SKENARIO

Seorang ibu membawa anaknya laki-laki usia 8 bulan ke Puskesmas DAU Malang. Ibu mengeluhkan anaknya sudah 3 hari ini sering
rewel dan tidak mau makan. Setiap diberi makan beberapa menit kemudian anak langsung muntah. Ibu juga menceritakan bahwa 2
hari terakhir ini bila anaknya berak selalu berupa lendir bercampur darah. Menurut pengakuan ibunya, perut anaknya semakin
membersar dalam 3 hari ini disertai sesak. Saat ditanya oleh dokter tentang makanan yang diberikan ke anaknya, ibu menjawab
bahwa selama ini makanan yang diberkan adalah bubur khusus untuk anak usia kurang dari 1 tahun, namun ibunya juga mengakui
kalau anaknya diberi makan kasar seperti orang dewasa ± 5 hari yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan sebagai berikut:
Keadaan umum tampak sakit berat, merintih, dan sesak. Tanda vital didapatkan nadi 120x/menit, respiratory rate 36x/menit, suhu
38oC, akral dingin-basah-pucat. Pada pemeriksaan abdomen tampak cembung, tegang, dan kulit tampak mengkilat. Auskultasi
terdengar peristaltik usus yang melemah. Saat dilakukan palpasi di kuadran kanan teraba massa memanjang seperti sosis dan tidak
teraba caecum. Pada perkusi terdengar timpani di seluruh kuandran abdomen. Dokter juga melakukan rectal toucher dan
didapatkan tonus sfringter ani lemah, massa (-), dan pada sarung tangan didapatkan darah dan lendir. Dokter Puskesmas melakukan
pemeriksaan darah sederhana sambil melakukan rehidrasi pada anak tersebut. Dari hasil pemeriksaan darah lengkap didapatkan Hb
11,2g% dan leukosit 18.000/mm3. Dokter segera merujuk anak tersebut ke RS UMM untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
 POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)
Nama : Anak X
Usia : 8 bulan
Alamat :

Summary of Data Initial Planning

Clue And Cue Problem List
Base Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Identitas : 1. Laki-laki, 1. Ileus - Ileus -Abdominal 1. MRS 1. Keadaan 1. Menjelaskan
- Laki-laki, 8 bln 8bln 2. Dehidrasi obstruksi Ultrasound 2. pemasangan Umum kepada
2. Rewel dan berat Suspect ec NGT 2. TTV orang tua
Anamnesis Tidak mau 3. SIRS intususepsi 3. IV line, 3. Darah mengenai
Keluhan utama : makan (systemic dengan 30ml/kgBB Lengkap kondisi
- 3 hari rewel dan 3. Vomiting inflammato strangulasi ringer laktat (leukosit) pasien,
tak mau makan setelah makan ry response dalam 1 jam 4. Serum perjalanan
4. Red currant syndrome) pertama, elektrolit penyakit,
RPS : jelly stool dilanjutkan 5. Urine rencana
- Setiap diberi 5. Sempat diberi 70ml/kgBB output pemeriksaan,
makan beberapa makanan dalam 5 jam 6. Efek tatalaksana
menit kemudian orang dewasa (pertimbangan samping dan
muntah. 6. Tampak sakit BB 7kg, maka obat prognosis.
- 2 hari terakhir berat,merintih 300tts/menit
berak berupa dan sesak pada 1 jam 2. Memberikan
lendir bercampur 7. takipnea pertama lalu edukasi
darah. 8. hipertermia dilanjutkan mengenai
- Perut anak 9. Abdomen 140tts/menit 5 diet dan ASI
semakin cembung, jam pada anak
membesar dalam tegang, dan berikutnya) sesuai usia.
3 hari disertai tampak 4. Terapi
sesak. mengkilat oksigen, nasal 3. Memberikan
- Makanan yang 10. peristaltik kanul 2l/menit edukasi
diberikan yaitu usus melemah 5. Antibiotic IV, perawatan
makanan khusus 11. Didapatkan Cefazoline pasca
anak usia 1 tahun massa / curve 30mg/kgBB + operasi / saat
 namun sempat sausage pada Metronidazole rawat jalan.
diberi makanan palpasi 15mg/kgBB
kasar seperti abdomen 6. Pemberian
orang dewasa ± 5 kuadran ranitidine
hari yang lalu dekstra Infus IV
12. Dance sign 25mg/jam
RPD : - 13. timpani selama 2 jam
RPK : - diseluruh dapat diulang
RPSos : - kuadran setiap 6 jam
abdomen (mecegah
Pemeriksaan Fisik 14. akral dingin- stress ulcer)
Keadaan Umum : basah-pucat. 7. Memasang
sakit berat, 15. tonus sfringter kateter
merintih, dan sesak ani lemah 8. Konsul Sp.B
16. pada sarung  Reposisi
Kesadaran : - tangan RT, operatif
didapatkan (laparostomi)
TTV : darah dan
-Nadi : lendir.
120x/menit 17. Leukositosis
-RR : 36x/menit
-TD : -
-Suhu :38oC

Kepala/leher : -

Thorax : -

Abdomen :
Inspeksi : cembung,
tegang dan kulit
tampak mengkilat
Auskultasi :
peristaltik usus
melemah
Palpasi :di kuadran
kanan teraba massa
memanjang seperti
sosis dan tidak
teraba caecum
Perkusi : timpani
diseluruh kuadran
abdomen

Ekstremitas :
akral dingin-basah-
pucat.

Genetalia: -

Rectal Toucher :
didapatkan tonus
sfringter ani lemah,
massa (-), dan pada
sarung tangan
didapatkan darah
dan lendir.

Pemeriksaan
Penunjang
- Darah Lengkap
Hb : 11,2g%
Leukosit :
18.000/mm3