PENGGUNAAN OBAT PADA

GANGGUAN FUNGSI GINJAL

Anatomi
Pembentukan urine
Pada orang sehat setiap menit:
 650 ml plasma(1200 darah) melalui ginjal,

terbentuk 125 filtrat glomerolus (konstituen plasma

dengan BM >70000)
 Hampir seluruh hasil akhir metabolisme diekskresi
melalui glomerolus, kec: kalium, urat, dan kreatinin
plasma kadar tinggi melalui tubulus.
 Tubulus ginjal memelihara air dan konstituen2 yang

larut melalui reabsorbsi menggunakan transport

aktif dan pasif (filtrasi glomerolus)
 Glukosa, protein, asam amino, sebagian besar air

dan ion-ion tubulus proksimal

 Sisa air, ion-ion, pengasaman urin, pembentukan
amonia tubulus distal
 Urin yang disekresi terakhir sama sekali berbeda
dengan filtrat glomerolus.
Kerja tubulus ginjal:
 1. glukosa dalam filtrat glomerolus tereabsorbsi
sempurna oleh tubulus
 2. Urea berdifusi kembali dari tubulus kedalam
plasma sampai pada suatu tingkat tertentu
 3. Inulin dalam plasma setelah diekskresi kedalam
filtrat glomerolus melalui tubulus tanpa mengalami
sekresi atau reabsorbsi
 P-aminophurat (PAH) dieskresi tubulus sama
dengan filtrasi di glomerolus dan plasma ginjal
sebenarnya yang dibersihkan pada saat melalui
unit nefron.
 Fungsi Ginjal
 Fungsi utama: mempertahankan milieu interieur
Mengubah kecepatan ekskresi.
Fungsi lain:
 Aparatus jukstaglomerolus menghasilkan enzim
renin bekerja pada angiostensinogen plasma
membentuk zat vasokonstriktor angiotensin
Stimulator aldosteron.
 Menghasilkan rangsangan spesifik produksi eritrosit dan

eritropoetin dan mengubah 25 hidroksikolekalsiferol

menjadi 1,25-dihidroksikolekalsiferol
 Tubulus menghasilkan amonia dari glutamin dan asam-
asam amino bebas serta ion-ion hidrogen dari asam
karbonat untuk pertukaran dengan natrium
Kerusakan ginjal dan fungsi ginjal
 Glomerolus
Kerusakan penurunan laju filtrasi

- Gangguan pre-renal:
1. Hemokonsentrasi, penurunan tekanan arteri
perifer, bendungan vena ginjal
2. Obstruksi pasca renal
Akibat penurunan laju filtrasi

Sekresi produk-produk nitrogen (azotemia)

Retensi air, fosfat, kalium, kecenderungan
kehilangan natrium, asidosis (kasus kronis),
penurunan nilai clearance.
Oligouria, proteinuria ringan, hematuria
 Tubulus
Kerusakan kegagalan reabsorbsi
kehilangan kompensasi untuk mengubah
cairan tubuh, tekanan osmotik, dan keadaan asam
basa

Beda insufisiensi dengan kegagalan:

insufisiensi bila produk akhir yang akan
diekskresikan di dalam plasma
masih sama
Kegagalan clearence turun 50%, konsentrasi zat
dalam plasma diatas normal (contoh: urea)
 Perubahan biokimiawi dalam penyakit ginjal
Gagal ginjal akut
Kegagalan pre-renal
 Sebab: kegagalan sirkulasi akut

 Oligouria, osmolalitas plasma/urin: 1,5, proteinuria

sangat sedikit, natrium <10mmol/l, konsentrasi urea
plasma sangat meningkat
Kegagalan intrarenal
 Sebab: iskemia ginjal lama, toksin, nekrosis tubular
akut, obstruksi tubulus
 Fase awal: oligouria yang nyata,terdapat semua jenis
silinder dalam jumlah banyak, gambaran klinis uremia
berkembang nyata
 Fase perbaikan: poliuria (3-5l/hari), proteinuria
ringan, kehilangan garam. Penyembuhan terlihat dari
turunnya plasma
Gagal ginjal kronis

 Kemampuan konsentrasi ginjal hilang

 Osmolalitas urin menetap sampai 300 mmol/kg
dan bj 1,010
 Proteinuria jarang diatas 5 g/24 jam

 Ureum dan kreatinin meningkat

 Uremia

Gejala: iritasi GIT, gangguan mental neurologik

Napas berbau amonia, diuresis, sedasi, hipertensi,
anemia, hipokalsemia, dan kegagalan sirkulasi
drug for patients with renal insufficiency

 On average, patients with renal insufficiency are

taking at least 7 different medications to manage
not only their underlying disease (such as diabetes)
but also the symptoms related to their renal
impairment (i.e., problems with mineral metabolism,
anemia).
 The frequency of adverse drug reactions increases
with the number of medications used, the degree of
renal dysfunction, the age of the patient and the
number of comorbid conditions.
Effect of Chronic Kidney Disease on
Drug Pharmacokinetics
 Effect of Chronic Kidney Disease on Drug
Pharmacokinetics Patients with renal impairment
often have alterations in their pharmacokinetic
parameters include:
 1) Absorption
 2)Distribution.
 3)Metabolism
 4)Elimination
Effects on Absorption

 Effects on Absorption For medications that are best

absorbed in an acidic environment, drug dissolution
and ionization are often reduced by increased
gastric pH, resulting in reduced bioavailability,
Examples include: furosemide, ketoconazole and
ferrous sulfate.
 Conversely, it has been shown that the administration of
magnesium hydroxide and sodium bicarbonate, can
enhance the absorption of some weakly acidic
molecules (e.g., ibuprofen, glipizide, glyburide,
tolbutamide) by increasing their water solubility and
subsequent absorption.
 Konsumsi antasida yang mengandung kation (misalnya,
kalsium, magnesium, aluminium hidroksida, natrium
polistirena sulfonat dan besi) dapat mengurangi
penyerapan obat karena chelation dengan obat lain,
menghasilkan pembentukan senyawa yang tidak larut.
Fluoroquinolones dan tetracycline adalah 2 kelas obat
yang sangat rentan terhadap pembentukan chelate
pada pasien dengan insufisiensi ginjal.
 Elimination of many drugs is dependent on :
 renal filtration, secretion and reabsorption.
 Glomerular filtration is impaired by renal disease
or ageing.
 the clearance of drugs eliminated primarily by this
mechanism is decreased, and this should be
considered when these drugs are prescribed to
patients with impaired renal functions.

Effects on Distribution
 Efek pada Distribusi Perubahan yang diinduksi CKD
pada pengikatan protein dikaitkan dengan banyak
implikasi klinis.
 Medications that are acidic, such as barbiturates,
cephalosporin, furosemide, salicylates, valproate
and warfarin are most severely affected by
reduced protein binding.
 Obat asam terikat dengan albumin, konsentrasi
plasma yang sering menurun pada pasien uremik.
 Hipoalbuminemia dan perubahan protein plasma yang
mengikat karena persaingan untuk mengikat situs oleh
obat lain, metabolit, dan mengakumulasi zat endogen
dapat menggantikan obat dari situs pengikatan protein
plasma yang mengarah ke peningkatan kadar
konsentrasi bebas obat.
 Sebaliknya, obat alkalin (misalnya, propranolol, morfin,
oksazepam, vankomisin) mengikat terutama protein
plasma non-albumin, seperti glikoprotein asam α1.
 glikoprotein α1-asam adalah protein fase akut yang
konsentrasi plasmanya sering meningkat pada disfungsi
ginjal. Untuk alasan ini, konsentrasi obat alkalin, pada
pasien CKD dapat dikurangi (misalnya, propranolol).
 Untuk sebagian besar obat, perubahan pengikatan
jaringan mungkin tidak relevan. Pengecualian utama
adalah digoxin, Vd Digoxin berkurang setengahnya
pada pasien dengan stadium 5 CKD. Pengurangan Vd
ini menghasilkan peningkatan konsentrasi digoxin serum
jika dosis pemuatan tidak dikurangi. Perubahan yang
diinduksi CKD dalam komposisi tubuh, seperti
peningkatan air tubuh total dan jaringan adiposa dan
penurunan massa otot, dapat memiliki efek mendalam
pada obat hidrofilik (misalnya, pravastatin, fluvastatin,
morfin, kodein). Edema dan ascites diharapkan
meningkatkan Vd senyawa hidrofilik seperti vankomisin.
Effects on Metabolism
 Efek pada Metabolisme Secara umum, fase I hidrolisis
dan reaksi reduksi diperlambat di CKD.
 Reaksi metabolik fase II juga dipengaruhi oleh disfungsi
ginjal Asetilasi (misalnya, dapson, hydralazine,
isoniazid, procainamide), glucuronidation (misalnya,
acetaminophen, morfin, lorazepam, oxazepam
naproxen), sulfasi (misalnya, acetaminophen, minoxidil,
dopamine, albuterol), dan metilasi (misalnya,
dobutamine, dopamine, 6-mercaptopurine) semuanya
diperlambat pada pasien dengan CKD.
 Reaksi metabolisme fase I dan II yang lambat
menghasilkan peningkatan konsentrasi obat serum
Effects on Elimination
 Efek pada Eliminasi Ekskresi obat-obatan ginjal
tergantung pada tingkat filtrasi glomerulus, sekresi
tubular ginjal dan reabsorpsi.
 Eliminasi glomerulus obat tergantung pada beberapa
faktor, termasuk berat molekul dan pengikatan protein.
 Dalam CKD, eliminasi obat dengan filtrasi glomerulus
menurun, menghasilkan waktu paruh eliminasi obat
bebas yang berkepanjangan.
 Clearance sistemik obat terutama dibersihkan oleh
ginjal menurun pada pasien dengan CKD, dan
penggunaan klinis pedoman penyesuaian dosis ginjal
dan rekomendasi untuk obat-obatan ini adalah umum.
 Meskipun pengikatan protein menurunkan filtrasi glomerulus dari
beberapa obat, sekresi tubular ginjal dari obat-obat ini dapat
ditingkatkan.
 Obat-obatan yang sangat terikat dengan protein secara aktif
disekresikan ke dalam tubulus proksimal yang berbelit-belit,
memastikan bahwa mereka diekskresikan. Namun, dalam CKD,
sekresi obat yang dihilangkan oleh sistem transportasi aktif ini
berkurang.
 Faktor lain yang mempengaruhi sekresi tubular aktif dari obat
adalah bahwa ini adalah proses yang diperantarai transportasi,
dengan tingkat obat yang lebih tinggi, sekresi mencapai batas yang
mengarah ke peningkatan paruh eliminasi.
 Juga, persaingan antara obat untuk sekresi dapat mengurangi
ekskresi mereka. Contoh: (administrasi bersama penisilin dan
probenesid).
Dosage Adjustment According to
Renal Function :
Dosage Adjustment According to Renal Function
 fungsi ginjal yang adekuat penting untuk menghindari
toksisitas.
 Pemberian obat yang tepat untuk pasien dengan gangguan
ginjal dapat memaksimalkan efikasi terapeutik dan
meminimalkan toksisitas.
 Dosis yang tepat juga dapat memiliki ekonomi pada sistem
kesehatan.
 Penyesuaian dosis dapat menyebabkan penghindaran
biaya yang terkait dengan toksisitas terkait obat dan
penghematan biaya dalam hal biaya obat.
 Alasan utama untuk penyesuaian dosis yang tidak tepat
adalah meremehkan potensi konsekuensi yang merugikan.
Stepwise approach for adjusting drug dosages
for patients with renalimpairment :

 Memiliki penilaian awal yang rinci mis: Obat

sebelumnya, allergeis, obat-obatan saat ini
termasuk obat OTC, berat badan, tinggi badan,
data laboratorium untuk parameter fungsi ginjal ...
Dll
 Mengevaluasi tingkat kerusakan ginjal (hitung eGFR
menggunakan menentukan tahap CKD, hitung
kelonggaran)
 Tinjau daftar obat. memastikan bahwa semua obat
memiliki indikasi spesifik, mengevaluasi potensi
interaksi obat, dan interaksi obat yang merugikan).
 Pilih obat yang tidak memiliki nefrotoksisitas minimal.
 Pilih dosis pembebanan (biasanya sama seperti pada
pasien dengan fungsi ginjal normal).
 Pilih rejimen perawatan (buat penyesuaian dosis
berdasarkan CL jika diperlukan).
 Tingkat obat yang dipantau (jika pemantauan tingkat
obat tersedia untuk memandu terapi, harus dilakukan
(misalnya: digoksin, aminoglikosida) dosis obat tertentu
yang mungkin dititrasi berdasarkan respon
farmakodinamik (misalnya: obat antihipertensi).