PENDAHULUAN

Struma nodosa atau struma adenomatosa terutama di temukan di daerah pegunungan karena

defisiensi iodium. Struma endemik ini dapat dicegah dengan substitusi iodium. Di luar daerah

endemik, struma nodosa ditemukan secara insidental atau pada keluarga tertentu. Etiologinya

umumnya multifaktorial. Biasanya tiroid sudah membesar sejak usia muda dan berkembang

menjadi multinodular pada saat dewasa.

Struma multinodosa biasanya ditemukan pada wanita berusia lanjut, dan perubahan yang

terdapat pada kelenjar berupa hiperplasia sampai bentuk involusi. Kebanyakan struma

multinodosa dapat dihambat oleh tiroksin.

Penderita struma nodosa biasanya tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme

atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal, tetapi kebanyakan berkembang menjadi

multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma.

Karena pertumbuhannya yang sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala

kecuali benjolan di leher. Sebagian penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan

strumanya tanpa ganggua

1
STRUMA NODOSA NON-TOKSIK

Anamnesis

 Riwayat pribadi pasien

o Anamnesis sangatlah penting untuk mengetahui patogenesis/macam kelainan dari

struma nodosa non toksik tersebut. Perlu ditanyakan :

a. Umur, sex, asal

Penting sekali menanyakan asal penderita, apakah penderita tinggal di daerah

pegunungan atau dataran rendah, bertujuan apakah berasal dari daerah endemik

struma.

b. Pembengkakan : mulainya kapan (jangka waktu) dan kecepatan tumbuh.

c. Keluhan penekanan : adakah dysphagia, dyspnea dan suara serak.

d. Keluhan toksik seperti : tremor, banyak keringat, BB turun, nafsu makan,

palpitasi, nervous/gelisah tidak tenang.

e. Apakah ada keluarganya yang menderita penyakit yang sama dan meninggal.

 Riwayat penyakit

o Perlu ditanyakan apakah penderita dari daerah endemis dan banyak tetangga yang

sakit seperti penderita (struma endemik).

o Apakah sebelumnya penderita pernah mengalami sakit leher bagian depan bawah

disertai peningkatan suhu tubuh (tiroiditis kronis).

o Apakah ada yang meninggal akibat penyakit yang sama dengan penderita

(karsinoma tiroid tipe meduler)

2
 o Sejak kapan benjolan timbul

o Rasa nyeri spontan atau tidak spontan ,berpindah atau tetap

o Cara pembesarannya : cepat atau lambat

o Pada awalnya berupa satu benjolan yang membesar menjadi beberapa benjolan

atau hanya pembesaran leher saja

o Apakah banyak berkeringat dan sering berdebar-debar

o Adakah pasien cepat lelah dan sesak bila bekerja

o Apakah ada gangguan penglihatan seperti kabur dan penglihatan ganda

o Apakah leher terasa membesar dan menonjol

o Apakah ada gemetar pada badan atau ekstremitas

o Penurunan berat badan dan pola serta nafsu makan

o Gangguan tidur

o Ketahanan terhadap udara panas atau dingin

 Riwayat keluarga

o Riwayat penyinaran daerah pada waktu kecil/muda

Pemeriksaan

 Fisik

3
o Umum

o Local

 Nodul tunggal atau majemuk,atau difus

 Nyeri tekan

 Konsistensi keras, kenyal atau lembik

 Permukaan rata atau tidak

 Perlekatan pada jaringan sekitarnya

 Pendesakan atau pendorongan trakea

 Pembesaran kelenjar getah bening regional

 Pemberton’s sign

o Inspeksi dari depan penderita dilihat pembesaran nodul atau difus

o Palpasi dilakukan dari depan (anterior approach) dan dari belakang (posterior

approach) dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita dan jari-jari lain

meraba benjolan pada leher penderita.

o Pada palpasi harus diperhatikan :

 lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau

keduanya)

 ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam sentimeter)

4
  konsistensi

 mobilitas

 infiltrat terhadap kulit/jaringan sekitar

 apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada

bagian yang masuk ke retrosternal)

o Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun pada

umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras

sampai sangat keras. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali bila salah satu

nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya.

o Harus juga diraba kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening leher,

umumnya metastase karsinoma tiroid pada rantai juguler (Tim penyusun, 1994).

o Sekitar 5% struma nodosa mengalami keganasan. Di klinik perlu dibedakan nodul

tiroid jinak dan nodul ganas yang memiliki karakteristik:

 Konsistensi keras pada beberapa bagian atau menyeluruh pada nodull dan

sukar digerakkan, walaupun nodul ganas dapat mengalamii degenerasi

kistik dan kemudian menjadi lunak.

 Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun

nodul yang mengalami kalsifikasi dapat dtemukan pada hiperplasia

adenomatosa yang sudah berlangsung lama.

5
  Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan,

walaupun nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi. Jika ditemukan

ptosis, miosis dan enoftalmus (Horner syndrome) merupakan tanda

infiltrasi atau metastase ke jaringan sekitar.

 20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang

ganas, tetapi nodul multipel dapat ditemukan 40% pada keganasan tiroid

 Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurgai ganas

terutama yang tidak disertai nyeri. Atau nodul lama yang tiba-tiba

membesar progresif.

 Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah

bening regional atau perubahan suara menjadi serak.

 Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang muskulus sternokleido

mastoidea karena desakan pembesaran nodul (Berry’s sign)

o Pemeriksaan oftalmopati harus dilakukan. Antara pemeriksaannnya adalah seperti

:-

 Jofroy Sign  meminta pasien mengerutkan dahi.

 Von Stelwag Sign  pasien yang mengalami kelainan tiroid akan sering

mengedipkan mata

6
  Von Grave Sign  meminta pasien melihat ke bawah dan dilihat palpebra

superiornya.jika ada kelainan palpebra superior tidak akan tertutup dan

bolbus okuli akan kelihatan.

 Rosenbach Sign  meminta pasien menutup mata dan dilihat apakah

palpebranya menagalami tremor dan bergetar

 Moebius Sign  melakukan tes konvergensi mata.

o Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan juga adalah pemberton Sign dan tes

tremor.

 Penunjang

o Pemeriksaan sidik tiroid

 Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi,

dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini

pasien diberi Nal peroral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan

konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. Dari hasil sidik

tiroid dibedakan 3 bentuk :

• nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang

dibandingkan sekitarnya. Hal ini menunjukkan sekitarnya.

7
 • Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada

sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.

• Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan

sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang

lain.

o Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

 Pemeriksaan ini dapat membedakan antara padat, cair, dan beberapa

bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas atau

jinak. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG :

• Kista

• Adenoma

• kemungkinan karsinoma

• tiroiditis

o Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/FNA)

 Mempergunakan jarum suntik no. 22-27. Pada kista dapat juga dihisap

cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul (Noer, 1996).

 Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan.

Biopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri, hampir tidak menyababkan bahaya

penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan

8
 hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi kurang

benar, pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena

salah interpretasi oleh ahli sitologi.

o Termografi

 Metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu

tempat dengan memakai Dynamic Telethermography. Pemeriksaan ini

dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan.

Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya >

0,9o C dan dingin apabila <>o C. Pada penelitian Alves didapatkan bahwa

pada yang ganas semua hasilnya panas. Pemeriksaan ini paling sensitif

dan spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan lain.

o Petanda Tumor

 Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg)

serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0 ng/ml, pada kelainan jinak

rataa-rata 323 ng/ml, dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml.

o Laboratorium : T4 atau T3, dan TSHs

Diagnosis

 Manifestasi klinis

o Pada penyakit struma nodosa nontoksik tyroid membesar dengan lambat.

Awalnya kelenjar ini membesar secara difus dan permukaan licin.

9
o Jika struma cukup besar, akan menekan area trakea yang dapat mengakibatkan

gangguan pada respirasi dan juga esofagus tertekan sehingga terjadi gangguan

menelan.

o Struma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal (Mansjoer, 2001)

 Berdasarkan jumlah nodul : bila jumlah nodul hanya satu disebut struma

nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut multinodosa.

 Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radoiaktif : nodul dingin,

nodul hangat, dan nodul panas.

 Berdasarkan konsistensinya : nodul lunak, kistik, keras, atau sangat keras.

o Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan kosmetik

atau ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan

struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada

esophagus (disfagia) atau trakea (sesak napas) (Noer, 1996).

o Gejala penekanan ini dapat juga oleh tiroiditis kronis karena konsistensinya yang

keras (Tim penyusun, 1994). Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul

perdarahan di dalam nodul (Noer, 1996).7-8

o Keganasan tiroid yang infiltrasi nervus rekurens menyebabkan terjadinya suara

parau (Tim penyusun, 1994).

o Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada leher

sebelah lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada kelenjar

10
 getah bening, sedangkan tumor primernya sendiri ukurannya masih kecil atau

penderita datang karena benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase

karsinoma tiroid pada kranium (Tim penyusun, 1994).6-8

 Working diagnosis

o Struma nodosa non toksik

 Differensial diagnosis

o Hipertiroid

 Merupakan penyakit yang menyebabkan peningkatan dari hormon tiroid

dalam darah.

 Gejala yang dirasakan adalah rasa gemetar pada jari tangan, lemas,

jantung berdebar cepat, berkeringat banyak walau berada dalam suhu yang

dingin, badan semakin kurus walaupun makan masih dalam jumlah yang

banyak, pada keadaan yang lebih lanjut lagi disetai dengan diare yang

banyak sehingga menyebabkan dehidrasi.

 Pada penampakan di daerah leher terkadang disertai dengan pembesaran

kelenjar gondok.

o Hipotiroid

 kelelahan, tidak toleran terhadap dingin, sembelit, dan kulit yang kering

dan mengeripik

11
 o Ca tiroid

 suau kanker pada kelenjar tiroid. Ada empat macam yaitu : papiler,

folikuler, meduler, dan anaplastik

 Nodul tiroid dengan konsistensi condong keras, tidak terasa adanya kapsul

 Radiasi merupakan merupakan salah satu faktor resiko yang bermakna.

Kurang lebih 25% orang yang mengalami radiasi pada usia muda

kemudian timbul struma nodosa dan kurang lebih 25% dari struma ini

akan menjadi adenokarsinoma tiroid

Etiologi

 Penyebab pasti pembesaran kelenjar tiroid pada struma nodosa tidak diketahui, namun

sebagian besar penderita menunjukkan gejala-gejala tiroiditis ringan; oleh karena itu,

diduga tiroiditis ini menyebabkan hipotiroidisme ringan, yang selanjutnya menyebabkan

peningkatan sekresi TSH (thyroid stimulating hormone) dan pertumbuhan yang progresif

dari bagian kelenjar yang tidak meradang.2-3

 Keadaan inilah yang dapat menjelaskan mengapa kelenjar ini biasanya nodular, dengan

beberapa bagian kelenjar tumbuh namun bagian yang lain rusak akibat tiroiditis.

 Pada beberapa penderita struma nodosa, di dalam kelenjar tiroidnya timbul kelainan pada

sistem enzim yang dibutuhkan untuk pembentukan hormon tiroid. Di antara kelainan-

kelainan yang dapat dijumpai adalah:

12
 o Defisiensi mekanisme pengikatan iodida, sehingga iodium dipompakan ke dalam

sel jumlahnya tidak adekuat.

o Defisiensi sistem peroksidase, di mana iodida tidak dioksidasi menjadi iodium.

o Defisiensi penggandengan tirosin teriodinasi di dalam molekul tiroglobulin,

sehingga bentuk akhir dari hormon tiroid tidak terbentuk.

o Defisiensi enzim deiodinase, yang mencegah pulihnya iodium dari tirosin

teriodinasi, yang tidak mengalami penggandengan untuk membentuk hormon

tiroid, sehingga menyebabkan defisiensi iodium.1,3

 Akhirnya, ada beberapa makanan yang mengandung substansi goitrogenik yakni

makanan yang mengandung sejenis propiltiourasil yang mempunyai aktifitas antitiroid

sehingga juga menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid akibat rangsangan TSH.

Beberapa bahan goitrogenik ditemukan pada beberapa varietas lobak dan kubis.

Patofisiologi

 Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan

hormon tiroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus, masuk ke dalam sirkulasi

darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tyroid.

 Dalam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang distimuler oleh Tiroid

Stimulating Hormon kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase

sel koloid. Senyawa yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk tiroksin

(T4) dan molekul yoditironin (T3).

13
  Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari sekresi Tiroid

Stimulating Hormon dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedang tyrodotironin

(T3) merupakan hormon metabolik tidak aktif. Beberapa obat dan keadaan dapat

mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tyroid sekaligus menghambat sintesis

tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik negatif meningkatkan pelepasan TSH

oleh kelenjar hypofisis.1-3

 Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid.

Penatalaksanaan

 Dengan pemberian kapsul minyak beriodium terutama bagi penduduk di daerah endemik

sedang dan berat.

 Edukasi

o Program ini bertujuan merubah prilaku masyarakat, dalam hal pola makan dan

memasyarakatkan pemakaian garam beriodium.

 Penyuntikan lipidol

o Sasaran penyuntikan lipidol adalah penduduk yang tinggal di daerah endemik

diberi suntikan 40 % tiga tahun sekali dengan dosis untuk orang dewasa dan anak

di atas enam tahun 1 cc, sedang kurang dari enam tahun diberi 0,2 cc – 0,8 cc.

 Tindakan operasi

o Pada struma nodosa non toksik yang besar dapat dilakukan tindakan operasi bila

pengobatan tidak berhasil, terjadi gangguan misalnya : penekanan pada organ

sekitarnya, indikasi, kosmetik, indikasi keganasan yang pasti akan dicurigai.4-5

14
Komplikasi

 Umumnya tidak ada ,kecuali ada infeksi seperti pada tiroiditis akut /subakut

Prognosis

 Tergantung jenis nodul ,tipe histologis.

15
PENUTUP

Struma non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid pada pasien eutiroid, tidak

berhubungan dengan neoplastik atau proses inflamasi. Dapat difus dan simetri atau nodular.

Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut

struma nodosa.

Struma nodosa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme disebut struma nodosa non-

toksik. Struma nodosa atau adenomatosa terutama ditemukan di daerah pegunungan karena

defisiensi iodium. Biasanya tiroid sudah mlai membesar pada usia muda dan berkembang

menjadi multinodular pada saat dewasa.

Struma multinodosa terjadi pada wanita usia lanjut dan perubahan yang terdapat pada

kelenjar berupa hiperplasi sampai bentuk involusi. Kebanyakan penderita struma nodosa tidak

mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme. Nodul mungkin

tunggal tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi

jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya sering berangsur-angsur,

struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher.

Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karena menonjol ke

depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya

bilateral. Pendorongan bilateral demikian dapat dicitrakan dengan foto Roentgen polos (trakea

pedang). Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernapasan sampai akhirnya terjadi

dispnea dengan stridor inspirator (Noer, 1996)

16