POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama : An. A BB: 40 kg TB: 158 cm

Usia : 12 tahun Tanggal periksa : 29 November 2015
Jenis Kelamin : Laki-laki Jam periksa :

Summary of Data Clue and Cue Problem List Innitial Diagnose Planning
Base Diagnosis Therapy Monitoring Education
- Anak laki-laki 12th - An. A 1. Ensefalopati 1.1 Ensefalopati - Kolesterol 1. MRS 1. Keluhan 1. Mengedukasi
- Seizure Hipertensi et Nefrotik pasien kepada keluarga
Keluhan Utama: - Cephalgia causa (>200mg/dl) 2. ABC 2. Vital Sign mengenai
- kejang 1 jam yang - Blurred vision glumerulonefritis - Serum ASTO 3. Urinalisis penyekit yang
lalu - Nausea dan akut streptococus 3. Bed rest 4. Darah lengkap dialami pasien
Vomit group A 80% 5. Funduscopy dan komplikasi
Riwayat Penyakit - Hipertensi 1.2 1.1 penyebab GNA 4. Nicardipin HCL 4. Berat badan yang dapat
Sekarang - Trauma Ensefalopati - Ureum kreatinin diencerkan dengan dan pola makan timbul bila tidak
- kejang episode 5 - Edema Hipertensi et NaCl 0,9%atau segera ditangani.
menit, 1 x,kaku palpepbra kedua causa sindrom Glukosa 5% untuk
seluruh tubuh, tangan mata dan nefrotik mendapatkan 2. Terkait
dan kaki, kejang ekstremitas kosentrasi larutan dengan kondisi
serangan pertama - Edema paru Nicardipin HCL kesehatan
kali, setelah kejang - Hematuria 0,01-0,02% (0,1-0,2 pasien, pasien
pasien sadar - Proteinuria mg/mL). Larutan perlu
- Sebelum kejang, - Sakit diberikan infus drip mendapatkan
pasien mengeluhkan tenggorokan 1-2 intravena dengan perawatan di
sakit kepala, mual, minggu yang kecepatan infus awal rumah sakit
dan muntah lalu selama 2 0,5-0,6 hinga kodisi
- Setelah muntah sakit hari mcg/kg/menit. kesehatan pasien
kepala semakin - Odinofagi Larutan diberikan stabil.
bertambah dan mual - Oligouria dengan dosis 0,5
muntah 1 x mcg/kg/menit sampai
- volume muntah nilai tekanan darah 3.
gelas isi makanan yang diinginkan Menginformasik
tercapaidan an kepada
Keluhan lain: selanjutnya dapat keluarga pasien
- penglihatan kabur disesuaikan dengan kemungkin
- 2 hari sebelumnya monitoring tekanan terapi, tindakan,
bengkak kedua mata darah maupun
terutama saat bangun pemeriksaan
tidur 5. Diet rendah garam lanjutan yang
I (edema dan dapat diberikan
Riwayat Penyakit hipertensi berat) pada kepada pasien
Dulu pengolahan makanan
- BAK sedikit warna tidak ditambahkan
kemerahan seperti air garam dapur
daging 3 hari
sebelumnya, tidak 6. Diet prrotein
nyeri sedang dengen
- Ayang-ayangen mengkonsumsi
- Tidak ada riwayat protein bernilai
trauma kepala biologik tinggi
- Tidak ada riwayat seperti kedelai
demam kering, kacang
- Riwayat ngompol merah, dan kacang
- Riwayat batuk pilek hijau, dengan syarat
dan sakit menelan 1- tidak melebihi 0,7-1
2 minggu yang lalu gr/kgBB/Hari = 28-
selama 2 hari 40 gr/hari
- tidak didapatkan
riwayat sesak 7. Membatasi
- tidak didapatkan konsumsi lemak
riwayat alergi karena deposisi lipid
- tidak didapatkan pada glomerulus
riwayat borok meningkatkan
- riwayat BAB masih progresifitas penyakit
dalam batas normal ginjal, tidak lebih
dari 300 mg/hari
RPK:
- Tidak ada riwayat
kejang dalam
keluarga
- tidak didapatkan
riwayat penyakit
ginjal pada keluarga
RPSos: -

Pemeriksaan Fisik:
- Kesadaran : CM
- KU : tampak lemah
- TB : 158 cm
- BB : 40 kg
- TD : 180/130
mmHg
- Nadi : 100
kali/menit
- T axila: 37,8 C
- RR : 24 x/ menit
- CRT : < 2 detik

Pemeriksaan khusus
Kelapa :
- edema palpebra (+)
- pupil bulat isokhor
- RC +/+, D : 3 mm
- Konjungtiva anemis
(-)
- tonsilo faring
hiperemia (-)

Leher :
- Peningkatan JVP (-)
- Meningeal Sign (-)
Kaku Kuduk dan
Brudzinski 1/II (-)

Jantung :
- Perbesaran Jantung
(-)
- Gangguan bunyi
jantung (-)

Paru-paru :
- Edema paru (+)
- Efusi pleura (-)

Abdoomen :
- Hepatomegali (-)
- Asites (-)

Ekstremitas :
- Piodermi (-)
- edema (+)
- Pmx motorik N
- Pmx sensorik N
- Pmx tonus N
- Reflek patologis (-)
- Reflek fisiologis N

Pemeriksaan Lab :
DL
- Hb : 12,8 g/Dl
- Leukosit : 10.300
u/L
- Trombosit : 345.000
u/L
- PCV : 36 %

Urinalisis
- BJ : 1.035
- Darah : ++
- Protein : ++

Pmx Sedimen Urine

- Eritrosit : 10-15/lpb