HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL

KONGENITAL KONGENITAL KONGENITAL KONGENITAL

1
DIVISI ENDOKRINOLOGI ANAK FKUSU/RSHAM
Dr. HAKIMI, SpAK
Dr. MELDA DELIANA, SpAK
Dr. SISKA MAYASARI LUBIS, SpA
HIPERPLASIA ADRENAL KONGENITAL HIPERPLASIA ADRENAL KONGENITAL HIPERPLASIA ADRENAL KONGENITAL HIPERPLASIA ADRENAL KONGENITAL
Kelainan genetik dimana terjadi defisiensi
enzim atau gangguan pada salah satu dari 5
tahap enzimatik yang diperlukan untuk
biosintesis steroid (kortisol) di dalam
2
biosintesis steroid (kortisol) di dalam
kelenjar adrenal
Merupakan suatu kegawatan medis
Angka kejadian 1:12.000 sampai 1: 15.000
PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS
Resesif autosomal
Defisiensi salah satu enzim pada sintesis
kortisol Kadar kortisol rendah
mekanisme umpan balik ACTH disekresi
3
mekanisme umpan balik ACTH disekresi
berlebihan hiperplasia adrenal
Melibatkan 3 steroid penting:
1. Kortisol (glukokortikoid)
2. Aldosteron (mineralokortikoid)
3. Androgen adrenal (testosteron)
Gambar 1. Regulasi sekresi kortisol pada subyek normal dan pada
pasien dengaan hiperplasia adrenal kongenital
HAK NORMAL
HIPOTALAMUS
HIPOFISIS
HIPOTALAMUS
HIPOFISIS
Stimulus
Normal
Stimulus
Normal
4
KORTEKS
ADRENAL
KORTISOL
KORTEKS
ADRENAL
ACTH ACTH
?
BIOSINTESIS BIOSINTESIS BIOSINTESIS BIOSINTESIS
STEROID STEROID STEROID STEROID
5
Jalur biosintesis
steroid
dalam korteks adrenal
BENTUK KLINIS DAN DIAGNOSA BENTUK KLINIS DAN DIAGNOSA BENTUK KLINIS DAN DIAGNOSA BENTUK KLINIS DAN DIAGNOSA
Terdapat 3 jenis HAK:
1. Maskulinisasi Pranatal
pseudohermafroditisme wanita
6
pseudohermafroditisme wanita
2. Salt wasting syndrome
3. Virilisasi postnatal
BENTUK KLINIS BENTUK KLINIS BENTUK KLINIS BENTUK KLINIS
DAN DIAGNOSA DAN DIAGNOSA DAN DIAGNOSA DAN DIAGNOSA
Manifestasi
klinis dan
7
klinis dan
hasil
laboratorium
pada
hiperplasia
adrenal
kongenital
BENTUK
KLINIS DAN
DIAGNOSA
Manifestasi
klinis dan hasil
8
klinis dan hasil
laboratorium
pada
hiperplasia
adrenal
kongenital
(lanjutan)
DEFISIENSI ENZIM 21 DEFISIENSI ENZIM 21 DEFISIENSI ENZIM 21 DEFISIENSI ENZIM 21- -- -HIDROKSILASE HIDROKSILASE HIDROKSILASE HIDROKSILASE
(P450c21) (P450c21) (P450c21) (P450c21)
Virilizing congenital adrenal hyperplasia
Kasus HAK terbanyak (95%)
2 gambaran klinis:
1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik
9
1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik
a.The salt losing form
b. The simple virilizing form
2. Hiperplasia adrenal kongenital nonklasik
(the late onset nonclassical form/least
severe)
1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik 1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik 1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik 1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik
Bentuk yang berat
Muncul saat lahir atau minggu-minggu
pertama setelah lahir
Salt losing/wasting HAK
10
A.No cortisol = hypoglikemia
B.No aldosteron= salt and water loss
C.Increased cortisol precusors (17
hydroxyprogesterone) = salt losing tendency
D.Increased androgens = masculinization
Salt losing/wasting HAK
11
1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik 1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik 1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik 1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik
A.Normal or near normal cortisol
B.Increased cortisol precusors ((17
hydroxyprogesterone)
Simple-Virilizing HAK
12
hydroxyprogesterone)
C.Increased aldosteron to compensate for salt
losing tendency
D.Increased androgens=masculinization
Pada kedua bentuk di atas selalu terjadi
peningkatan androgen adrenal
2. . . . Hiperplasia adrenal kongenital nonklasik Hiperplasia adrenal kongenital nonklasik Hiperplasia adrenal kongenital nonklasik Hiperplasia adrenal kongenital nonklasik
Bentuk yang lebih ringan
Muncul saat anak-anak, atau usia dewasa
Late onset HAK:
A.Normal kortisol
13
A.Normal kortisol
B.Normal Aldosteron
C.Increased 17 hydroxyprogesterone (moderate)
D.Increased androgen = masculinization
Curiga pada bayi dengan ambigus genitalia
Bayi laki-laki seringkali gejala tidak jelas
DIAGNOSIS DIAGNOSIS DIAGNOSIS DIAGNOSIS
14
Bayi laki-laki seringkali gejala tidak jelas
Banyak meninggal tanpa terdiagnosis sebagai
HAK tipe salt wasting
Hiponatremia
Gagal tumbuh
Dehidrasi
MANIFESTASI KLINIK MANIFESTASI KLINIK MANIFESTASI KLINIK MANIFESTASI KLINIK
Salt losing/wasting HAK
15
Dehidrasi
Hiperkalemia
Krisis adrenal:
bayi tidak mau minum, muntah, diare, BB
turun drastis, dehidrasi, hiperkalemia,
hiponatremia, asidosis, hipoglikemia,
hiperpigmentasi
Pseudohermafoditisme dengan klitoromegali
Fusi partial komplet lipatan labioskrotal
MANIFESTASI KLINIK MANIFESTASI KLINIK MANIFESTASI KLINIK MANIFESTASI KLINIK
Ambigous Genitalia
16
Fusi partial komplet lipatan labioskrotal
Gradasi dengan skala Prader
Biasanya ada korelasi antara gambaran
genitalia dengan ada/tidaknya salt losing atau
kadar hiponatremia
Laki-laki:
Terdiagnosa usia 3-7 tahun isoseksual
prekok
MANIFESTASI KLINIK MANIFESTASI KLINIK MANIFESTASI KLINIK MANIFESTASI KLINIK
Postnatal virilization
17
prekok
Usia tulang maju
Karakterisktik prapubertas prekok
Remaja dan wanita dewasa:
Klitoromegali, virilisasi, hirsutisme,
menstruasi iregular, infertilisasi, jerawat
Cryptic
Percepatan laju pertumbuhan
Umur tulang maju
Mempercepat penutupan epifisis
MANIFESTASI KLINIK MANIFESTASI KLINIK MANIFESTASI KLINIK MANIFESTASI KLINIK
Pertumbuhan Linear
18
Mempercepat penutupan epifisis
Tinggi dewasa pendek
Efek androgen
Efek glukokortikoid
Mengurangi tinggi
potensi dewasa
Oligocy, amenore, menstruasi iregular,
infertilisasi
Androgen pranatal wanita seperti laki-laki
Laki-laki tidak diterapi
MANIFESTASI KLINIK MANIFESTASI KLINIK MANIFESTASI KLINIK MANIFESTASI KLINIK
Fungsi reproduksi
19
Laki-laki tidak diterapi
defisiensi spermatogenesis
Simple virilization
Bayi laki-laki tidak terdiagnosis, diagnosis
setelah kelebihan androgen
Bayi wanita tanda-tanda seks ambigus
Pubertas prekoks, usia tulang maju,
pertumbuhan yang pesat
Perempuan:
MANIFESTASI KLINIK MANIFESTASI KLINIK MANIFESTASI KLINIK MANIFESTASI KLINIK
Tipe nonklasik
20
Perempuan:
ovarium polikistik, hirsutisme, menstruasi
tidak teratur, perawakan pendek, fertilitas
menurun
Heterozigot
Kelebihan androgen walaupun ringan
Pola khas elektrolit serum (Na rendah dan K
tinggi)
Peningkatan 17OH-progesteron (17-OHP),
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Salt losing/wasting HAK
21
Peningkatan 17OH-progesteron (17-OHP),
hormon-hormon androgen adrenal dalam
serum (androstenedion)
Kortisol serum rendah
Seks ambigus apusan bukal
analisis kromosom
Renin plasma insufisiensi mineralokortikoid
Genitografi
USG genitalia
Foto tulang
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM
22
Foto tulang
Tes genetik
Sulit dan diperlukan tes stimulasi ACTH
HAK tipe nonklasik
Terapi hormonal
Terapi pembedahan
TATA LAKSANA TATA LAKSANA TATA LAKSANA TATA LAKSANA
23
Rekonstruksi pada wanita
Konseling psikiatri
Konseling genetik
Tujuan terapi:
Mencegah terjadinya insufisiensi adrenal
dengan mengoreksi kadar kortisol dan
TATA LAKSANA TATA LAKSANA TATA LAKSANA TATA LAKSANA
24
dengan mengoreksi kadar kortisol dan
kekurangan aldosteron, serta menekan
sekresi androgen berlebihan dari adrenal
Tangani syok, hipoglikemia
Hidrokortison hemisuksinat (solucortef) 1-2
mg/kgBB iv segera
TERAPI HORMONAL TERAPI HORMONAL TERAPI HORMONAL TERAPI HORMONAL
Salt losing/wasting HAK
25
mg/kgBB iv segera
infus 24 jam pertama dosis 20-150 mg
rumatan dosis fisiologis seumur hidup 15-20
mg/m
2
/hari dalam 2-3 kali pemberian oral
insufisiensi aldosteron dengan krisis adrenal
deoksikortikosteroid asetat 0,5-1 mg/hari im
TERAPI HORMONAL TERAPI HORMONAL TERAPI HORMONAL TERAPI HORMONAL
26
Fludokortison asetat oral 50-200 g/hari
dalam 3 kali pemberian seumur hidup
NaCl 1-2 g/hari sampai usia 2 tahun
Evaluasi dan pemantauan terapi
Obat diganti intramuskular, pasien dirawat
TERAPI HORMONAL TERAPI HORMONAL TERAPI HORMONAL TERAPI HORMONAL
Kondisi khusus (darurat atau pembedahan
elektif)
27
Tingkatkan dua sampai tiga kali lipat
beberapa hari
Anamnesis keluarga
Analisis cairan amnion
Evaluasi genetik amniosit atau biopsi vilus
korionik
DIAGNOSIS PRENATAL DAN TERAPI DIAGNOSIS PRENATAL DAN TERAPI DIAGNOSIS PRENATAL DAN TERAPI DIAGNOSIS PRENATAL DAN TERAPI
28
korionik
Terapi:
Dexamethason 20 /kgBB ibu saat hamil
3 kali perhari
Tujuan: efek virilisasi dapat dihindari
29