BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Gangguan cemas menyeluruh merupakan gangguan yang sering dijumpai pada

klinik psikiatri. Kondisi ini terjadi sebagai akibat interaksi factor-faktor biopsikoseksual,

termasuk kerentanan genetic yang berinteraksi dengan kondisi tertentu, stress atau trauma

yang menimbulkan sindroma klinis yang bermakna. Angka prevalensi untuk gangguan

cemas menyeluruh 3-8% dan rasio antara perempuan dan laki-laki sekitar 2:1,walaupun

demikian tetapi rasio perempuan banding laki-laki yang dirawat inap di rumah sakit untuk

gangguan ini adalah 1:1. Prevalensi seumur hidupnya adalah 45%.

Gangguan ansietas menyeluruh umumnya tidak timbul secara sendiri namun

bersamaan gangguan jiwa lain, antara lain fobia sosial, fobia spesifik, gangguan panik,

gangguan depresif, gangguan distimik, serta gangguan terkait zat. Diperkirakan 50 hingga 90

persen pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh memiliki gangguan jiwa lain, sedangkan

25 persen pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh akhirnya mengalami gangguan panik.

Gangguan cemas menyeluruh (generalized worry Disorder,GWD) merupakan

kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang tidak rasional

bahkan terkadang tidak realistis terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari. Kondisi ini

hampir dialami sepanjang hari, berlangsung sekurangnya selama 6 bulan, selain itu ansietas

tidak disebabkan penggunaan zat atau keadaan medis umum, serta tidak hanya terjadi selama

gangguan mood atau psikiatri. Kecemasan yang dirasakan sulit dikendalikan dan berhubungan

dengan gejala-gejala somatic seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur, dan

kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna

dalam fungsi social dan pekerjaan.

B. Tujuan Penulisan

Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui lebih jauh tentang gangguan

cemas menyeluruh baik mengenai definisi, etiologi, faktor resiko, pathogenesis, manifestasi

klinis, diagnosis, pencegahan dan penatalaksanaannya.

C. Manfaat Penulisan

Penulisan referat ini diharapkan mampu menambah pengetahuan dan pemahaman penulis

maupun pembaca mengenai gangguan cemas menyeluruh.

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. NEUROTANSMITTER

Tiga neurotransmitter utama yang terkait dengan ansietas berdasarkan studi

hewan dan respons terhadap terapi oat adalah norepinefrin, serotonin dan gamma-

aminobutyric acid. System saraf otonom pada sejumlah pasien dengan gangguan ansietas,

terutama mereka dengan gangguan panik menunjukan peningkatan tonus simpatik,

beradaptasi lambat terhadap stimulus berulang dan berespons berlebihan pada stimulus

sedang.

Norepinefrin dalam gangguan ansietas adalah bahwa pasien yang mengalami

ansietas dapat memiliki system adrenergic yang diatur dengan buru dan terjadi ledakan

aktivitas kadang – kadang. Sel noradrenergic ini terletak apda locus ceruleus di pins pars

rostralis dan aksonya kehara korteks serebri, system limbic, batang otak serta medulla

spinalis. Eksperimen pada primate menunjukan bahwa stimulasi pada locus ceruleus

menghasilkan respon rasa takut pada hewan, sedangkan ablasi pada area yang sama

menghilangkan kemampuan hewan membentuk respons takut.

Serotonin terdapat banyak nya reseptor serotonin dan diawali aktivitas

antidepresan serotonergik memiliki efek terapeutik pada sejumlah gangguan ansietas

mengesankan bahwa kemungkinan hubungan serotonin dengan ansietas. Badan sel

sebagian besar neuron serotonergik terletak di raphe nuclei di batang otak pars rostralis dan

menyalurkan impulsna ke korteks serebri, system limbic (amigdala dan hipokampus), serta

hipotalamus.

Gamma-aminobutyric acid atau GABA dalam gangguan cemas paling kuat di

dukung oleh efektivitas benzodiazepine yang tidak meragukan, yang meningkatkan

 aktivitas GABA di reseptor GABAA , di dalam terapi beberapa jenis gangguan ansietas.

Walaupun bebzodiazepin potensi rendah paling efektif untuk gejala gangguan cemas

menyeluruh, benzodiazepine potensi tinggi seperti alprazolam efektif dalam terapi

gangguan panik. Pada studi menemukan bahwa gejala system saraf otonom pada gangguan

ansietas dicetuskan ketiga agonis kebalikan benzodiazepine beta-karbolin 3-asam

karboksilat (BCCE) diberikan. Antagonis benzodiazepine, flumazenil menyebabkan

serangan panik berat yang sering pada pasien dengan gangguan panik.

B. ETIOLOGI

Seperti pada kebanyakan gangguan jiwa, penyebab gangguan ansietas

menyeluruh tidak diketahui. Namun akhir-akhir ini gangguan cemas menyeluruh

didefinisikan gangguan ansietas menyeluruh mungkin mempengaruhi suatu kelompok

orang yang heterogen, kemungkinan karena suatu derajat ansietas tertentu bersifat normal

dan adaptif, membedakan ansietas normal dan ansietas patologis serta membedakan factor

penyebab biologis dan penyebab psikologis yang mungkin memiliki hubungan sulit

dilakukan.1

1. Teori biologi

Area otak yang diduga terlibat pada timbulnya GWD adalah lobus oksipitalis

yang mempunyai reseptor benzodiazepine tertinggi di otak. Basal ganglia, sistem limbic

dan korteks frontal juga dihipotesiskan terlibat pada etiologi timbulnya GWD. Pada pasien

GWD juga ditemukan sistem serotonergic yang abnormal.Neurotransmitter yang

berkaitan dengan GWD adalah GABA, serotonin, norepinefrin, glutamate, dan

kolesistokinin.Pemeriksaan PET (positron Emission Tomography) pada pasien GWD

ditemukan penurunan metabolisme di ganglia basal dan massa putih otak. 1,2

2. Teori genetik
 Pada sebuah studi didapatkan bahwa terdapat hubungan genetic pasien GWD

dan gangguan depresi mayor pada pasien wanita. Sekitar 25% dari keluarga tingkat

pertama GWD juga menderita gangguan yang sama. Sedangkan penelitian pada pasangan

kembar didapatkan angka 50% pada kembar monozigotik dan 15% pada kembar

dizigotik.1,2

3. Teori psikoanalitik

Teori psikoanalitik menghipotesiskan bahwa anxietas adalah gejala dari konflik

bawah sadar yang tidak terselesaikan.Pada tingkat yang paling primitive, anxietas

dihubungkan dengan perpisahan dengan objek cinta.Pada tingkat yang lebih matang lagi

anxietas dihubungkan dengan kehilangan cinta dari objek yang penting. Anxietas kastrasi

berhubungan dengan fase oedipal sedangkan anxietas superego merupakan ketakutan

seseorang untuk mengecewakan nilai dan pandangannya sendiri (merupakan anxietas

paling matang).1,2Peran amigdala yang meningkatkan respons takut tanpa rujukan apapun

mengenai system memori, tujuan terapi pada pasien anxietas bukan lah untuk

menghilangkan semua ansietas tetapi meningkatkan toleransi terhadap ansietas yaitu,

kemampuan mengalami ansietas dan menggunakannya sebagai sinyal untuk menyelidiki

konflik dasar yang telah menciptakannya. Ansietas muncul sebagai respons terhadap

berbagai situasi selama siklus kehidupan, dan upaya menghilangkanya dengan cara

psikofarmakologis mungkin tidak berfungsi apapun dalam menyelesaikan situasi yang

mencetuskan keadaan ansietas. 1,2

4. Teori kognitif-perilaku

Penderita GWD bersepons secara salah dan tidak tepat terhadap ancaman,

disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal negative pada lingkungan,

adanya distorsi pada pemrosesan informasi dan pandangan yang sangat negative terhadap
 kemampuan diri untuk menghadapi ancaman.Teori perilaku atau pembelajaran ansietas

telah menghasilkan beberapa terapi yang paling efektif untuk gangguan ansietas. Menurut

teori ini, ansietas adalah respons yang dipelajari terhadap stimulus lingkungan spesifik.

E. MANIFESTASI KLINIS

Pengalaman ansietas memiliki dua komponen yaitu kesadaran akan sensasi

fisiologis (seperti palpitasi dan berkeringat) serta kesadaran bahwa ia gugup atau ketakutan.

Selain pengaruh visceral dan motorik, ansietas mempengaruhi pikiran, persepsi dan

pembelajaran. Ansietas cenderung menimbulkan kebingungan dan distorsi persepsi, tidak

hanya persepsi waktu dan ruang tetapi juga orang dan arti peristiwa. Distorsi ini dapat

menggangu proses pembelajaran dengan menurunkan konsentrasi, mengurangi daya ingat

dan mengganggu kemampuan menghubungkan satu hal dengan hal lain yaitu membuat

asosiasi.

Gejala utama GWD adalah anxietas, ketegangan motoric, hiperaktivitas

autonom,dan kewaspadaan secara kognitif. Kecemasan bersifat berlebihan dan

mempengaruhi berbagai aspek kehidupan pasien.Ketegangan motoric bermanifestasi

bergetar, kelelahan, dan sakit kepala.Hiperaktivitas autonom timbul dalam bentuk

pernapasan yang pendek, berkeringat, palpitasi, dan diserta gejala saluran pencernaan.

Terdapat juga kewaspadaan kognitif dalam bentuk iritabilitas.

Pasien GAD biasanya datang ke dokter umum karena keluhan somatik, atau

datang ke dokter spesialis karena gejala spesifik seperti diare kronik. Pasien biasanya

memperlihatkan perilaku mencari perhatian (seeking behavior). Beberapa lainnya meminta

konsultasi medis tambahan untuk masalah-masalah mereka.

Aspek penting emosi adalah efeknya pada selektivitas perhatian. Orang yang

mengalami ansietas cenderung memperhatikan hal tertentu di dalam lingkungannya dengan

 mengabaikan hal lain dalam upaya untuk membuktikan bahwa mereka dibenarkan utuk

menganggap situasi tersebut menakutkan. Jika keliru dalam membenarkan rasa takutnya,

mereka akan meningkatkan ansietas dengan respons yang selektif dan menyebabkan

ansietas, persepsi yang mengalami distorsi, dan ansietas yang meningkat. Jika sebaliknya,

mereka dengan keliru menentramkan diri mereka dengan pikiran selektif, ansietas yang

tepat dapat berkurang, dan mereka dapat gagal mengambil tindakan pertahanan yang perlu.

F. DIAGNOSIS

1. Kriteria diagnostik gangguan cemas menyeluruh menurut DSMIV-TR.

1.1.Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang timbul hamper setiap hari,

sepanjang hari, terjadi sekurangnya 6 bulan, tentang sejumlah aktivitas atau

kejadian (seperti pekerjaan atau aktivitas sekolah).

1.2.Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya.

1.3.Kecemasan dan kekhawatiran disertai tiga atau lebih enam gejala berikut ini

(dengan sekurangnya beberapa gejala lebih banyak terjadi dibandingkan tidak

terjadi selama 6 bulan terakhir).Catatan:hanya 1 nomor yang diperlukan anak

1. Kegelisahan

2. Merasa mudah lelah

3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong

4. Iritabilitas

5. Ketegangan otot

6. Gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur gelisah, dan tidak

memuaskan)

1.4.Fokus kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada gangguan aksis I, misalnya

kecemasan atau ketakutan adalah bukan tentang menderita suatu serangan panik

(seperti pada gangguan panik), merasa malu pada situasi umum (seperti pada fobia
 sosial), terkontaminasi (seperti pada gangguan obesif kompulsif), merasa jauh dari

rumah atau sanak saudara dekat (seperti gangguan cemas perpisahan), penambahan

berat badan (seperti anoreksia nervosa), menderita keluhan fisik berganda (seperti

pada gangguan somatisasi), atau menderita penyakit serius (seperti pada

hipokondriasis) serta cemas dan kekhawatiran tidak terjadi semata mata selama

gangguan stress pascatrauma.

1.5.Kecemasan, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang

bermakna secara klinis, atau gangguan pada fungsi social,pekerjaan, atau fungsi

penting lain.

1.6.Gangguan yang terjadi adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat

(misalnya penyalahgunaan zat, medikasi) atau kondisi medis umum (misalnya

hipertiroidisme), dan tidak terjadi semata-mata selama suatu gangguan mood,

gangguan psikotik, atau gangguan perkembangan pervasif.

2. Kriteria diagnostik gangguan cemas menyeluruh menurut DSM V.

Ansietas dan kekhawatiran berlebihan (perkiraan yang menakutkan), terjadi

hampir setiap hari selama setidaknya 3 bulan (atau lebih), mengenai dua (atau lebih)

kejadian atau aktivitas (cth. Keluarga, kesehatan, finansial, bekerja atau bersekolah)

A. Ansietas dan kekhawatiran dikaitkan dengan satu (atau lebih) dari gejala berikut:

1. Gelisah atau merasa terperangkap atau terpojok

2. Otot tegang

B. Ansietas dan kekhawatiran menyebabkan kecenderungan perubahan kepribadian

ditunjukkan dengaan satu (atau lebih) dari:

1. Ditandai dengan menghindar dari kejadian atau aktivitas yang berpotensi

negatif
 2. Ditandai dengan waktu dan usaha mempersiapkan kemungkinan hasil negatif

dari suatu kejadian atau aktivitas

3. Ditandai dengan penundaan dalam perilaku atau membuat keputusan karena

kekhawatiran

4. Berulang kali mencari kepastian karena kekhawatiran

3. Kriteria diagnostik gangguan cemas menyeluruh menurut PPDGJ III.

Penderita harus menunjukan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung

hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas

atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free floating”

atau mengambang)

Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur:

a. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit

konsentrasi, dsb)

b. Ketegangan motoric (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai), dan

c. Overaktivitas autonomic (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar,

sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb)

Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan

(reassurance) serta keluhan-keluhan somatic yang berulang dan menonjol. Adanya gejala-

gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak

membatalkan diagnosis utama gangguan cemas menyeluruh, selama hal tersebut tidak

memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-),

gangguan panic (F41.0), atau gangguan obsesif kompulsif (F42.-).

G. PROGNOSIS
 Gangguan cemas menyeluruh merupakan suatu keadaan kronis yang mungkin

berlangsung seumur hidup.Sebanyak 25% penderita akhirnya mengalami gangguan panik, juga

dapat mengalami gangguan depresi mayor.

H. PENATALAKSANAAN

Terapi yang paling efektif untuk gangguan ansietas menyeluruh mungkin

adalah terapi yang menggabungkan pendekatan psikoterapeutik, farmakoterapeutik, dan

suportif. Terapi ini dapat memakan waktu yang cukup lama bagi klinisi yang terlibat, baik

bila klinisi tersebut adalah seorang psikiater, dokter keluarga atau spesialis lain.

Farmakoterapi

1. Benzodiazepine

Merupakan pilihan obat pertama.Metabolisme hepar memiliki fungsi untuk

klirens benzodiazepine.Namun pola dan nilai dari metabolism tergantung pada setiap

obat sendiri.Alprazolam dan triazolam mengalami α-hidroksilasi, dan hasil

metabolitnya memberikan efek farmakologi yang pendek karena mereka secara cepat

dikonjugasi membentuk glukoronida inaktif.

Benzodiazepin secara luas digunakan untuk managemen ansietas dan

mengontrol panic attacks. Bisa juga digunakan dalam terapi jangka panjang untuk

generalize anxiety disorder (GAD). Gejala ansietas dapat dikurangi dengan pemberian

benzodiazepine. Pemilihan benzodiazepine utnuk ansietas berdasarkan dari beberapa

prinsip farmakologik:

1. Rapid inset of action;

2. Indeks terapi yang cukup tinggi, ditambah ketersediaan flumazenil sebagai

terapi jika terjadi overdosis;

3. Resiko rendah interaksi obat berdasarkan induksi enzim hati;

4. Efek minimal pada fungsi kardiovaskular dan otonom.

 Benzodiazepin dapat menyebabkan gangguan kognitif teruatama pada

penggunaan jangka panjang. Pemberian dosis benzodiazepin dimulai dari dosis

terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respon terapi. Penggunaan dengan sediaan

waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak

diinginkan. Lama pengobatan rata-rata adalah 2-6 minggu, dilanjutkan dengan

masatapering off selama 1-2 minggu sebab penghentian benzodiazepine secara tiba-

tiba dapat menimbulkan gejala putus zat.

2. Buspiron

Buspiron efektif pada 60-80% penderita GAD.Buspiron lebih efektif dalam

memperbaiki gejala kognitif dibanding gejala somatic pada GAD.Tidak menyebabkan

withdrawal.Kekurangannya adalah efek klinisnya baru terasa 2-3 minggu. Terdapat

bukti bahwa penderita GAD yang sudah menggunakan benzodiazepine tidak akan

memberikan respon yang baikdengan buspiron. Dapat dilakukan penggunaan bersama

antara benzodiazepine dengan buspiron kemudian dilakukan tapering benzodiazepine

setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi buspiron sudah mencapai maksimal.

3. SSRI (Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor)

SSRI menjadi lini pertama dalam pengobatan farmakoterapi pada gangguan

mood dan ansietas.Terapi awal SSRI dapat memberikan efek seperti meningkatnya

ansietas, rasa gelisah, gementar dan agitasi.Oleh karena itu pemberian initial dose harus

diberikan dalam dosis kecil, kemudian diitrasi meningkat secara perlahan. Terapi dosis

inisial rendah diberikan selama 3 hingga 7 hari., kemudian peningkatan dosis dilakukan

perlahan tergantung dari toleransi tiap individu hingga mencapai standar dosis terapi

rumatan. Obat diberikan selama 3 sampai 6 bulan atau lebih, tergantung kondisi

individu agar kadarnya stabil dalam darah sehingga mencegah kekambuhan.

 Efek samping yang paling sering ditimbulkan SSRI antara lain adalah sakit

kepala, irritable, mual serta gangguan gastrointestinal lainnya, insomnia, disfungsi

seksual, meningkatnya ansietas, rasa kantuk dan tremor. Dilihat dari efek sampingnya,

SSRI lebih aman dibandingkan antidepresan jenis lain seperti TCA (Tricyclic

Antidepressan) dan MAO (Monoamine Oxidase Inhibitor).

Dosis pemberian obat SSRI sebaiknya diturunnkan secara perlahan (tapering)

apabila pengobatan akan dihentikan, minimal 7 hingga 10 hari sebelum menghentikan

pengobatan. Terapi SSRI yang dihentikan secara tiba-tiba dapat menyebabkan

discontinuation syndrome pada sistem neurosensorik (parestesia, shock-like reaction,

mialgia), gastrointestinal (mual, diare), neurophsyciatric (cemas, irritable), vasomotor

(berkeringat) dan berbagaia manifestasi lainnya seperti insomnia, pusing, sakit kepala

serta rasa lelah. Apabila terjadi gejala diskontinuitas tersebut, maka terapi SSRI

diberikan kembali sesuai dosis terakhir diberikan selama beberapa hari diikuti

penurunan dosis secara perlahan.

Pada kasus gangguan cemas menyeluruh, SSRI jenis sertraline dan paroxetine

merupakan pilihan yang lebih baik daripada fluoksetin.Pemberian fluoksetin dapat

meningkatkan anxietas sesaat.SSRI selektif terutama pada pasien GAD dengan riwayat

depresi.

a. Paroksetin

Paroksetin memiliki efek sedative dan membuat pasien lebih

tenang.Pemberian dimulai pada dosis kecil dan dititrasi meningkat secara

perlahan. Pemberian awal 5 sampai 10 mg per hari selama 1 sampai 2 minggu

pertama kemudian dosisnya ditiingkatkan 10 mg setiap 1 sampai 2 minggu

hingga dosis maksimum 60 mg. Apabila sedasi tidak dapat ditoleransi, dosis
 diturunkan kembali hingga 10 mg per hari dan diganti fluoxetine 10 mg per hari

dan dititrasi meningkat.

b. Sertralin

Sertralin merupakan penghambat ambilan (reuptake) serotonin 5-HT yang

poten dan spesifik pada Central Nervous System (CNS) neuronal sehingga

meningkatkan konsentrasi serotonin 5-HT pada synaptic cleft. Dosis rumatan

100-200 mg/hari.

Terapi Nonfarmakologis (Psikoterapi)

Psikoterapi merupakan terapi atau pengobatan yang menggunakan cara-cara

psikologis, yang dilakukan oleh seseorang yang terlatih khusus yang menjalin hubungan

kerjasama secara professional dengan seseorang pasien dengan tujuan untuk

menghilangkan, mengubah, atau menghambat gejala-gejala dan penderitaan akibat

penyakit. Psikoterapi dilakukan dengan wawancara atau interview.Hal yang terpenting

dalam wawancara dalah tujuan teraupetik dan penegakan diagnosis yang diperoleh dengan

menjalin hubungan interpersonal yang baik dari waktu ke wantu setiap kali wawancara

dilakukan.

1. Terapi kognitif perilaku

Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorisi kognitif

dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatic secara langsung. Teknik utama

yang digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.

2. Terapi suportif

Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi yang ada dan belum

Nampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi social

dan pekerjaannya.
3. Psikoterapi berorientasi tilikan

Terapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar,

memiliki egostrength, relaksasi objek, serta keutuhan diri pasien. Dari pemahaman

akan komponen-komponen tersebut, kita sebagai terapi dapat memperkirakan

sejauh mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur, bila tidak tercapai,

minimal kita memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial dan

pekerjaannya.
 DAFTAR PUSTAKA

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock buku ajar psikiatri klinis. Edisi ke-2. Jakarta:
EGC; 2010.h.259-363
Stein DJ, Hollander E, et al. Textbook of anxiety disorders. American Psychiatric
Publishing; 2009.h.399-435
Antidepressan, anxyolitics drugs. MIMS Guideline. April 2011.

Lydiard RB, Johnson RH. Assesment and management of treatment-resistance in panic

disorder. Focus psychiatry guideline. June 1, 2011.Vol IX; No.3.
 REFERAT

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Oleh :

Bagus Setya Fadriyana 2014103303111153

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

2018