Nama : Muhammad Zulfan Rifqiawan Kelompok : Q32 (RSUD DR SOEDOMO KAB TRENGGALEK)

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn.A Tanggal Periksa : 23 September 2019

Jenis Kelamin : Laki-Laki Alamat : Suruh, Trenggalek
Usia : 57 tahun Pekerjaan : Petani
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATABASE CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSI THERAPY MONITORI EDUCATION
S NG
Tn.A, Laki-laki, 57 thun Laki-laki, 57 1. Melena Melena ec - Endoskopi Non Farmakologi: - Keluhan 1.Menjelaskan
KU: BAB Hitam Thn DD - Faal - MRS  Konsul pasien kepada pasien dan
RPS: - Melena 1.1 Hemostasis Sp.PD - TTV keluarga tentang
BAB Hitam Sejak ± 10 - Letargi Gastropathy - SE - IVFD NaCl 0,9 - Monitoring penyakit yang
hari, BAB dengan - Minum Jamu NSAID - Albumin % 7 tpm output dan diderita
Konstistensi Lembek, pegal linu 1.2 Peptic - EKG - Diet asupan Diet input
warna tidak berubah merah - Abdominal Ulcer asupan cairan 2. Menjelaskan
saat disiram, sehari 2x pain regio karbohidrat, - DL pemeriksaan
BAB, Selain itu badan epigastrium protein (0,6- - GDA penunjang yang
terasa lemas, letih dan 0,8/kgBB/hari), - RFT dibutuhkan dan
mudah Lelah saat dan lemak. tujuannya untuk
beraktivitas, Kepala terasa Kebutuhan kalori menegakkan
pusing, pusing dirasakan setiap hari 35 diagnosis dan
sepanjang hari, Mual kkal/kgBB; mencari penyakit
terutama saat mau makan, Batasi makanan penyerta yang bisa
dan muntah ± 5 x hari ini, tinggi kalium menjadi pencetus
kemudian perutnya juga (anggur, melon, kondisi pasien saat
terasa penuh dan seperti pisang); Diet ini
terbakar terutama dibagian Laki-laki, 57 2. Anemia Anemia asupan garam 1-
ulu hati, Nafsu makan Thn Hemolitik 2gr/hari; 3.Menjelaskan
menurun, Kaki sering - Letargia DD kepada keluarga
kram dan kesemutan dan 1 - Cephalgia 2.1 Anemia Farmakologi: rencana terapi yang
bulan terakhir pandangan - Konjungtiva chronic disease - Lansoprazole 3 x akan diberikan
agak kabur. anemis 2.2 Anemia 1 vial (dalam 100 serta efek samping
RPD: DM dan HT sejak - Anemia Insuf renal cc PZ) yang mungkin
10 tahun yang lalu, dan normokrom - Inj. Asam terjadi
baru rutin minum obat 1 normositik traneksamat 500
thn terakhir, Riw konsumsi Laki-laki, 57 3. Diabetes 3. Diabetes mg 3 x 1 amp iv
obat: glicazide, metformin, Thn melitus tipe melitus tipe II - Inj. Vit K 3x1 4. Menjelaskan
Amlodipin - Kesemutan II dengan dengan amp iv kepada pasien
RPK: Disangkal - Mudah kram Neuropati neuropati - Tranfusi PRC 1 untuk makan tepat
RPSos: Perokok Berat, - Hiperglikemi kolf / Hari jumlah, tepat
baru berhenti 1 bln a - Inj jadwal, tepat jenis
terakhir, Minum Jamu - Riw DM 10 Metoclopramide
Pegal linu (+) tahun 10 mg 3 x 1 5. Menjelaskan
Pem.Fisik ampul IV kepada pasien
Kesan : Tampak Sakit - Inj Furosemid 10 untuk makan
Sedang Laki-laki, 57 4. Hipertensi 4. Hipertensi mg 3 x 1 ampul makanan yang
KU: Compos mentis Thn Stage II - Inj. Ca gluconas lunak membantu
GCS 456 CM - Cephalgia 1 x 100 mg iv proses pencernaan
TTV - Hipertensi (setelah 4 kolf
TD: 160/100 mmHg - Riw HT ± 10 tranfusi PRC) 6. Menjelaskan
HR: 94x/menit, reguler, isi tahun - Inj. Novorapid kepada pasien
dan tegangan cukup SC 8-8-8 untuk sebelum
RR: 20x/menit,teratur, - Inj. Levemir SC mengonsumsi obat
tidak dalam 0-0-16 kencing manis,
Suhu: 36,2°C axilla Laki-laki, 57 5. Chronic 5. Chronic - Sucralfat syr 3x harus makan
SpO2 : 99% Thn Kidney Kidney disease C1 terlebih dahulu
BB : 80 kg - Nausea disease Stage V - Amlodipin 1 x
TB : tidak diketahui - Vomiting 10 mg peroral 7. Menjelaskan pola
Head to toe - Nafsu makan - Konsul Sp.PD  hidup sehat seperti
Kepala : A/I/C/D +/-/-/- turun Pro HD latihan jasmani,
Leher : pembesaran KGB - Pitting dengan berolahraga
(-) edema ekst 3-4 kali dalam
Thorax : simetris, retraksi inferior seminggu minimal
intercostal (-), thrill (-) - BUN ↑ 30 menit
Paru: - Creatinin ↑
I : Normochest, simetris - GFR: 6,72 8.Menjelaskan
P : Krepitasi (-), fremitus kepada pasien
simetris untuk tidak
P : sonor/sonor mengonsumsi jamu
A : vesikuler di seluruh maupun obat linu-
lapang paru, wheezing (-). linu.
Rhonci (-)
C:
I : iktus tak tampak
P : thrill (-), iktus tak kuat
angkat
P : batas jantung dalam
batas normal
A : S1 S2 tunggal, mur-
mur (-), gallop (-).
Abdomen : Cembung, BU
(+) normal, hepar/klien
tidak teraba, NT (+)
Epigastrium. timpani
Extremitas :
akral hangat dan kering,
CRT < 2”
edema -|-
+|+ Pitting edema

Lab:
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
HGB : 6,02 g/dL
WBC : 6800 uL
PLT : 238.000 uL
RBC : 1,9 x 10^6 uL
HCT : 18 %
RDW : 18,1 %
MCV : 92,3 fL
MCH : 30,6 pg
MCHC : 33,1 g/dL
HbsAg : Negatif
Pemeriksaan Faal
Ginjal:
Creatinin: 13,71 mg/dL
Ureum: 185,87 mg/dL
Pemeriksaan Fungsi
Hepar:
SGOT: 22,9 u/L
SGPT: 29,8 u/L
Kadar Gula Darah
Gula darah acak : 235
mg/dl