GANGGUAN THYROID

DAN PARATHYROID
Tri Murti Andayani
Bagian Farmakologi & Farmasi Klinik
Fakultas farmasi UGM
STRUKTUR KELENJAR TIROID
Kelenjar tiroid adalah kelenjar yang terdiri
dari dua lobus dan terdapat di dalam leher,
di bagian depan kerongkongan. Letak kelenjar
ini di sebelah kanan dan kiri trakea
ANATOMI THYROID
Gambaran histologi kel. tiroid
FUNGSI KELENJAR TIROID
Mempengaruhi metabolism sel, proses
produksi panas, oksidasi di sel-sel tubuh.
Mempengaruhi pertumbuhan,
perkembangan dan diferensiasi jaringan
tubuh.
PENGELUARAN HORMON TIROID DIPENGARUHI
OLEH
Pacuan Hipotalamus Hipofisis TRH-TSH
NUTRISI, OBAT, PENYAKIT, HORMON
IODINASI EKSTRA TIROID
Fisiologi Normal
Thyrotropin Releasing Hormon (TRH): hormon
peptida yang disintesa di hipotalamus
TRH merangsang sintesa dan melepaskan thyroid
stimulating hormon (TSH).
TSH ke kelenjar tiroid merangsang pertumbuhan
dan mensintesa hormon tiroid.
Pelepasan TSH dihambat oleh peningkatan
tiroksin (T4) and triidotironin (T3) yang bertindak
sbg umpan balik negatif
HORMON YANG DIHASILKAN KELENJAR TIROID
Kelenjar tiroid menghasilkan dua hormon, yaitu:
1. Triidotironin (T3) dan
2. Tetraiodotironin (tiroksin=T4).
Tiroksin berfungsi untuk mempengaruhi metabolism sel,
proses produksi poros oksidasi di sel-sel tubuh kecuali otak
dan sel limfe.
Triiodotironin berfungsi untuk mempengaruhi pertumbuhan,
perkembangan dan diferensiasi jaringan tubuh.
Sedangkan hormone lain yang juga dihasilkan oleh sel-sel
diantara folikel tiroid adalah kalsitonin yang berfungsi untuk
menjaga keseimbangan kalsium dalam darah.
FUNGSI UTAMA TIROID
METABOLISME/AKTIVITAS SEL
Transkripsi inti dari sejumlah besar gen ~sel, enzim,
protein struktural, protein transport, zat lain
meningkat ~ meningkatkan
aktivitas fungsional tubuh
Pertumbuhan dan Respirasi sel/oksidasi (mRNA prot)
FUNGSI TIROID DALAM TUBUH
Meningkatkan sintesis protein (ukuran dan jumlah
mitokondria bertambah, meningkatkkan kecepatan
pembentukan ATP ~ aktivitas sel meningkat)
Metabolisme meningkat
Meningkatkan transport aktif ion-ion, misalnya
Na,K-ATPase (proses ini membutuhkan energi dan
menghasilkan panas)
FUNGSI TIROID DALAM TUBUH
METABOLISME NUTRISI
Meningkatkan kecepatan absorbsi glukosa,
penggunaan glukosa, glikolisis, glikogenesis, sekresi
insulin
Meningkatkan lipolisis, oksidasi asam lemak, dan
sekresi asam lemak
Jumlah kolesterol, fosfolipid, trigliserid menurun
Meningkatkan kebutuhan vitamin
EFEK TIROID PADA SISTEM TUBUH
SISTEM KARDIOVASKULER
Meningkatnya penggunaan oksigen sehingga
meningkatkan frekuensi denyut jantung, kekuatan
denyut jantung, dan vasodilatasi jaringan, tekanan
darah meningkat 10-15 mmHg
Meningkatkan kecepatan dan kedalaman respirasi
EFEK TIROID PADA SISTEM TUBUH
SISTEM SYARAF PUSAT
Peningkatan dan penurunan hormon tiroid
mempengaruhi status mental seseorang
Tiroid yang sedikit cenderung memnyebabkan individu
menjadi mudah cemas dan gangguan mental
EFEK TIROID PADA SISTEM TUBUH
SISTEM REPRODUKSI
Level hormon trioid memperngaruhi fungsi-fungsi
reproduksi.
Rendahnya hormon tiroid sering dikaitkan dengan
infertilitas
EFEK TIROID DALAM TUBUH
Meningkatnya metabolisme, pertumbuhan, dan
perkembangan
Meningkatkan kebutuhan makanan
Meningkatkan reaksi otot
Meningkatkan kebutuhan akan hormon lain
Meningkatkan kecepatan berfikir/status mental
cemas, psikoneurotik, sulit tidur
Mempengaruhi sitem kardiovaskuler, respirasi, sistem
reproduksi, dan sistem syaraf
Biosintesis tiroid td 4 tahap yi:
(1) ambilan (uptake) ion iodida oleh tiroid;
(2) oksidasi Iodida dan Iodinasi gugus tirosil;
(3) perubahan radikal yodotirosil menjdi radikal
Iodotironil dlm tiroglobulin;
(4) penglepasan T3 dan T4 ke dlm darah.
AMBILAN IODIDA
Yodium dr makanan mencapai darah dlm btk yodida. Dlm
keadaan normal, kdr yodida darah sangat rendah yi 0,2-
0,4 mg/dl,
Tetapi kelenjar tiroid memiliki mekanisme transpor ion yg
sangat aktif dan efisien utk penyerapan yodida, shg kdr
yodida dlm kelenjar mencapai 20-50 kali kdr dlm darah.
Bila kelenjar terangsang, kdr ini dpt mencapai lebih dr 100
kali kdr dlm darah.
Mekanisme transpor aktif yodida ke dlm tiroid dihambat
oleh sejml ion misalnya tiosianat dan perklorat.
OKSIDASI DAN IODINASI
Iodida yg diserap tiroid segera dioksidasi menjdi Iodium.
Iodium yg terbtk cepat sekali bereaksi dg gugus tirosil pd
tiroglobulin, mula-mula terbtk monoiodotirosin (MIT),
kemudian diiodotirosin (DIT).
Reaksi oksidasi iodida menjadi iodium adalah suatu reaksi
enzimatik, yg menggunakan enzim peroksidase.
Reaksi tsb dirangsang oleh TSH, dan dihambat oleh tiourea,
aminobenzen dan imidazol.
THYROID
HORMON
PRODUCTION
PEMBTKAN TIROKSIN DAN TRIYODOTIRONIN
Iodium yg tdp dlm tiroid: 20-30% berbtk MIT, 30-45%
berbtk DIT, kira2 25% berbtk T4, dan hanya sedkt bbtk T3
Perbandingan jml T3 dan T4 tergantung pd berbagai faktor,
a.l. perbandingan jml MIT dan DIT yg tersedia, dan ini
tergantung dr jml iodium yg tersedia dlm tiroid.
Dlm tiroid, reaksi penggabungan MIT dan DIT berada di
bawah pengaruh TSH dan enzim peroksidase.
Kdr MIT yg tinggi akan memungkinkan terbtknya lbh banyak
T3 dp T4, sedangkan defisiensi DIT akan mengurangi
pembtkan kedua tironin.
Dlm keadaan normal kdr T4 bbrp kali lbh besar drpd
kadar T3.
Triiodotironin yg memiliki jml atom iodium lebih kecil
ternyata 4 kali lebih aktif dpda T4;
Pd keadaan defisiensi, rasio T4 thd T3 dpt berkurang.
SEKRESI DAN KONVERSI HORMON TIROID
Tiroksin dan triiodotironin disintesis dan disimpan sbg
bagian dr molekul tiroglobulin, karena itu utk
sekresinya diperlukan proses proteolisis.
Molekul tiroglobulin dibtk oleh 300 residu
karbohidrat dan 5500 residu asam amino dan hanya
2-5 diantaranya adalah T4; dg dmk utk melepaskan
hormon tiroid, molekul tiroglobulin harus dipecah
menjadi gugus-gugus asam amino.
Mekanisme ini dipacu oleh tirotropin.
Pd keadaan normal produksi tiroksin diperkirakan
berkisar antara 70-90 ug, sedangkan triiodotironin
15-30 ug.
Meskipun T3 diproduksi oleh kelenjar tiroid namun
80% disintesis dlm jaringan perifer (terutama
hepar dan ginjal) drpd T4.
Dg dmk, bila T4 diberikan kpd penderita
hipotiroid, maka kdr T3 akan mencapai normal.
1.2 TRANSPOR
Dlm darah hormon tiroid diikat oleh protein, tetapi T3
praktis tdk terikat oleh protein.
ltulah sebabnya mengapa T3 mula kerjanya lebih cepat dp
T4, serta masa kerjanya lebih singkat dp T4.
Dlm klinik, dikenal istilah yod terikat protein (protein- binding
iodine, PBI) dan yod yg dpt diekstraksi dg butanol (butanol
extractable iodine, BEI).
PBI ialah jml yodium yg terikat protein plasma. Kira-kira
90% PBI merpkan iodium yg tdp dlm T4.
BEI ialah jml yodium yg berasal dr tiroksin yg terikat pd
protein plasma, jadi tdk termasuk yodium yg berasal dr MIT,
DIT dan T3.
Nilai PBI dan BEI sangat bermanfaat utk penyelidikan fungsi
tiroid, tetapi nilai tsb mudah dipengaruhi oleh bbrp hal,
misal pemakaian zat kontras yg mengd yod.
Jenis protein yg berikatan dg hormon tiroid dlm plasma
adalah: a-globulin, pre-albumin dan albumin.
Kira-kira 85% tiroksin dlm plasma terikat globulin sbg TBG
(thyroxine-binding globulin), sisanya terikat pre-albumin sbg
TBPA (thyroxine-binding prealbumin) dan hanya kira-kira 1
% dlm btk bebas.
Jml yg terikat albumin sedikit sekali dan dpt diabaikan,
karena afinitasnya terlalu lemah dan hanya terbtk kalau
TBG dan TBPA telah jenuh.
Kapasitas bbg macam zat tsb berbanding terbalik dg
afinitasnya.
Kapasitas ikatan tiroksin yg tdp dlm plasma jauh lebih besar
dp jml tiroksin yg ada dlm keadaan normal.
Pd orang normotiroid, hanya kira-kira 1/3 dr kapasitas tsb
yg terpakai, sedangkan pd penderita hipertiroidisme 1/2
atau lebih banyak lagi kapasitas yg terpakai.
Besarnya aktivitas biologik hormon tiroid ditentukan oleh jml
hormon tiroid bebas dlm plasma.
Jml ini a.l. tergantung dr jml protein pengikat tiroksin yg ada
dlm plasma.
Selama jml hormon tiroid bebas dlm plasma masih dlm batas
normal, selama itu pula tdk didpti gejala hipofungsi ataupun
hiperfungsi tiroid.
Kdr TBG dlm plasma dpt dipengaruhi oleh berbagai
keadaan, umpamanya pd kdr estrogen plasma meninggi (pd
kehamilan, terapi estrogen, penggunaan kontrasepsi oral),
kdr TBG meninggi pula. Jadi dlm keadaan tsb jml tiroksin yg
terikat sbg TBG bertambah. Penaikatan ini daoat dihambat
secara kompetitif oleh aspirin, dilantin, dinitrofenol,
androgen atau steroid anabolik lain.
Tiroid yg berefek umpan balik negatif thd TSH adalah
hormon tiroid yg tdp dlm btk bebas.
Bertambahnya jml hormon bebas dlm darah karena
TBG yg menurun akan menghambat sekresi TSH dan
akan mengakibatkan berkurangnya produksi dan
sekresi hormon tiroid.
Sebaliknya terjadi bila kdr TBG meninggi. Karena itu
perubahan kdr TBG dlm darah umumnya tdk meng-
akibatkan gejala hipotiroidisme atau hipertiroidisme.
Pd penyakit berat sering didpti kdr TBPA yg menurun,
tetapi hal ini tdk spesifik utk TBPA saja dan
penurunan biasanya tdk sampai mempengaruhi nilai
PBI.
1.3 BIOTRANSFORMASI DAN EKSKRESI
Pd orang normotiroid, waktu paruh tiroksin kira-kira 6-7
hari; pd penderita hipertiroidisme 3-4 hari; sedangkan pd
penderita miksudem 9-10 hari.
Bila terjadi perubahan protein plasma, kecepatan ekskresi
hormon tiroid juga berubah, misalnya pd kehamilan dan
terapi estrogen, ekskresi hormon tiroid jadi lebih lambat.
Bila kdr protein plasma menurun, seperti pd nefrosis dan
sirosis hepatis, ekskresi hormon tiroid lebih cepat karena
pengikatan oleh protein berkurang. Ini juga terjadi pd
terapi salisilat, dilantin dan dinitrofenol krn penghambatan
kompetitif thd pengikatan tiroksin oleh protein.
Hati berperan penting dlm degradasi yi pd proses
konyugasi, deyodinasi, deaminasi dan dekarboksilasi.
Konyugasi tiroksin terjadi dg asam glukuronat atau asam
sulfat, hasilnya diekskresi bersama empedu ke dlm usus dan
sebagian lagi ke ginjal.
Sebgn dr senyawa ini akan terurai lagi dlm usus, dan tiroksin
bebas yg terbtk diserap kembali (sirkulasi enterohepatik).
Pd manusia kira-kira 20-40% tiroksin diekskresi melalui
tinja.
Hasil degradasi tiroksin antara lain asam tetrayodotiro-
asetat dan asam triyodotiroasetat
GANGGUAN TIROID
yaitu gangguan yang ditandai dengan perubahan
kadar tiroid dalam bentuk T3 dan T4
Hipertiroid jika terjadi Peningkatan FT4, FT3
Hipotiroid jika terjadi penurunan FT4, FT3
Keterangan :
FT4 : Bentuk bebas dari Tetraiodotironin (T4)
FT3 : Bentuk bebas dari Triiodotironin (T3)
ETIOLOGI UMUM
disebabkan oleh
Faktor hipotalamus
Faktor hipofisis
Autoimun
lain2
Faktor kelenjar
Autoimun
Inflamasi
lain2
Lain2 (penyakit lain, senyawa lain)
DIAGNOSIS
HIPERTIROID
DEFINISI
MENINGKATNYA T4, T3, ATAU KEDUANYA, secara
umum TSH MENURUN
Gejala dan tanda
ETIOLOGI
Gangguan di Hipofisis
Adenoma Hipofisis
Gangguan di Kelenjar
Autoimun
Tumor/Adenoma/Multinoduler
Inflamasi~virus, fungi, bakteri
Gangguan non Kelenjar
Penyakit lain (Mola Hidatosa/Penyakit trofoblastik, Ca
Ovarium)
Tiroid eksogen
Iodide exposure
DIAGNOSIS
T4 (>13.2 mcg/dl)
TSH (<0.1 miliinternational unit)
Tes RAIU
KLASIFIKASI HIPERTIROID
HIPERTIROID PRIMER
TSH RENDAH
Tiroiditis
Exposure tiroid, Iodide
Produksi Ekstra kelenjar
Toxic Multinoduler
Toxic Adenoma
Grave diseases
HIPERTIROID SEKUNDER
TSH TINGGI
Adenoma Hipofisis
RAIU TINGGI (>30%)
HIPERTIROID AKIBAT TSH
ADENOMA HIPOFISIS
RESISTENSI HIPOFISIS
AUTOIMUN~GRAVES DISEASE
HIPERTIROID DARI NON TSH
PENYAKIT TROPOBLASTIK (HCG)
HIPERTIROID AKIBAT TIROID
ADENOMA TOKSIK
MULTINODULAR GOITER
RAIU RENDAH (<10%)
PENYAKIT INFLAMASI
PAINLES/SUBACUTE TIROIDITIS
JARINGAN TIROID EKTOPIK
STRUMA/KANKER OVARI, KEHAMILAN
SUMBER EKSOGEN
TERAPI TIROID DOSIS TINGGI
PATOFISIOLOGI ??
ETIOLOGI ~ HIPERTIROID ~ MUNCUL MANIFESTASI
KLINIS
MANIFESTASI KLINIK
Ciri Khas Hipertiroid
Kurus, Banyak makan, Banyak BAB, Intoleransi
panas, Palpitasi, Takikardi,
Mata yang membesar dan menonjol (lid lag),
seperti mata burung hantu
SASARAN TERAPI
Ketidaknormalan T3, T4
TUJUAN TERAPI
MENGEMBALIKAN KEADAAN PADA EUTHYROID
MENORMALKAN T3, T4, TSH
MENJAGA KADAR TIROID TETAP STABIL
MENCEGAH KOMPLIKASI PENYAKIT (KRISIS TIROID)
MENGURANGI GEJALA
MENGATASI PENYEBAB
STRATEGI TERAPI
1. Mengurangi jumlah tiroid dgn
menghambat sintesis tiroid
dengan obat-obat antitroid
2. Mengatasi gejala-gejala yang terkait misalnya
beta blocker
3. Mengatasi penyebab
tumor dengan operasi
autoimun dengan imunosupresif
TATA LAKSANA
OBAT
RADIOAKTIF (pada hot nodule atau terjadi relaps
sesudah penggunaan antitiroid)
PEMBEDAHAN (pembesaran kelenjar >80g, severe
ophtalmopathy, kegagalan antitiroid)
OBAT-OBAT HIPERTIROID
OBAT_OBAT ANTITIROID
1. Tiourea PTU (Propil Tiourasil)
Menghambat di pengubahan T4 menjadi T3, Menghambat sintesis pada fase transport,
organifikasi, kopling dan sekresi
2. Carbimazol/Metimazol/MMI
Menghambat sintesis pada fase transport, organifikasi, kopling dan sekresi
3. I- /KI radioactive iodin
Menghambat sekresi.
Sifat iodium: mudah menguap/teroksidasi, pahit, lidah terbakar.
4. Antagonis beta adrenergic
Bekerja menghambat T4 T3
Bekerja simtimatik
5. Gol-gol ion-ion, SCN -, ClO4 -, Li -, Br -, Fl -, Goitrogen
Menghambat transport
OBAT_OBAT KAUSATIF
6. Glukokortikoid, prednisone antoimun
7. NSAID ~antiinflamasi, antibakteri, antifungi
PROPIL TIOURASIL
PTU
Obat lini pertama
Efek samping agranulositosis
Penyesuaian dosis bagi penderita gngg. Ginjal
Penggunaan pada wanita hamil (!)
DOSIS AWALAN (4-8 MINGGU)
PTU 300-600 MG/HARI 3 ATAU 4DD
DOSIS HARIAN (12-24 BULAN)
PTU 50-300 MG/HARI
KARBIMAZOL
Obat lini pertama
Mekanisme pada semua tahap sintesis tiroid
Efek samping agranulositosis
TIdak boleh untuk wanita hamil dan menyusui
Penyesuaian dosis bagi penderita gangg. ginjal
DOSIS AWALAN (4-8 MINGGU)
MMI 30-60 MG/HARI 3DD
DOSIS HARIAN (12-24 BULAN)
MMI 5-30 MG/HARI
Dosis pada anak, mulai 15 mg/hari
IODIDE/KI
Menghambat sekresi, mengurangi ukuran nodule
Dosis <6-8 mg/hari
Digunakan sebelum atau sesudah operasi
Rasa logam
Beta Blocker
Terapi tambahan
Dosis awal 20-40 mg/day
Dosis maksimal 480 mg/hari
TERAPI PEMBEDAHAN
Dipersiapkan dengan obat antitiroid selama
beberapa minggu sampai metabolisme basal
normal
Iodida selama 10-14 hari preoperasi supaya
ukuran kelenjar menyusut
Propranolol beberapa minggu sebelum operasi dan
7-10 hari sesudah operasi
TERAPI RADIOAKTIF
Penyuntikan radioaktif 5 milicurie iod shg
diharapkan merusak sel-sel sekretoris
Setiap minggu sampai beberapa minggu dimonitor,
jika masih hipertiroid disuntikkan lagi
MONITORING
Setiap bulan
Klinis
T3 dan T4
Jika sudah stabil difollow-up setiap 6-12 bulan
TERAPI KONDISI KHUSUS
Multinodular dan Adenoma
Injeksi ethanol perkutan 95%
Pembedahan
Terapi Graves
HIPERTIROID PADA SAAT HAMIL
Umumnya karena graves disease
PTU awalan 300 mg ditappering sampai 50 mg
perhari
Selama 4-8 minggu
RAI, Pembedahan, MMI tidak diizinkan
HIPERTIROID NEONATUS
PTU 5-10MG/KgBB atau MMI
Selama 8-12 minggu
TIROID STORM
Severe tirotoksikosis
Demam tinggi, takikardi, takipneau, dehidrasi,
delirium, koma, nausea, vomiting, diare
Durasi 72 jam, simptom masih ada selama 8 hari
Obat-obat untuk Tiroid Storm
Hipertiroiditis
Beta bloker
Aspirin 650 mg 4 dd
Prednison 20 mg 3 dd
HIPOTIROID
HIPOTIROID
MENURUNNYA T3, T4
MENINGKATNYA TSH
Gejala dan Tanda
ETIOLOGI
FAKTOR KELENJAR (PRIMER)
AUTOIMUN~HASHIMOTO
IATROGENIK
GOITROGEN
DEFISIENSI IOD
DEFEK ENZIM
HIPOPLASIA
FAKTOR NON KELENJAR (SEKUNDER)
PENYAKIT HIPOFISIS~TUMOR
PENYAKIT HIPOTALAMUS
DIAGNOSIS
T4 (<4.5 mcg/dl)
TSH (>4.5 mili international unit)
PATOFISIOLOGI
ETIOLOGI~HIPOTIROID~MANIFESTASI KLINIS
MANIFESTASI KLINIS
INGAT KEMBALI EFEK TIROID DALAM TUBUH
MANIFESTASI KLINIK
Ciri khas hipotiroid, berlawanan dg hipertiroid yaitu :
Dingin, makan sedikit BB naik, BAB kurang, otot
mengalami kelemahan, Bradikardi, TD turun,
bronkokonstriksi, pupil kontriksi, Kulit yang
kering/keriput
Myxedema (oedem: penumpukan cairan)
Suara parau
SASARAN TERAPI
KADAR T3, T4
TUJUAN TERAPI
MENORMALKAN T3, T4
MENGATASI PENYEBAB
STRATEGI
PEMBERIAN T3, T4
MENGATASI PENYEBAB
PEMBERIAN SENYAWA YANG MENGALAMI
DEFISIENSI
OBAT-OBAT HIPOTIROID
T3 sintetik
Tiroksin (T4)
Campuran T3 dan T4
Tiroglobulin
PREPARAT TIROID
TERAPI KONDISI SPESIFIK
MYXEDEMA KOMA
HIPOTIROID YANG SUDAH LAMA DAN TIDAK
TERKONTROL
TERAPI TIROKSIN BOLUS 300-500mcg,
GLUKOKORTIKOID INFUS, DAN TERAPI SUPORTIF
KONGENITAL DAN KEHAMILAN
KONGENITAL
TERAPI TIROKSIN AGRESIF 10-15mcg/kgBB/hari
SELAMA 30 HARI
HIPOTIROID KEHAMILAN
2 BULAN PERTAMA
DITINGKATKAN SAMPAI 36 MCG/HARI
TASK
RINGKASAN MAX 2 HALAMAN
TERIMAKASIH