POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. X Tanggal Periksa : -

Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 59 Tahun
Pekerjaan :
CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Laki-Laki 59 tahun - Dyspneu 1. Gagal 1.1 Gagal 1. EKG 1. MRS 1. Keluhan pasien 1. Memberikan penjelasan
Keluhan utama : - Cough pada malam Jantung Jantung 2. Foto toraks PA 2. Posisikan 2. Vital sign tentang kondisi pasien,
Sesak Nafas hari kongestif kongestif 3. Ekokardiografi- setengah duduk
3. EKG pemeriksaan dan terapi
Anamnesis : - Edem pada tungkai doppler 4. Foto toraks PA 2. Memberikan edukasi
3. Bedrest
RPS : - Hipertensi 4. GDP 5. Ekokardiografi- untuk diet rendah garam
- Sesak nafas sejak satu - Dispepsia 4. Pasang kateter doppler 3. Memberi penjelasan
minggu - Ronkhi basal kedu 5. O2 nasal canule 2- 6. GDP mengenai efek samping
- semakin berat terutama paru 4 l/menit
7. Efek samping obat obat
- JVP R+5 cm H20 4. Memberikan penjelasan
dipakai jalan 6. Furosemid 20 mg
- Batas kiri jantung prognosis penyakit dari
- Dipakai istirahat sesak ALL ICS V 2. Hipertensi 2.1 Hipertensi iv pasien
agak berkurang - Batas kanan grade II 7. ISDN 3 x 5 mg
- Pasien mengeluh batuk- jantung MSL ICS tab p.o
batuk terutama pada IV
8. Valsartan 40 mg
malam hari - Suara gallop (+)
- Edem tungkai (+) 3. Hiperglikem 3.1 Diabetes 2x/ hari
- Batuk tidak berdahak
- Hiperglikemi ia Millitus 9. Ranitidine 2 x 1
- Kaki membengkak sejak
amp iv
5 hari
- Perut terasa sebah 10. Cefotaxime
500mg, 2x/hari
- Sejak beberapa bulan
11. Valsartan 40 mg,
terakhir mengeluh 2x/hari
nafasnya ngoos-ngosan 12. Insulin short
kalau jalan agak jauh acting 3 x 4U

tetapi dengan istirahat

sesak berkurang
RPD :
- Diabetes sejak 4 tahun
- Hipertensi sejak 6 tahun
tidak rajin kontrol
kedokter
 RPK : -
RPSosial : -
Pemeriksaan Fisik:
KU : Tampak Sesak
Kesadaran : GCS 456
BMI: 23kg/m2
Vital sign
Tensi :170/100 mmHg
Nadi : 112 x/mnt
RR: 32 x/mnt
Suhu: 36,70C
Kepala: -
Mata : -
Leher:
- JVP R+5 cm H20
Thorax
Inspeksi:
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi:
- Ronkhi basal kedua
paru
Jantung:
Inspeksi: -
Palpasi : -
Perkusi :
- Batas kiri AAL ICS
V
- Batas kanan MSL
ICS IV
Auskultasi:
- Suara gallop (+)

Abdomen:
Inspeksi: -
Palpasi :
- Liver span 14 cm
- Lien dalam batas
normal
 Perkusi :
- Sifting dullness (-)
Auskultasi: -
Ektremitas :
- Edem Tungkai (+)
Kulit : -
Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium :
- GDA : 246 mg/dl