PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITA
Alamat : Jln Ruteng-Borong, Desa Sita, Kec. Rana Mese, Kab. Manggarai Timur-NTT,
Kode Pos: 86572, E-mail: pkn.sita18@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SITA
NOMOR: 104/SK.Kep/PUSK.SITA/I/2022

TENTANG
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI
PELAYANAN DAN PENILAIANNYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SITA,
,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pengukuran mutu dan keselamatan pasien

dilakukan penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku
pemberi pelayanan.
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Sita;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 298);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Dokter Gigi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan no 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
 -2-

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SITA TENTANG

PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR
PERILAKU PEMBERI PELAYANAN DAN PENILAIANNYA.
KESATU : Penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
pelayanan dan penilaiannya di UPTD Puskesmas Sita mengacu pada
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KEDUA : Penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
pelayanan dan penilaiannya seperti yang tertera dalam lampiran
Surat Keputusan Ini.
KETIGA : Penyusunan dokumen indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
pelayanan di UPTD Puskesmas Sita mengacu pada pedoman
sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU keputusan ini.
Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
KEEMPAT : keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas.

Ditetapkan di: Sita

Pada tanggal: 03 Januari 2022 KEPALA UPTD PUSKES

AVENTINUS.G.JAMIN
 -3-

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SITA

NOMOR : 104/SK.Kep/PUSK.SITA/I/2022
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI
PELAYANAN KLINIS

.A. INDIKATOR PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS

N PERILAKU KLINIS PETUGAS STANDAR KETERANGAN

O PENILAIAN
BAIK/ CUKUP/
KURANG
1 SIKAP :
A. Ramah menerapkan 5 S (senyum,
salam, sapa, sopan dan santun)
B. Empati terhadap klien
C. Sigap dalam memberikan pelayanan
klinis yang dibutuhkan klien
D. Menjaga etika

2 PERILAKU :
A. Disiplin (datang tepat waktu)
B. Tanggung jawab terhadap tugas
C. Taat terhadap peraturan baik aturan
pemerintah maupun aturan di UPTD
Puskesmas Sita

3. BUDAYA :
A. Memakai APD dalam setiap
melakukan pelayanan klinis
B. Cuci tangan dalam 5 Keadaan ( Five
Moment) saat memberikan pelayanan
klinis
C. Menjalankan prosedur pelayanan klinis
sesuai SPO

Ditetapkan di : Sita
Pada tanggal : 03 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS SITA

AVENTINUS G. JAMIN