ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY LJ DENGAN DIAGNOSA SYOK

HIPOVOLEMIK ,ANEMIA, DAN ULKUS DEKUBITUS DI RUANGAN DAHLIA

LANTE 02 RS BEN MBOI RUTENG TANGGAL 12 OKTOBER 2022

A. PENGKAJIAN

Nama mahasiswa yang mengkaji : Derfina Maria

Bahagia Idu

Unit :

Autoanamnese : Ya

Kamar : Lante 02

Alloanamnese : Ya

Tanggal MRS : 11 oktober 2022

Tanggal pengkajian : 12 oktober 2022

1. INDETITAS PASIEN
Nama : LJ
Usia : 12-12-1985 ( 37 Tahun)
Jenis kelamin : perempuan
Status : sudah menikah
Suku :-
Agama : khatolik
Pendidikan :
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Perang
2. Riwayat keperawatan
a. Keluhan Utama : nyeri pada pinggang, nyeri pada luka, badan terasa lemas
b. Keluhan saat ini: pasien ,mengatakan nyeri pada luka ulkus dekubitus, pasien
juga mengatakan mual.
 c. Riwayat penyakit sekarang : sejak 1 bulan yang lalu pasien mengalami
kelumpuhan pada ektremitas bawah, dan sejak 2 minggu yang lalu pasien
mengalami luka tekan (ulkus dekubitus)
d. Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit.
3. Pengkajian pola gordon

No Indikator Sebelum sakit Saat sakit

1 Pola persepsi dan Pasien mengatakan belum Pasien sangat syok
pemeliharaan kesehatan pernah sakit yang berat Kalau mengenai sakitnya
pasien sakit langsung dibawa kerena pada awal
Rumah Sakit terdekat atau ke sakit pasien
puskesmas. langsung kerumah
sakit. Dan pasien
merasa bingung
dengan sakitnya,
pasien tidak dapat
menjaga
kesehatannya
sendiri.
2 Pola nutrisi dan Pasien mengatakan makan Pasien mengatakan
metabolic normal 3 x sehari dengan selama sakit nafsu
komposisi makanan nasi, makan pasien
sayur, lauk dan buah, pasien berkurang,
selalu menghabiskan satu makanan
porsi makanan setiap kali bubur,pasien
makan. Minum air putih hanya
kurang lebih 6-7 gelas menghabiskan 2-3
perhari. takaran sendok
yang dimakan, dan
pasien tidak
menghabiskan
satu porsi makan,

3 Pola eliminasi
4 Pola aktivitas dan
latihan
5 Pola tidur dan istirahat
karena pasien
merasa mual.
Minuman pasien
normal 7-8 gelas.
Pasien juga
mengatakan kalo
makan snack roti
dan susu pasien
menghabiskannya.
Pasien mengatakan BAB Pasien mengatakan
normal 1 x sehari dengan BAB normal 1x
konsistentensi lembek dan sehari. BAK
berwarna kuning pasien normal ,
Dan pasien mengatakan BAK tetapi pasien
normal tanpa menggunakan menggunakan
alat bantu dan warna urin pempers , dan
normal kuning muda. warna urine pasien
( kuning Pekat)
Klien mengatakan melakukan Klien mengatakan
aktifitas sehari-hari secara sejak sakit aktifitas
mandiri. Klien bekerja klien di bantu oleh
sebagai Ibu Rumah Tangga. keluarga apalagi
pasien tidak bisa
berjalan.
Pasien mengatakan sebelum Selama sakit klien
sakit waktu tidurnya 7-8 jam mengatakan
dalam sehari, siang hari juga kurang tidur pada
ada waktu istirahat tidur lebih malam hari kurang
dari satu jam dengan kualitas dari 8 jam, pada
tidur nyenyak siang hari kurang
dari satu jam

6 Pola persepsi dan
konsep diri
7 Pola sensori dan
kognitif
8 Pola reproduksi seksual
9 Pola penanggulangan
stress
( klien merasa
terganggu dengan
sakit yang di derita
sekarang
Klien mengatakn sebelum Klien mengatakan
sakit klien sealu menjaga sering cemas dan
kesehatannya, melakukan kwatir dengan
aktifitas dengan baik dan kesehatannya
sering mengikuti kegiatan
lingkungannya..
Pasien masih sadar, Pasien masih
penglihatan dan pendengan sadar, penglihatan
baik dan tidak menggunakan dan pendengan
alat bantu baik dan tidak
menggunakan alat
bantu. Dan Klien
mengatakan tidak
menyangka kalau
penyakitnya bisa
menjadi parah
seperti sekarang
Pasien berjenis kelamin Pasien berjenis
perempuan dan seorang ibu kelamin
rumah tangga, perempuan dan
seorang ibu rumah
tangga
Pasien mengatakan sebelum Pasien mengatakan
sakit tidak pernah merasa sering berdoa
stress dan khawatir dengan namun sering juga
kondisi kesehatannya, dan lupa selama sakit
apabila pasien merasa sakit dan bercerita
 atau bermasalah dengan kepada keluarga
kesehatannya klien selalu terdekat. Pasien
menceritakan dengan mengatakan
suaminya dan anak-anaknya merasa bersyukur
untuk mendapatkan dan berharap
pengobatan. selama dirawat di
Rumah Sakit
kondisinya akan
lebih baik, dari
yang sebelumnya.

10 Pola tata nilai dan Pasien mengatakan kalau diri Pasien mengatakan
kepercayaan dan keluarganya menganut selama sakit segala
agama khatolik dan pasien aktifitas terhambat
mengatakan sering beribadah. sehingga pasien
jarang beribadah.
Dan pasien
mengatakan dalam
hatinya ada niat
terbesar untuk
berdoa namun
terkadang pasien
lupa.

4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum pasien : : Composmentis
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a. Respon motorik :6
b. Respon verbal :5
c. Respon membuka mata :4
Jumlah : 15
 Kesimpulan : Composmentis
b. TTV :
 Tekanan Darah : 90/60 mmHg
 MAP: MmHg
 suhu: 36 oc
 RR ; 20x//m
 Nadi : 105x/menit
 Spo2 : 89% RA
c. Pengukuran antropometri : BB; kg, TB: Cm, IMT:
d. Pengukuran balance cairan:
 Batasan cairan : cc/24 jam
 IWL : x 10 /24 jam =
 Total balance: cc
e. Kepala :
a) Inpeksi :keadaan rambut: warna rambut hitam, tebal, rambut tampak tidak
bersih terdapat ketombe
b) Palpasi: kepala tidak ada masa, pada saat dilakukan penekanan ibu jari
pada dahi pasein tidak merasa nyeri , Kulit kepala Tampak berminyak
c) Perkusi
d) Auskultasi
f. Leher dan tenggorokan
a) Inpeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada disternsi vena
jugularis, kemampuan menelan pasien baik.
b) Palpasi: tidak ada benjolan
g. Paru-paru dan jantung
a) Paru-paru
Inpeksi : pola dan irama nafas: teratur
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi yang dihasilkan sonor
Auskultasi : suara nafas berupa vesikuler,
Paru-paru kanan (sonor) paru-paru kiri (sonor)
 Sonor sonor

b) Jantung
Inpeksi : tidak ada bekas lesi
Palpasi :
Perkusi : suara jantung redup
Auskultasi : bunyi jantung I dengan nadi brakialis sama
h. Abdomen
 Inspeksi : tampak simetris, tidak tampak lesi, tidak ada kemerahan dan
tidak ada asites.
 Auskultasi: terdengar bising usus dengan peristaltik 10x/mnt.
 Palpasi : tidak teraba massa dan tidak adanya pembesaran hati.
 Perkusi: suara timpani.
i. Genitalia : Terpasang alat bantu pasien menggunakan pempers
j. Kulit : tidak terdapat edema dan tampak pucat
k. Ektremitas : dengan bantuan keluarga, ektremitas bawah : edema
Tangan kanan kiri
5 5
Kaki

0 0

- Reflex fisiologis : Positif

- Reflex patologis : Positif
- Babinski kiri dan kanan : Positif
- Clubbing jari-jari : Tidak ada
- Varises tungkai : Tidak ada
5. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

GDA 85 mg% Mg 120mg%
UREA S 128,4 mg% Mg 10-50 mmol/l
Creatinin 1,8 mg% Mg O,57-1,11 mg/dl
Uric acid 13,9 mg% Mg 3,4-7,0 mg%
Albumin 2,4mg Mg 3,40-4,80 g/dl
SGOT 52, 2 u/l u/l s/d 31u/l
SGPT 10,8 u/L u/l s/d31u/l
Bill total 0,32 mg% Mg 1,0 mg%
Bill direct 0,20 mg% Mg 0,28 mg%
Hb 10 g/dl 12-16 g/dl
B20 Non reaktif
WBC 19,2
PLT 57,4

6. Terapi
a. Terapi injeksi
b. Terapi oral

Obat Golongan Indikasi Efek samping

Furosemide Diuretik 2x 40 IV pusing, sakit kepala, mual dan muntah,
diare, penglihatan kabur.

Cholorpheniramine Antihistamin 3x1 Sakit kepala, pusing, mual selera

maleat makan berkurang, mulut, hidung
tenggorokan kering.
Ceftriaaxone Antibiotik Injeksi 2x1 Bengkak, kemerahan dan nyeri ,pusing
mual dan muntah, diare keringat
berlebihan dan sakit perut.
Omeprazole Proton pump 2x1 Sakit kepala, perut kembung , mula
inhibitor
 ( PP1) atau muntah, diare dan sembelit
Penghambat
produksi
asam
lambung
Paracetamol 3x1
Aminefron 3x1
Asam folat 3x1
Allopurinol 3x1

7. Analisa data

N0 Data Focus (data subyektif Masalah Etiologi

dan data obyektif
1. Data subjektif : klien Penurunan curah Perubahan preload
mengatakan badan lemas, jantung
pasien tidak bisa mandi
sendiri dan pasien
mengatakan suami jarang
membantunya untuk
membersihkan diri.
Data objektif:
 Pasien tampak
lemas

 Ttv
 Tekanan Darah :
110/70 mmHg
 MAP: 83,3 MmHg
 suhu: 36 oc
 RR ; 38x/m
 Nadi : 110x/menit
 Spo2 : 93% RA