Olivia Enggar Pramita

201710401011004

POMR FK UMM

Nama : Ny. Sumriyeh Alamat : Banaran

Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Pedagang
Usia : 42 tahun Tanggal Datang : 2 Juli 2019
Summary of data base Clue & Cue Problem List Initial Planning
Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
ID : Ny S /42 tahun  Ny. S, 42 1. Konstipasi 1. Konstipasi BOF  Dulcolax 1x1  Keluhan pasien  Menjelaskan
KU : susah BAB
tahun/ 60kg  Rujuk untuk  TTV saat kepada pasien dan
 susah BAB pemeriksaan kontrol keluarga tentang
RPS sejak 2 BOF kondisi penyakit
 Pasien datang minggu pasien yaitu pasien
Puskesmas Pesantren I  BAB kecil2 mengalami
dengan susah BAB seperti konstipasi dan
 Pasien mengeluh susah kotoran karena sudah
BAB sejak 2 minggu kambing diberi obat tapi
yang lalu, kadang BAB  BU (↓) keluhan tidak
tiap 3 atau hari sekali Menurun 2. Hipertensi 2. Hipertensi  Captopril 12,5 hilang perlu
dengan konsistensi  Perkusi st1 mg 1x1 dirujuk ke RS
keras, warna kuning abdomen untuk pemeriksaan
kecoklatan dan kecil2 redup di dan
seperti kotoran kambing. seluruh lapang penatalaksanaan
Kadang pasien lebih lanjut
mengeluh nyeri perut,
dan perut membesar  Menjelaskan
terutama pada malam tentang etiologi
hari penyakit pasien
 Pasien telah
mengkonsumsi dulcolax  Menjelaskan
dan Pasien telah berobat tentang rencana
 di puskesmas 1 minggu penatalaksanaan
sebelumnya namun yang akan
keluhan tidak hilang. dilakukan dan
 Mual muntah disangkal, diberikan.
sesak nafas disangkal,
BAB hitam dan BAB
berdarah disangkal  Menjelaskan pada
 Nafsu makan pasien pasien untuk
menurun. melakukan gaya
hidup sehat dengan
RPD olah raga yang
- Sebelumnya belum pernah teratur
seperti ini
- HT disangkal  Menjelaskan pada
- Saat Periksa di puskesmas pasien untuk
1 minggu sebelumnya TD mengkonsumsi
144/94 makanan yang
- DM disangkal berserat seperti
- Maag (+) sayur dan buah
- Alergi Makanan & Obat buahan dan
(-) menghindari
- Penyakit ginjal (-), makanan yang
penyakit jantung (-), berminyak ,
penyakit kuning (-) berlemak dan
mengurangi garam.
RPK
- Tidak ada yang sakit
seperti ini
- HT dalam keluarga: tidak
tahu
- DM dalam keluarga:(-)
- Alergi Makanan & Obat
 (-)

RSos :
- Lingkungan rumah
bersih
- Suka makanan asam
dan pedas (-), minum
alkohol (-), kopi (-),
merokok (-), minum
jamu-jamuan (-),
konsumsi obat-obatan (-
)
- Pasien rutin
mengkonsumsi makanan
berserat
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : GCS 456
KU : cukup
BB 74 Kg
 TD: 155/101mmHg
 N: 92 x/menit; regular
 RR : 24 x/menit
 t : 37,2o C
Status generalisata :
 K/L:
I : A- /I- /C- /D-, mata
cowong (-), bibir kering (-
)
Pal : Pembesaran KGB (-
) deviasi trakea (-), JVP
dbn
 Thorax :
 Paru
- I : Normochest, Simetris,
Otot bantu pernapasan (-
), spider nervi (-)
- Pal : Nyeri tekan (-),
krepitasi (-), Retraksi
ICS (-), Fremitus taktil
normal, ekspansi dada
dbn
- Per : sonor
- A : vesikuler +|+,
wheezing -/-, ronkhi -/-
Jantung
I : Iktus tampak (-)
Pal :Iktus tidak kuat
angkat, pulsasi
epigastrium (-)
Per :Batas Jantung
normal
A : S1S2 tunggal,
Murmur (-), Gallop (-)
 Abdomen :
I : Bentuk cembung,
vena kolateral (-)
A : BU (↓) Menurun
Pal : nyeri tekan
epigastrium (-), H/L
tidak teraba, turgor
nurmal.
Per : redup di seluruh
lapang
 Ekstremitas :
 Akral hangat
+ +
+ +
Edema
- -
- -
Crt < 2 detik