POMR

(PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama : Ny. Farida Tanggal Periksa : 13 Maret 2023

Jenis kelamin : Perempuan Alamat Periksa : RSIA
Usia : 54 tahun Pendidikan Terakhir : -
Pekerjaan : Guru SMK
Alamat : Jl. Mandalika 26 - Klojen, Malang

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATABASE CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSI THERAPY MONITORING EDUCATION
S
Identitas : 1. Perempuan, 1. Abdominal 1. R10.4 1. USG 1. MRS 1. Keluhan 1. Menjelaskan
54 tahun pain Other and abdomen 2. Infus NS 14 pasien kepada pasien
Ny. F, 54 tahun, Unspecified dan keluarga
Perempuan ● Nyeri tpm iv 2. Vital sign
perut Abdominal mengenai
3. Omeprazole
Keluhan utama : hingga ulu Pain penyakit dan
40 mg iv kemungkinan
Nyeri perut hati sejak 4. Tomit 10 diagnosis
RPS : Januari mg (1 penyakit
2023
ampul) iv pasien
- Nyeri perut memberat 2. Menjelaskan
hingga ulu hati dalam 1 kepada pasien
sejak Januari minggu dan keluarga
2023 dan terakhir mengenai
memberat ● Anorexia tatalaksana
dalam 1 ● Nausea & dan rencana
minggu vomiting terapi yang
terakhir 2. Perempuan, akan
- susah makan 54 tahun 5. Diet diberikan
1. Liver
2. Jaundice 2.1 Hepatitis seimbang 3. Menjelaskan
Function
Akut kepada pasien
- mual muntah ● Abdominal Test (lemak dan keluarga
sejak 1 minggu pain (SGOT/S dikurangi) pasien
terakhir ● Anorexia GPT) mengenai
- menggigil ● Nausea & 2. IgM anti usulan
terutama sore vomiting HAV pemeriksaan
hari ● Menggigil 3. IgG anti penunjang
HAV yang akan
- mata mulai ● Ikterik
4. HBsAg dilakukan
menguning ● BAK 5. Anti HBs 4. Menjelaskan
sejak tadi pagi seperti teh 6. Anti kepada pasien
- BAK seperti ● Leukositos HCV dan keluarga
teh is pasien
● Hiperbiliru mengenai
RPD :
bin prognosis dan
Sebelumnya kemungkinan
pernah berobat ke komplikasi
faskes, diduga yang dapat
terkena penyakit terjadi
lambung dan
hanya diberi
Promag
Alergi : -
DM : -
HT : -
RPK : -
TTV :
● TD = 130/80
● Nadi =
80x/mnt
● Suhu = 36 C
● RR = 20x/mnt
● SpO2 = 98%
Akral : hangat
CRT : <2 detik
Pemeriksaan
Fisik

Kepala : a/i/c/d
-/-/-/-

Abdomen : dbn

GCS : 456
Pupil : 3mm/3mm
Refleks cahaya :
+/+
Pemeriksaan
Lab:
Leukosit : 15.250
sel/mm3
Liver Function
Test :
- Bilirubin total:
9,72 mg/dl
- Bilirubin
direct: 7,16
mg/dl
- Bilirubin
indirect: 2,56
mg/dl