ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY TD DENGAN DIAGNOSA CARDIAC

SIROSIS DI RUANGAN MELATI LANTE 03 RS BEN MBOI RUTENG TANGGAL

04 OKTOBER 2022

NAMA: DERFINA MARIA BAHAGIA IDU

NIM: 22203028

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS RUTENG
2022/2023

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY TD DENGAN DIAGNOSA KARDIASIROSIS

DIRUANGAN MELATI

CI Lahan

Ns.

NIP

CI Institusi

Ns. Heribertus Handi, S. Kep., M. Kes

830018802
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY TD DENGAN DIAGNOSA CARDIC SIROSIS
DI RUANGAN MELATI LANTE 03 RS BEN MBOI RUTENG TANGGAL 04
OKTOBER 2022

A. PENGKAJIAN

Nama mahasiswa yang mengkaji : Derfina Maria

Bahagia Idu

Unit : Penyakit Dalam (Interna)

Autoanamnese : Ya

Kamar : Lante 03

Alloanamnese : Ya

Tanggal MRS :30 september 2022

Tanggal pengkajian : 04 oktober 2022

1. INDETITAS PASIEN
Nama :Theresia Dabus
Usia : 01 juni 1980 ( 42 Tahun)
Jenis kelamin : perempuan
Status : sudah menikah
Suku : Pongkor
Agama : khatolik
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Iteng
2. Riwayat keperawatan
a. Keluhan Utama : sesak nafas, batuk berdarah, pasien mengatakan berat badan
menurun, keringat pada malam hari dan penurunan nafsu makan.
b. Keluhan saat ini: sesak nafas, batuk berdahak, pusing kurang tidur
c. Riwayat penyakit sekarang : sesak, batuk sejak 2 bulan terakhir
d. Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi 10 tahun yang lalu , sesak nafas dari 10
tahun yang lalu.
3. Pengkajian pola gordon
No Indikator Sebelum sakit Saat sakit
1 Pola persepsi dan Pasien mengatakan sebelum Pasien berharap
pemeliharaan kesehatan sakit sering merasa sesak segera pulih dan
napas dan batuk. Kalau pasien siap
pasien sakit langsung dibawa dilakukan
Rumah Sakit terdekat. pengobatan
asalkan dapat
membantunya
cepat pulih.
2 Pola nutrisi dan Pasien mengatakan makan Pasien mengatakan
metabolic normal 3 x sehari dengan selama sakit nafsu
komposisi makanan nasi, makan pasien
sayur, lauk dan buah, pasien berkurang,
selalu menghabiskan satu makanan
porsi makanan setiap kali bubur,pasien
makan. Minum air putih hanya
kurang lebih 6-7 gelas menghabiskan 2-3
perhari. takaran sendok
yang dimakan, dan
pasien tidak
menghabiskan
satu porsi makan.
Minuman pasien
selam sakit
dibatasi hanya,
karena pasien
dibantu dengan
cairan RL 500 cc/8
jam.
3 Pola eliminasi Pasien mengatakan BAB Pasien mengatakan
normal 1 x sehari dengan BAB normal 1x
konsistentensi lembek dan sehari tetapi
berwarna kuning sedikit berdarah

4 Pola aktivitas dan
latihan
5 Pola tidur dan istirahat
6 Pola persepsi dan
konsep diri
7 Pola sensori dan
kognitif
Dan pasien mengatakan BAK BAK pasien
normal tanpa menggunakan normal , tetapi
alat bantu dan warna urin pasien
normal kuning muda. menggunakan
kateter, dan warna
urine pasien
( kuning Pekat)
Klien mengatakan melakukan Klien mengatakan
aktifitas sehari-hari secara sejak sakit aktifitas
mandiri. Klien bekerja klien di bantu oleh
sebagai petani. keluarga
Pasien mengatakan sebelum Selama sakit klien
sakit waktu tidurnya 7-8 jam mengatakan
dalam sehari, siang hari juga kurang tidur pada
ada waktu istirahat tidur lebih malam hari kurang
dari satu jam dengan kualitas dari 8 jam, pada
tidur nyenyak siang hari kurang
dari satu jam
( klien merasa
terganggu dengan
keributan) dan
pasien sering batuk
sehingga tidur
terganggu
Klien mengatakn sebelum Klien mengatakan
sakit klien sealu menjaga sering cemas dan
kesehatannya, melakukan kwatir dengan
aktifitas dengan baik dan kesehatannya
sering mengikuti kegiatan
posbindu.
Pasien masih sadar, Pasien masih
penglihatan dan pendengan sadar, penglihatan
baik dan tidak menggunakan dan pendengan
 alat bantu baik dan tidak
menggunakan alat
bantu. Dan Klien
mengatakan tidak
menyangka kalau
penyakitnya bisa
menjadi parah
seperti sekarang
8 Pola reproduksi seksual Pasien berjenis kelamin Pasien berjenis
perempuan dan seorang ibu kelamin
rumah tangga, perempuan dan
seorang ibu rumah
tangga
9 Pola penanggulangan Pasien mengatakan sebelum Pasien mengatakan
stress sakit tidak pernah merasa sering berdoa dan
stress dan khawatir dengan bercerita kepada
kondisi kesehatannya, dan keluarga terdekat.
apabila pasien merasa sakit Pasien mengatakan
atau bermasalah dengan merasa bersyukur
kesehatannya klien selalu dan berharap
menceritakan dengan selama dirawat di
suaminya dan anak-anaknya Rumah Sakit
untuk mendapatkan kondisinya akan
pengobatan. lebih baik, dari
Pasien mengatakan untuk yang sebelumnya.
menghilangkan stres pasien
sering mengitu kegiatan
lingkungan.
10 Pola tata nilai dan Pasien mengatakan kalau diri Pasien mengatakan
kepercayaan dan keluarganya menganut selama sakit segala
agama khatolik dan pasien aktifitas terhambat
mengatakan sering beribadah. sehingga pasien
jarang beribadah.
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum pasien : : Composmentis
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a. Respon motorik :6
b. Respon verbal :5
c. Respon membuka mata :4
Jumlah : 15
Kesimpulan : Composmentis
b. TTV :
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 MAP: 83,3 MmHg
 suhu: 36 oc
 RR ; 38x/m
 Nadi : 110x/menit
 Spo2 : 93% RA
c. Pengukuran antropometri : BB; 46 kg, TB: 70,8 Cm, IMT: 9,18
d. Pengukuran balance cairan:
 Batasan cairan : cc/24 jam
 IWL : 46 x 10 /24 jam = 19,1 cc
 Total balance:
e. Kepala :
a) Inpeksi :keadaan rambut: warna rambut hitam, tebal, Kulit kepala
Tampak bersih
b) Palpasi: kepala tidak ada pembekakan, nyeri pada saat dilakukan
penekanan ibu jari pada dahi, Kulit kepala Tampak bersih dan tidak
terdapat lesi atatupun benjolan.
c) Perkusi
d) Auskultasi
f. Leher dan tenggorokan
a) Inpeksi : melihat kelenjar tiroid ada pembesaran tiroid, ada
pengembangan vena jugularis pada bagian kanan leher.
b) Palpasi: kemampuan pasien menelan dengan baik,
g. Paru-paru dan jantung
 a) Paru-paru
Inpeksi: pola nafas teratur, suara batuk produktif
Palpasi :ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi yang dihasilkan Pekak dan redup
Auskultasi : suara nafas berupa vesikuler, pada bagian kanan paru
terdengar bunyi ronkhi.
b) Jantung
Inpeksi: adanya nyeri atau edema
Palpasi : terdapat kardiomegali
Perkusi : suara jantung redup
Auskultasi :
h. Abdomen
Inspeksi : tidak ada bekas luka. Perut sedikit membengkak
Auskultasi :
Palpasi : nyeri tekan,
Perkusi : Timpani
i. Genitalia : dengan alat bantu terpasang kateter urin, kebersihan genetetalia
pasien bersih.
j. Kulit : ikterus dan pucat, teraba hangat
k. Ektremitas : dengan bantuan keluarga, ektremitas bawah : edema
5. Pemeriksaan diagnostik
 Pemeriksaan EKG ( elektrokardiogram)
 Pemeriksaan Thoraks

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Elektrolit (Natrium) 134mmol/l 136-145
Elektrolit (CL) 100mmol/l
Elektrolit (Kalium ) 3,5mmol/l 3,50-5,10
HbsAg Negatif
HCV Negatif
Glucose N 88 mg%
GDA 41 mg%
GDP Normal (94mg5) < 100 mg/dl
GS 2 jam Normal <140 mg/dl
UREA S 36,3 mg%
Creatinin 0,4 mg% O,57-1,11 mg/dl
Uric acid 3,5mg%
Albumin 2,4 3,40-4,80 g/dl
SGOT 136,9u/l
SGPT 39.6 u/L
Bill total 7.53 mg%
Bill direct 4.68mg%
Hb 10,2
WBC 19,2
PLT 57,4

6. Terapi
a. Terapi oksigen
b. Terapi injeksi
c. Terapi oral
d. Terapi infus ; RL; 05 1;1

Obat Golongan Indikasi Efek samping

Furosemide Diuretik 2x 40 IV pusing, sakit kepala, mual dan muntah,
diare, penglihatan kabur.

Cholorpheniramine Antihistamin 3x1 Sakit kepala, pusing, mual selera makan

maleat berkurang, mulut, hidung tenggorokan
kering.
Ceftriaaxone Antibiotik Injeksi Bengkak, kemerahan dan nyeri ,pusing
mual dan muntah, diare keringat
berlebihan dan sakit perut.
Omeprazole Proton pump 2x1 Sakit kepala, perut kembung , mula atau
inhibitor muntah, diare dan sembelit
( PP1)
 Penghambat
produksi
asam
lambung
Infus RL (500ml) 20 tpm/8
jam
02 nasal kanul 4 lpm

7. A nalisa data

N0 Data Focus (data subyektif Masalah Etiologi

dan data obyektif
1. Data subjektif : klien Penurunan curah Perubahan preload
menyetakan sesak nafas, jantung
dan batuk.
Data objektif:
 Pasien tampak
cemas
 Gambaran EKG
aritmia atau
gangguan konduksi
 Edema pada
ektremitas bawah
 Distensi vena
jugularis
 Warna kulit pucat
atau sianosis
 Murmur jantung

2. Data subjektif : klien Bersihan jalan Spasme jalan nafas

menyetakan sesak nafas, nafas tidak efektif
dan batuk. Sulit bicara
 mudah lelah
Data objektif :
 Batuk tidak efektif
 Sputum berlebih
 Ronkhi
 Gelisah/ cemas
 Frekuensi nafas
berubah
 Pola nafas berubah

8. Diagnosa keperawatan
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan irama jantung
b. Bersihan jalan nafas tidak efektik berhubungan dengan spasme jalan nafas
9. Intervensi keperawatan

N0 Diagnosa Tujuan (SMART) Intervensi (OTEC) Rasional

keperawatan
1. Penurunan Setelah dilakukan Perawatan jantung
curah jantung asuhan Observasi :
berhubungan keperawatan 1x - Observasi tanda dan
dengan 24 jam gejala primer
Perubahan diharapkan penurunan curah
preload penurunan curah jantung
jantung dapat ( dispnea,kelelahan,
teratasi dengan edema,peningkatan
kriteria hasil : CPV.
Edema cukup - Identifikasi tanda dan
menurun, sesak gejala sekunder
dan batuk penurunan curah
berkurang. jantung
( hepatomegali,
distensi vena
jugularis ronkhi
 basah, batuk dan kulit
pucat.
- Monitor tekanan
darah
- Monitor berat badan,
monitor saturasi
oksigen
- Monitor EKG
- Periksa tekanan darah
frekuensi nadi
sebelum dan sesudah
aktititas
Terapeutik
- Posisikan pasien semi
fowler dengan kaki
kebawah posisi
nyaman.
- Berikan diet jantung
batasi asupan natrium
dan kafein, kolesterol
- Berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stress
jika perlu
- Beri dukungan
emosional dan
spiritual
- Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen >
94%
Edukasi
- Ajurkan beraktifitas
 fisik sesuai toleransi
- Ajurkan beraktifitas
fisik secara bertahap
- Anjurkan pasien
berhenti merokok jika
pasien laki-laki atau
riwayat meroko.
- Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
intake dan output
cairan harian
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antiaritmia
- Rujuk ke program
rehabilitas jantung
2. Bersihan jalan Setelah dilakuan Manajemen jalan napas
1) Observasi
nafas tidak asuhan
efektik keperawatan  Monitor pola
napas
berhubungan selama 3x24jam (frekuensi,
dengan diharapkan kedalaman,
usaha napas)
spasme jalan bersihan jalan
nafas napas meningkat  Monitor bunyi
napas tambahan
dengan kriteria (mis. Gurgling,
hasil: mengi,
wheezing,
1) Batuk
ronkhi kering)
efektif
 Monitor
meningkat sputum
(jumlah, warna,
2) Produksi aroma)
sputum
2) Terapeutik
menurun
 Pertahankan
3) Dispnea kepatenan jalan

membaik
 4) Frekuensi napas
napas  Posisikan semi
membaik fowler atau fowler

 Berikan minum
Pola napas
hangat
membaik
 Lakukan fisioterapi
dada

 Lakukan
penghispan lendir
kurang dari 15 detik

 Berikan oksigen

3) Edukasi

 Ajarkan teknik
batuk efektif

4) Kolaborasi

10. Implementasi dan evaluasi keperawatan

N0 dan diagnosa Hari/tgl Tindakan keperawatan Respon pasien/hasil Tanda tangan

1.penurunan curah 05/10/22 Melakukan TTV S; pasien mengatakan
jantung berhungan 08:5 Td ; 110/60mmhg merasa sesak sedikit
dengan perubahan RR: 24x/m berkurang dan merasa
preload HR; 95x/m nyaman dan setelah
SPO2: 94% dilakukan posisi semi
Suhu ; 37,8 fowler.
11;00
O : - pasien tampak batuk
Memposisikan pasien semi - Pasien semngat
fowler dan memberikan posisi ketika diberikan
nyaman pada pasien dukungan oleh
11;20
petugas dan
Mengajarkan pasien dan keluarga
keluarga untuk mencatat intake - Pasien tampak
12; 00
dan output cairan selam 24 jam sesak
Memberikan dukungan - Bicara pasien
 emosional dan spiritual dengan tampak pelan
meminta pasien untuk jangan
lupa berdoa dan menceritakn
13;40 kepada keluarga yang menjaga
mengenai keluhan
Memperhatikan oksigen
pasien.

06/10/22
21; 10
S; pasien tampak sesak,
- Melakukan
pasien mengatakan badan
pemeriksaan TTV
panas sejak pagi , dan
- Mengkaji keluhan
07:00 masih sesak.
pasien
O ; pasien masih terpasang
- Melayani pemberian
oksigen 3 liter
obat
- Membantu pasien
posisi semi fowler
- Mencatat cairan output
dan input pasien
( minum ; 1.200
Urine ( 1.400)

2.Ketidakefektifan 05/10/22 Melakukan TTV S: Pasien mengatakan

pola nafas 08:05 Melakukan TTV masih merasa sesak napas
berhungan dengan Td ; 110/60mmhg dan batuk
depresi pusat RR: 24x/m O:
pernafasan HR; 95x/m  Pasien tampak
SPO2: 94% batuk
Suhu ; 37,8
 Dispnea
10: 30
1) Monitoring pola napas  Pola napas berubah
(frekuensi, kedalaman,
 usaha napas  Pasien
memaksakan untuk
2) Monitoring bunyi napas
batuk
tambahan ronkhi
kering)  Pasien berusaha
mengeluarkan
3) Monitoring sputum
sputum
(sedikit berdarah)

12 :03  Oksigen 3 liter

4) Memonitoring cairan
output urin (200cc)

 memposisikan semi
fowler
 memberikan oksigen
3liter
 Ajarkan teknik batuk
efektif

06/10/22
21;20
; pasien tampak sesak,
- Melakukan
pasien mengatakan badan
pemeriksaan TTV
panas sejak pagi , dan
Td : 90/60 MmHg
masih sesak. Pasien
Suhu : 36,9
mengatakan sputum sudah
Nadi
tidak berdarah hanya
- Mengkaji keluhan
warnanya kuning
07;00 pasien
O ; pasien masih terpasang
- Melayani pemberian
oksigen 3 liter, masih
obat
bernafas dengan bantuan
- Menyakan warna
otot perut.
sputum sejak pagi.
- Membantu pasien
posisi semi fowler
- Mencatat cairan output
dan input pasien
 ( minum ; 1.200
Urine ( 1.400)

11. Evaluasi

N0 Waktu dan Respon Perkembangan Tanda tangan

S, O, A, P
Diagnosa tanggal
(jam)
1. penurunan curah 08/10/22 S: Pasien mengatakan
jantung berhungan masih merasa sesak napas
dengan perubahan dan batuk
preload O:
 Pasien tampak batuk

 Dispnea

 Frekuensi napas
berubah

 Pola napas berubah

 secret

 Oksigen 3 liter

TTV: TD: , Nadi: x/menit,

Suhu, 37,1, RR: 21X/menit
SPO2: 96%
A: Bersihan jalan nafas
tidak efektif sedang
P: Lanjutkan intervensi
 Manajemen jalan
napas
2. Ketidakefektifan 08/10/22
pola nafas
berhungan dengan
depresi pusat
pernafasan