Problem Oriented Medical Record (POMR) Nama : dr.

Agus Prayogo pangestu

Nama : Sdr. Muhammad haikal

Usia : 19 th
Alamat : Dau, malang

SUMMARY - CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

OF DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas - Laki-laki - vomiting - Obs. Febris h2 DL 1. Menjelaskan kepada
Nama : Sdr. Muhammad 19 tahun profus - GEA Widal - Keluhan utama pasien dan keluarga
haikal - Demam 2 - Diare - Susp. TF SE - Inf. NS 20 - Vital sign: TD, tentang kondsi pasien
Jenis kelamin : Laki-laki hari - febris tpm nadi, suhu, RR yaitu curiga terjadi
Usia : 19 Thn - Nyeri ulu - Inj. - Keseimbangan gangguan elektrolit
Pekerjaan : pelajar hati Metamizol cairan elektrolit
Pendidikan terakhir : SMA - Mual sodium 1 2. Menjelaskan
- Muntah amp rencana pemeriksaan
>5 kali sejak untuk diagnosis
Anamnesis 2 hari - Inj. Ranitidin dengan darah lengkap,
Keluhan Utama : nyeri ulu - Diare cair - Inj. elektrolit
hati + >5 kali Ondancentro
- n 4mg 3. Menjelaskan terapi
MOI : - Tablet dan tindakan apa saja
pasien datang dengan attapulgite yang akan diberikan
keluhan nyeri ulu hati sejak 2 no. II (prn kepada pasien
hari yang lalu, keluah disertai diare)
mual + muntah + sejak 2 hari - Inf. 4. Menjelaskan bahwa
yll sebnyak 2 kali, keluhan Paracetamol pasien akan
juga disertai diare sejak 2 hari 2x1 (prn dikonsultasikan ke
yll sebanyak >5 kali, diare demam) spesialis penyakit
cair + lebih dari >5 kali , dalam.
ampas - lendir – darah - ,
nafsu makan turun . demam + 5. Menjelaskan kepada
sejak 2 hari bapil – sesak -. pasien dan keluarga
pasien tentang
Primary Survey komplikasi dan
A : Jalan nafas bebas, prognosis dari
gurgling (-), snoring (-) penyakit yg diderita
B : Spontan, RR 20x/menit, pasien
gerakan otot nafas tambahan
(-), suara nafas tambahan (-),
SaO2 98%
C : TD 110/70 mmHg, nadi
86x/menit, CRT < 2 detik,
temp. ax 38,1 °C, akral hangat
D : GCS 456, tidak ada kesan
lateralisasi, Pupil bulat isokor
3mm/3mm,
E:

Secondary survey
Allergic : tidak ada
Medicine : tidak ada
Post illness : tidak ada
Last meal : -
Environment : -

STATUS GENERALIS:
Kepala dan Leher :
I : a -/ i- /c- /d- , simetris,
normocephali, jejas (-)
P : krepitasi –, nyeri tekan (-)

Thorax:
I : simetris, retraksi -/-, jejas –
P: krepitasi –, nyeri tekan (-)
P: sonor/sonor
A : P: ves/ves; rh -/-, wh -/-,
C: S1S2 tunggal, murmur
-, gallop –

Abdomen:
I : flat, jejas –
A : bising usus + normal
P : timpani
P : soepel, nyeri tekan +,
Hepar Lien tidak teraba
Extremitas:
Extremitas superior : edema
-/-, akral hangat
Extremitas inferior : edema
-/-, akral hangat

STATUS LOKALIS: