengan

menggunanakan prinsip yang hampir sama dengan yang digunakan untuk anak-anak dan remaja yang akan menjalani kemoterapi atau terapi radiasi.1,4,7 o Beberapa pusat onkologi dilakukan kriopreservasi sperma pada penderita sindrom Klinefelter remaja postpuber dan orang dewasa. Tindakan ini disamakan dengan pasien yang akan menjalani kemoterapi dan menjadi standar perawatan pada orang dewasa dan dewasa muda yang menjalani kemoterapi yang bisa mengakibatkan kemandulan. Ada penelitian yang menemukan bahwa sindrom Klinefelter merupakan penyebab 97%

kemandulan pada pria. Oleh karena itu setiap usaha seharusnya dilakukan untuk memelihara kesuburan pada anak-anak yang didiagnosa dengan sindrom Klinefelter. Kehilangan sel spermatogonia pada pria sindrom Klinefelter terjadi secara progresif. Hampir semua anak laki-laki dengan sindrom Klinefelter lahir dengan spermatogonia mengalami apoptosis yang massif menjelang masa pubertas. Pada masa pubertas awal, nampaknya ada saat dimana spermatogenesis mulai terjadi dan sperma ditemukan dalam ejakulat.
19

Penyimpanan sperma ejakulat ini tidak hanya menawarkan keuntungan pada pasien demi kelanjutan fungsi biologis reproduksinya namun juga memiliki efek yang positif dalam perkembangan psikologis pada seorang dewasa yang beberapa tahun sebelumnya identik dengan kemandulan. Prospek

penyimpanan sperma memunculkan adanya diskusi tentang pemeliharaan kesuburan pada seorang dewasa muda yang akan mandul seiring dengan perjalanan waktu.1,4,7 o Beberapa teknik baru seperti xenografting testis dan transplantasi stem sel spermatogonia sedang diteliti. Ada juga program yang bertujuan untuk maturasi spermatogonia dari anak laki-laki yang menderita sindrom Klinefelter. Waktu yang optimal untuk biopsi testis adalah ketika spermatogenesis sedang berlangsung menuju tahap penyelesaian dan sperma yang bergerak dapat diambil. Biasanya dilakukan pada pria yang tidak bisa ejakulasi atau tidak ada sperma dalam ejakulatnya. Saat ini ada yang menggunakan USG skrotum dan spektroskopi MRI untuk pasien dewasa untuk menentukan waktu yang optimal untuk biopsi testis.1,4,7 o Pria yang menderita sindrom Klinefelter diperkirakan infertil sampai tahun 1996. Setelah 10 dekade terakhir, perkembangan dalam teknik bedah mikro dan perkembangan teknologi reproduktif artifisial memungkinkan lebih dari 50% pasien yang menderita sindrom Klinefelter memiliki anak melalui teknik kombinasi bedah mikro eksraksi sperma testicular (TESE) dan penggunaan sperma yang diperoleh secara segar untuk fertilisasi in vitro (IVF). Kenyataan bahwa sperma dapat ditemukan dalam testis pria sindrom Klinefelter telah menolak asumsi sebelumnya yang mengatakan bahwa pria dengan sindrom
20

Klinefelter selalu steril. Saat ini spermatozoa yang viable dapat diekstraksi dari testis mealui biopsi bedah, dan spermatozoa dapat disuntikkan secara langsung ke dalam suatu ovum.1,4,7 Microsurgery Testicular Sperm Extraction (Micro TESE) o Ekstraksi sperma testis aspirasi / (TESE) melibatkan pengambilan langsung sperma dari testis, yang kemudian dapat digunakan dalam hubungannya dengan injeksi sperma Intracytoplasmic (ICSI). 7 o Ada banyak alasan mengapa TESE mungkin perlu dilakukan, tetapi semuanya melibatkan ketidakmampuan untuk menghasilkan ejakulasi dengan sperma yang mencukupi untuk pembuahan. Beberapa contoh adalah obstruktif dan non-obstruktif azoospermia (KKP), CBAVD , dan sejarah dari vasektomi.7 o Dalam skenario klinis di mana testis tidak menghasilkan jumlah yang cukup dari sperma (atrofi testis, Y penghapusan, kasus Kleinfelter itu, postchemotherapy/radiation) ekstraksi sperma testis mikro dilakukan. Dalam skenario ini, di bawah anestesi umum pencarian yang melelahkan dilakukan di bawah mikroskop operasi untuk mencari tubulus testis yang muncul lebih maju dan mengandung sperma matang. Prosedur ini dapat memakan waktu beberapa jam dan dilakukan dengan masukan langsung dari tim embriologi IVF. Prosedur ini menawarkan kasus yang paling parah infertilitas faktor pria kesempatan terbaik untuk mengidentifikasi sperma dan melanjutkan dengan ICSI. 7

21

 Proses Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI) o Sperma injeksi intracytoplasmic (ICSI) adalah sebuah teknologi reproduksi dibantu (ART) yang digunakan untuk mengobati sperma yang berhubungan dengan masalah ketidaksuburan. ICSI digunakan untuk meningkatkan fase pembuahan fertilisasi in vitro (IVF) dengan menyuntikkan sperma ke dalam telur yang matang. Telur dibuahi ini kemudian ditempatkan dalam wanita rahim atau tuba fallopi. 7 o ICSI mungkin dianjurkan ketika ada alasan untuk mencurigai bahwa mencapai pembuahan mungkin sulit. ICSI adalah yang paling sering digunakan dengan pasangan yang berurusan dengan faktor-faktor infertilitas pria. Faktor infertilitas pria dapat mencakup salah satu dari masalah berikut: jumlah sperma rendah, motilitas miskin atau pergerakan sperma, kualitas sperma yang buruk, atau sperma yang tidak memiliki kemampuan untuk menembus telur.7 o Azoospermia adalah suatu kondisi dimana tidak ada sperma di ejakulasi lakilaki. Ada dua jenis azoospermia, obstruktif dan non-obstruktif. Azoospermia obstruktif dapat disebabkan oleh salah satu dari berikut:
22

Sebelumnya vasektomi Kongenital tidak adanya vas deferens Jaringan parut akibat infeksi sebelumnya azoospermia terjadi ketika testis kekurangan tidak

o Non-obstruktif

memproduksi sperma. 7

In Vitro Fertilization (IVF) o Fertilisasi in vitro (IVF) adalah prosedur yang melibatkan pengumpulan sel telur wanita dari indung telur dan pemupukan mereka dengan sperma di laboratorium. Telur yang dibuahi yang dihasilkan kemudian dipindahkan ke rahim melalui leher rahim. Setiap embrio yang implan dalam rahim maka dapat menyebabkan kehamilan dan kelahiran dari satu atau lebih bayi. 6,7 o Pada dasarnya ada lima langkah dalam proses IVF dan transfer embrio

23

o Langkah 1: Fertilitas obat yang diresepkan untuk mengontrol waktu pematangan telur dan untuk meningkatkan kesempatan mengumpulkan beberapa telur selama satu siklus wanita itu. Hal ini sering disebut sebagai induksi ovulasi. Beberapa telur yang diinginkan karena beberapa telur tidak akan berkembang atau membuahi setelah pengambilan. Perkembangan telur dimonitor menggunakan ultrasound untuk memeriksa ovarium dan sampel urin atau tes darah untuk memeriksa tingkat hormon. o Langkah 2: Telur diambil melalui prosedur bedah minor yang menggunakan pencitraan USG untuk memandu jarum berongga melalui rongga panggul. Sedasi dan anestesi lokal diberikan untuk menghilangkan ketidaknyamanan. Telur dikeluarkan dari ovarium menggunakan jarum berongga, yang disebut aspirasi folikel. o Langkah 3: Sperma, biasanya diperoleh dengan ejakulasi dipersiapkan untuk menggabungkan dengan telur. o Langkah 4: Dalam proses yang disebut inseminasi, sperma dan telur ditempatkan di inkubator yang terletak di laboratorium yang memungkinkan
24

pembuahan terjadi. Dalam beberapa kasus di mana fertilisasi diduga menjadi rendah, injeksi sperma intracytoplasmic (ICSI) dapat digunakan. Melalui prosedur ini, sperma tunggal diinjeksikan langsung ke sel telur dalam upaya untuk mencapai fertilisasi. Telur yang dipantau untuk mengkonfirmasi bahwa pembuahan dan pembelahan sel sedang berlangsung. Setelah ini terjadi, telur yang dibuahi dianggap embrio. 6,7 o Langkah 5: Embrio biasanya ditransfer ke dalam rahim wanita mana saja dari satu sampai enam hari kemudian, tetapi paling sering terjadi antara dua sampai tiga hari setelah pengambilan telur. Pada waktu ini, sel telur dibuahi telah dibagi menjadi dua sampai empat sel embrio. Proses transfer melibatkan spekulum yang dimasukkan ke dalam vagina untuk mengekspos leher rahim. Sebuah jumlah yang telah ditetapkan embrio yang tersuspensi dalam cairan dan lembut ditempatkan melalui kateter ke dalam rahim. Proses ini sering dipandu oleh USG. Prosedur ini biasanya tidak nyeri, tetapi beberapa wanita mengalami kram ringan. 6,7 o Seperti prosedur medis yang paling, ada beberapa potensi risiko. Risiko fertilisasi in vitro tergantung pada setiap langkah spesifik dari prosedur. Antaranya stimulasi ovarium membawa risiko hiperstimulasi, dimana ovarium menjadi bengkak dan nyeri. Kondisi ini, adalah "Ovarian Hyper Stimulation Syndrome", biasanya jarang terjadi, ringan, dan melibatkan sisi potensial berikut mempengaruhi: mual, muntah, kurang nafsu makan, atau perasaan kembung. Gejala yang lebih parah yang terjadi pada 1% kasus, meliputi: Sakit perut yang parah

25

Parah mual atau muntah Penurunan frekuensi urine Urin berwarna gelap Sesak napas Sepuluh pon berat badan dalam waktu tiga sampai lima hari

o Pengambilan telur menggunaan laparoskopi membawa risiko yang khas yang berhubungan dengan anestesi. Selain itu, ada sedikit risiko perdarahan, infeksi, dan kerusakan pada usus, kandung kemih, atau pembuluh darah. Kurang dari satu pasien di 1.000 akan membutuhkan operasi untuk memperbaiki kerusakan yang disebabkan selama proses pengambilan telur. 6,7 o Kemungkinan kehamilan ganda meningkat pada semua prosedur reproduksi dibantu. Ada risiko tambahan dan kekhawatiran yang terkait dengan kehamilan ganda selama kehamilan seperti peningkatan risiko kelahiran prematur. 6,7 o Teknologi reproduksi dibantu (ART) melibatkan komitmen fisik, keuangan, dan emosional yang signifikan pada bagian dari pasangan. Stres psikologis dan masalah emosional yang umum, dan bahkan lebih jadi jika IVF tidak berhasil. Terapi Bicara dan Tingkah Laku o Pendekatan tim secara multidisiplin dapat membantu perbaikan kelainan berbicara, kesulitan akademik, dan masalah psikososial serta masalah tingkah
26

laku lainnya. Pada anak-anak, terapi bicara dan bahasa secara dini sangat membantu dalam meningkatkan kemampuan memahami dan menghasilkan kemampuan bahasa yang lebih baik. 1,5 o Pria yang menderita Sindrom Klinefelter harus dilakukan evaluasi

psikoedukasi yang komprehensif untuk mengetahui kelebihan dan kelemahan mereka. Informasi yang diperoleh dari evaluasi ini bisa membantu dalam merencanakan jenis dan penempatan kelas di sekolah. 1,5 Terapi Okupasi dan Fisik o Terapi fisik harus direkomendasikan pada anak laki-laki yang mengalami hipotonia atau keterlambatan kemampuan motorik yang mempengaruhi tonus otot, keseimbangan, dan kordinasi. Terapi okupasional dianjurkan pada anak laki-laki yang mengalami dispraksia motorik. 1,5 Konseling Genetika o Orang tua pasien harus diberikan informasi yang tidak bias tentang keadaan anak mereka yang menderita sindrom Klinefelter. Waktu yang paling tepat untuk menjelaskan keadaan sebenarnya pada penderita adalah pada usia dewasa akhir, dimana pada usia tersebut dianggap sudah bisa mengerti dan menerima kondisi yang sebenarnya. 1,5 Konseling Genetika Reproduksi o Pasien dengan kariotip 47,XXY nonmosaik telah berhasil ditolong dalam hal reproduksi sehingga bisa menghasilkan keturunan. Namun terdapat resiko kelainan genetik pada anak yang dilahirkan. Resiko genetik pada keturunan
27

pasien dengan kariotip 47,XXY masih belum diketahui dan diasumsikan rendah. Resiko ini terkait dengan kromosom seks dan aneuploidi autosomal. Konseling ini masih cukup sulit. Beberapa ahli merekomendasikan diagnosis preimplantasi atau prenatal setelah ICSI yang menggunakan sel sperma dari pasien dengan kariotip 47,XXY. Argumen dari para ahli yang

mengusulkan diagnosis genetic preimplantasi (PGD) adalah meningkatnya resiko timbulnya kromosom seks abnormal pada keturunannya (bisa dalam bentuk kariotipe 47,XXX atau 47,XXY). 1,4

Penanganan Bedah o Ketika memasuki masa pubertas, banyak anak laki-laki yang mengalami pembesaran payudara namun cenderung menghilang dalam waktu yang singkat. Hanya sekitar 10% pria XXY yang memerlukan mastektomi. Mastektomi diindikasikan pada ginekomastia yang menimbulkan tekanan psikologis pada pasien dan meningkatkan resiko kanker payudara. 1,4 Konsultasi o Sindrom Klinefelter harus dikonsultasikan pada : ahli genetika, ahli endokrin, bedah, psikolog dan spesialis terapi wicara. 1,5, KOMPLIKASI
Penderita Sindrom Klinefelter mungkin beresiko tinggi terkena diabetes, masalah-

masalah kulit (eksim dan borok pada kaki), penyakit serebrovaskular ( penyakit28

penyakit pembuluh darah di otak seperti stroke), penyakit paru-paru kronik, osteoporosis, pelebaran pembuluh darah (varises) dan kanker payudara. Meskipun kanker payudara pada pria tidak umum, tapi dapat terjadi pada para pria dengan sindrom Klinefelter 20 kali lebih besar dibandingkan pria-pria lainnya. PENCEGAHAN Gejala klinefelter pada janin jarang sekali terdeteksi, kecuali bila menggunakan deteksi sebelum-kelahiran (prenatal detection). Sindrom ini kadang-kadang dapat diturunkan dari ayah penderita klinefelter ke anaknya, oleh karena itu perlu dilakukan deteksi sebelum-kelahiran. Sebagian kecil penderita klinefelter dapat tetap fertil dan memiliki keturunan karena adanya mosaiksisme (mosaicism), yaitu adanya campuran sel normal dan sel klinelfelter sehingga sel normal tetap memiliki kemampuan untuk berkembang biak. Semakin cepat dideteksi, penderita klinefelter dapat lebih cepat ditangani dengan terapi farmakologi dan terapi psikologi sebelum memasuki dunia sekolah. Tindakan pencegahan lain yang harus dilakukan adalah uji kemampuan mendengar dan melihat, dan terapi fisik untuk mengatasi masalah motorik dan keterlambatan bicara. Terapi hormon testosteron pada usia 11-12 tahun merupakan salah satu tindakan pencegahan keterbelakangan perkembangan karakteristik seksual sekunder pada pria penderita klinefelter. PROGNOSIS Prognosis umumnya baik, jika pasien menjaga dan mengawal kesihatan secara berkala serta mendapatkan rawatan awal sekiranya terdapat komplikasi. Banyak

29

pasien Sindrom Klinefelter menjalani hidup secara menyeluruh dan aktif dan ekspektasi jangka hidup yang normal.

PENUTUP Sindrom Klinefelter adalah kelainan genetik pada laki-laki yang diakibatkan oleh kelebihan kromosom X.[1] Laki-laki normal memilikikromosom seks berupa XY, namun penderita sindrom klinefelter umumnya memiliki kromosom seks XXY.[1] Penderita sindrom klinefelter akan mengalami infertilitas, keterbelakangan mental, dan gangguan perkembangan ciri-ciri fisik yang diantaranya berupa ginekomastia (perbesarankelenjar susu dan berefek pada perbesaran payudara) Gejala klinefelter pada janin jarang sekali terdeteksi, kecuali bila menggunakan deteksi sebelum-kelahiran (prenatal detection).[7] Sindrom ini kadang-kadang dapat diturunkan dari ayah penderita klinefelter ke anaknya, oleh karena itu perlu dilakukan deteksi sebelum-kelahiran. Sebagian kecil penderita klinefelter dapat tetap fertil dan memiliki keturunan karena adanya mosaiksisme (mosaicism), yaitu adanya campuran sel normal dan sel klinelfelter sehingga sel normal tetap memiliki kemampuan untuk berkembang biak.
30

Semakin cepat dideteksi, penderita klinefelter dapat lebih cepat ditangani dengan terapi farmakologi dan terapi psikologisebelum memasuki dunia sekolah. Tindakan

pencegahan lain yang harus dilakukan adalah uji kemampuan mendengar dan melihat, dan terapi fisik untuk mengatasi masalah motorik dan keterlambatan bicara. Terapi

hormon testosteron pada usia 11-12 tahun merupakan salah satu tindakan pencegahan keterbelakangan perkembangan karakteristik seksual sekunder pada pria penderita klinefelter.

31

DAFTAR PUSTAKA 1. Sudoyo AW, setiyohadi B, Idrus Alwi, Marecellus SK, Siti Setiati. Genetik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4. FKUI. 2006. 2. Clarke. Klinefelter. Genetika Manusia dan Kedokteran. Edisi 3. EGC. 2005.
3. http://www.scribd.com/doc/59044666/Sindrom-Klinefelter-Adalah-Kelainan-Genetik-

Yang-Biasanya-Banyak-Terjadi-Pria 4. Clarke. Klinefelter. Dalam: Genetika Manusia dan Kedokteran. Edisi Ke-3. EGC. 2005.
5. http://emedicine.medscape.com/article/945649-overview#showall 6. Lobo RA. Infertility: etiology, diagnostic evaluation, management, prognosis. In:

Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, eds. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007:chap 41.
7. Min JK. Guidelines for the number of embryos to transfer following in vitro

fertilization. J Obstet Gynaecol Can. Sept 2006; 28(9): 799-813.

32