Nama pasien : Tn.

A Tanggal periksa : 22 Februari 2023

Usia : 42 tahun

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

LIST DIAGNOSIS
DATA BASE DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Tn. A, 42 tahun - Tn. A, 42 1.1 Hepatosirosis  HbsA  MRS  Keluhan ● Menjelaskan

th 1. Ascites g  Inf PZ 500 pasien kepada pasien
Anamnesis 1.2 Hepatitis
- Perut  LFG cc 20 tpm  TTV dan keluarga
● Keluhan Utama Distended  Albu  Spironolacto  Efek tentang
- BAB hitam - Shiffting min n 1x100 mg Samping penyakit
● Riwayat Penyakit dullness  USG obat pasien,
Sekarang (RPS) (+)
● - Undulasi ● Menjelaskan
- BAB hitam sejak 4 (+) kepada pasien
hari yll - Sklera dan keluarga
- Bab sehari 1-2x warna ikterik pemeriksaan
hitam, dan untuk hari penunjang
ini BAB hitam 1x yang akan di
- Nyeri ulu hati
lakukan
- Mual dan muntah saat
makan
- Muntah darah (-)
- Perut kembung 2 hari ● Menjelaskan
yg lalu  inj  Keadaan kepada pasien
- Tn A, 42  Endoskop
- Pasien merasa sesak 2.1 Varises ondansetron pasien dan keluarga
thn 2. Upper i
saat berbaring Esofagus 3x8mg tentang terapi
- BAB GIT  Evaluasi
- Asupan makan minum  inj yang akan
berkurang sejak sakit hitam bleeding 2.2 Gastric ulcer nyeri
omeprazole diberikan
- Tiap makan hanya 3-4 - Nyeri ulu 1x40mg
sendok hati  Sucralfat ● Menjelaskan
- Tidak ada riw. - Nausea 4x500mg kepada pasien
Mengkonsumsi - Vomiting dan keluarga
pedas’’ sebelumnya - Melena tentang efek
- Lemas sejak tadi pagi
- Keluhan lain pusing
samping terapi
 (+) yang akan
- Pasien memiliki riw. terjadi
DM sudah 2 tahun. - Tn A, 42 3. Anemia 3.1 Anemia due - Tranfusi - Keluhan
- Pasien Minum obat tahun normokrom to problem no.2 PRC 1 pasien
- Lemas normositik - SI kolf/ hari - TTV
glibenclamide
- Pusing 3.2 Anemia - TIBC - Efek
- Konjungti defisiensi besi - HDT samping
Riwayat Penyakit Dahulu
va anemis tranfusi
(RPD)
- HB 6.6 - Hasil lab
- HT (-) g/dL
- DM (+) - MCV
- Tidak pernah sakit kuning 90.1fL
- MCH
29.2 pg
● Riwayat Penyakit
Keluarga (RPK) : -

● Riwayat Penyakit Sosial

(RPSos) :
- Tn. A, 42 4. DM 4.1 DM type II - Keadaan
o Berkerja sehari- hari - Levermir pasien
Tahun 10 IU
sebagai buruh - Riw. DM -GDP - GDA
o Rutin sudah 2
mengkonsumsi kopi -GD2PP
tahun
o Kadang-kadang - GDA
mengkonsumsi 375m/dl
jamu-jamuan (hiperglikemia)

Pemeriksaan Fisik

- KU : lemas -
- Kesadaran : cm
- GCS : 456
- Vital sign
o TD : 121/70
o Nadi : 110 x/m
o RR : 21
o T : 36,3
o Spo2 : 99%
Status general
o Kepala leher : a/i/c/d
:+/+/-/-
o benjolan (-), bekas
luka (-), Pembesaran
KGB (-), PBI.
o Paru-paru: simetris,
retraksi (-), nyeri
tekan (-), sonor
kedua lapang paru,
vesicular (+/+), ronki
(-), wheezing (-).
o Jantung : S1/S2
tunggal regular,
murmur - , gallop -
o Abdomen: distended,
BU (+), Nyeri tekan
epigastrium
(+),Shifting
dullnes(+), undulasi
o Ekstremitas: CRT <
2 detik

Pemeriksaan penunjang :
HB 6.6 g/dL
Hct 25.3%
MCV 90.1fL
MCH 29.2 pg
MCHC 32.0 g/dL
WBC 6.20 [10^2/uL)
PLT 262.000
GDA 375m/dl